INFECCIONES EN CIRUGIA
Dr. Edil Toledo

DEFINICION
Cuadros anatomo clínicos resultantes de la invasión del organismo por bacterias hongos y virus que determinan un proceso local o general .
Con tratamiento medico quirúrgico.
FISIOPATOLOGIA
INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO
DEF. Sitio quirurgico lugar anatomico que involucra desde incision( piel) hasta organos y tejidos
Se divide en tres compartimientos:
Insicionales
          Superficial : Piel y Celular subcutaneo
          Profundo: Aponeurosis y musculos.
2. Órganos y cavidades
CLASIFICACION SEGÚN GRADO DE CONTAMINACION
Clase I: Limpia, cirugía electiva si no entra a ningun trayecto (Sist. Respiratorio y gástrico). Incidencia del 1- 4% de Infección.
Clase II: Limpia contaminada
Se entra en contacto con mucosa del tracto.
Incidencia del 4- 10%.
Clase III: Contaminada, contacto con
mucosa con amplia contaminacion, inflamacion presente. Incidencia Alta 10-35%.
Clase IV: Sucia. Herida con mas de 4 hrs. de evolución, con tejido desvitalizado, presencia de cuerpo extraño. Las heridas contaminadas con mas de 10.5 microorganismo desarrollan infección.


ETIOLOGIA
Microorganismo productores de infección
quirurgica.
     Las bacterias se dividen en 2 grupos:

Aerobios y facultativos
Anaerobias:  -Cocos
                          -Bacilos Gram (-) y (+)
COCOS GRAM +
Estafilococos
           Coagulasa (+): S. Aureus mas común.
           Coagulasa (-) : S. epidermis
Estreptococos:
        Betahemolitico
        Neumonie,
        Alfa hemolítico
        Enterococos.
BACTERIAS AEROBIAS FACULTATIVAS

Bacilos Gram (-): Incluida en las familias de las enterobacterias (echerichia,proteus y klepsiela)

2. Bacilos Gram (-): Aerobios Pseudomonas.

3. Clostridium ( perfinges, oedematiens, septicum, novyi,histolitycum.
HONGOS
-Candida: Son asociados a infecciones. pos
pancreatitis graves.
.Tratamiento: Anfotericina B, Ketoconazol (10-14 días)

MECANISMO DEFENSA DEL HUESPED
Barrera Defensiva: Piel, mucosa y plano epiteliales.
Flora Bacteriana: Microflora intestinal, barrera física y química.
Mecanismo Humoral: estimulación del sistema inmune ( Linf.B, Macrófago,etc.) Actuan procesando y  presentando antigenos a los linfocitos T.
    Consiste en Anticuerpos (IgM IgG IgD IgA) y
    complementos.
Mecanismo Celular: Macrófagos iniciadores de respuesta inmune a través de linf T.
    Polimorfonucleares.
Citoquina . Respuesta inflamatoria sistemica.
DIAGNOSTICO DE LAS INFECCIONES
TOMA DE MUESTRA BACTERIOLOGICA
Supuración de la herida: Antisepsia de la piel con yodo povidona punción y aspiración por piel sana.
Supuración de cavidad: Pleura, peritoneo , etc. Por punción o muestra quirúrgica.

HEMOCULTIVO: Suspender antibiotico de 24 a 48 hrs, mucho mejor en el momento de la bacteremia, por lo menos 3 muestra de 10 ml cada una.
UROCULTIVO:
Sin sonda vesical :Chorro medio
Con sonda vesical :Orina emitida por sonda recien colocada.
MATERIAL RESPIRATORIO
Esputo extrahospitalario
Fibrobroncoscopio intrahospitalario

CATETER ENDOVENOSO
Envio de la punta.
FIEBRE POST OPERATORIA
Primero 48hrs. Sugiere un origen pulmonar.
Tercer día. Infección de las vías urinarias muy especial si el paciente tiene sonda.
Después del 5to día. Descartar la infección de la herida quirúrgica. Preguntar si ha recibido transfucionesverificar ingreso – egresos de liquidos (deshidratación)
Solicitar examenes complementarios: Laboratorio y imagenes
PREVENCION DE LA INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO
Contaminación bacteriana
-Ingieneria y arquictetura del quirófano
-Técnica quirúrgica adecuada
-Contaminación endógena la mas importante. Apertura del tracto intestinal.


 Preparación preoperatorio:
          -Agua
          -Jabón
Equipo quirúrgico
Técnica quirúrgica
Factores sistémicos: Enf. como diabetes.
Inmunoterapia: Vacunación completa los que recibieron 3 Dosis de toxoides 1-2-6-12 meses y un refuerzo antes de los 10 años. No necesitan vacunación.
   Después de 10 años del refuerzo vacunar de 15
   30 días antes de la cirugía.
PROFILAXIS ANTIBIOTICO EN CRUGIA
CATEGORIAS QUE REFLEJAN SOLIDES DE LAS
RECOMENDACIONES
Buena evidencia a favor de su uso
Moderada evidencia a favor de su uso
Escasa evidencia a favor de su uso
Moderada evidencia para recomendar en contra
Buena evidencia para recomendar en contra
CATEGORIAS QUE REFLEJAN LA CAVIDAD DE LA EVIDENCIA
  I. Comprobado al menos de un trabajo
  II. Comprobado trabajo clínico
  III. Comprobado por el trabajo de experiencia.



FUNDAMENTOS PARA EL USO
La infecciones de la herida quirúrgica es la causa
mas común en la infecciones nosocomiales.
  
El uso del PAC disminuye el % de
infecciones porque previene la proliferacion
bacteriana durante la incision en 50%.

Es un complemento de la preparación
adecuada del paciente.
PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN INDACIONES PRECISAS
Cirugía de cabeza y cuello (cefazolina 2gr. d/u)
Cirugía vascular (Cefazolina 1gr c/ 8hrs.)
Cirugía toráxica ( Cefazolina 1gr. c/8 hrs.)
Cirugía que involucra el tracto gastrointestinal
       ( Cefazolina 1gr dosis única)
Histerectomía (Cefazolina 1gr. Preinducción d/u)
Cesárea de alto riesgo ( Cefazolina 2gr )
Cirugía que necesite implantación de material protésico.

PROFILAXIS EN  CIRUGIA ES OBTATIVA
Cirugía de mano y hernioplastia.
Procedimientos en vías biliares y gástrica bajo riesgo.
Procedentes limpio cuando existe contaminación.
Cirugía Laparoscopicas
¿CUALES SON LOS CRITERIOS PARA SELECCIONAR EL PAC?
Buen espectro de microorganismo
Antibióticos de vida media prolongada
Toxicidad y alergia escasa
Bajo costo
     -El antibiótico mas frecuentemente  utilizado es la cefalosporina de primera generación.
¿EN QUE MOMENTO SE DEBE UTILIZAR EL PAC?
De 30 a 60 minutos antes de la incisión
Excepto en operación de cesarea donde el PAC se administra despues de clampear el cordon .
¿CUANTO DEBE DURAR LA PROFILAXIS ANTIBIOTICA?
El PAC no debe prolongarse mas allá de las 24 hrs.
ANTIBIOTICOS EN CIRUGIA
PENICILINAS
1.ANTIESTAFILICOCICAS: Tiene  buena acción
y acción reducida para estreptococos,
gram(-) y anaerobios.
2.CEFALOPORINAS. (Es la mas usada)
Primera generación: Actúa estafilococos y estreptococos
     acción con las entero bacterias. ej. E. coli, proteus y klebsiela. (cefazolina 1gr vida media mas largar C/ 8hrs.)
Segunda generación: Gram (-) Se utiliza en funcion adquirida con la comunidad ( cefoxitina, cefotetan)


Tercera generación. Gram(-) antiseudomonas y reducida para estafilococos. (ceftazidima, cefotazima)
CARBAPENEMES
Imepenem:  Es el de mayor espectro comprobado con cualquier otro antibiótico.
Actua con bacterias anaerobias, gram (-), seudomonas.
QUINOLONAS
Ac Nalidixico, ciprofloxacina: Actúa sobre Gram(-) ,seudomonas y estafilococos.
AMINOGLUCOCIDOS
Actividad sobre gram(-) y aerobios . Tiene efectos toxicos.

ANTIANAEROBIOS
Cloranfenicol, Clindamicina y Metronidazol

MACROLIDOS
Eritromicina: Cuando hay alergia a las penicilinas.

GLICOPEPTIDOS.
Vancomicina: actua sobre cocos gram (+) stafilococos meticilino resistentes y clostridium. Es la única opción.

FORMAS PARTICULARES DE INFECCION QUIRURGICA
CELULITIS SIMPLES
Def. Inflamación inespecífica no supurada del tejido celular subcutáneo.
Etiología: Trastorno circulatorio de origen venoso e infecciones.(anaerobios- aerobios).
Clínica: Aguda: Infecciosa
                 Crónica: Venosa
No hay fluctuaciones y los limites periféricos se
pierden con el tejido vecino.
Tratamiento: Reposo en pocision declive, bolsa de hielo y antibióticos.

FLEMON
Def. Aparece en el curso evolutivo de una celulitis infecciosa, pus en el área de la celulitis, rodea los vasos y la aponeurosis y tabiques intermusculares.
Etiología: Aparecen cerca de los orificios naturales (boca , vagina , ano).Son infecciones poli microbianas.
Clínica: Manifestaciones locales mas llamativas. Compromiso de estructuras profundas son frecuentes.

ERICIPELA
Def. Infección que se asienta en el tejido celular de la dermis.por el streptococo beta hemolitico.
Etiología: Condiciones generales: (diabéticos) Regionales. (circulatorias)
Locales (ulceras).
Clínica: Al cabo de 48 hrs. aparece una placa erisipelatosa la parte central se vuelve mas pálida que la periférica, piel tensa y brillante. Dolorosa al tacto.
Tratamiento: Reposo, Mienbro en pocision declive, enfriamiento de la zona (bolsa de hielo) , Antibiotico de eleccion Penicilina.

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