Introducción:
Beneficios por los últimos avances en cardiología y cirugía  cardiovascular
El embarazo representa una condición única con respecto a los cambios hemodinámicas.
Repercusión en la función del sistema cardiocirculatorio.

El embarazo constituye un sobre carga funcional para el corazón

Aumento del volumen minuto
Aumento del volumen por contracción
Aumento en la frecuencia cardíaca
El volumen  sanguíneo  se eleva  hasta 40%

Epidemiologia
Incidencia 2-4 % (diagnosticadas durante el embarazo)
Mortalidad:
primera causa de mortalidad materna indirecta
Riesgo de muerte: edema pulmonar, hipertensión pulmonar, endocarditis bacteriana, tromboembolismo y cardiopatía fulminante periparto.

Cambios hemodinámicas del embarazo, parto y puerperio
La presencia del feto en crecimiento demanda cambios hemodinámicas y metabólicos
Incremento del gasto cardiaco y volumen intravascular (a partir de la semana 6)
Disminución de la resistencia vascular sistémica
Son fenómenos compensatorios por la caída del tono vascular


La mayor hipervolemia se alcanza en la trigésima semana, aumentando el vol por contracción y aumento del gasto cardíaco.
Por dilución puede resultar  “anemia fisiológica del embarazo". el vol plasmático se incrementa en 45% y la masa globular en un 25%
La PA comienza a decaer en el IT, alcanza su nivel mas bajo en la mitad del embarazo, se recupera hacia el final.

Enfermedades Cardiovasculares específicas: Valvulopatía Reumática
Enfermedad más frecuenta asociada al emb.
Estenosis mitral pura o lesión mitral doble:
Aumento de la presión en cuña que puede llevar a edema pulmonar agudo.
Obstrucción del flujo hacia el VI
La insuficiencia mitral y la insuficiencia aórtica se tolera mejor que la estenosis.

Enfermedades Cardiovasculares específicas: Valvulopatía Reumática
Tratamiento médico:
Igual que la no embarazada.
La infección y la taquicardia pueden precipitar un edema agudo de pulmón
Complicaciones: IC, fibrilación auricular, taquicardia supraventricular, embolias sistémicas y endocarditis bacteriana.
Enfermedades Cardiovasculares específicas: Valvulopatía Reumática
Tratamiento médico:
Los bloqueadores del nodo auriculoventricular (digital, betabloqueadores,verapamil) disminuyen la taquicardia y mejoran el llenado diastólico.
Continuar con la prolifaxis para fiebre reumática con penicilina benzatínica 1200000
Prevención de la endocarditis bacteriana
Enfermedades Cardiovasculares específicas: Valvulopatía Reumática
Cirugía para enfermedad valvular reumática
Indicado  solo si mejora la sobrevida de la madre  o el niño
Se indica cuando fracasa el tto medico
Realizar antes de la 16 semanas
El procedimiento mas indicado es la comisurotomia mitral.
Cirugía para enfermedad valvular reumática
Anticoagulación:
La warfarina sódica tiene efectos sobre el feto (atrofia óptica, ceguera, retardo mental, microcefalia, y muerte) en el IT se remplaza por heparina.
Indicación de cesárea
Interrupción del embarazo: principios éticos, científicos y participar la decisión de la pareja.
Enfermedades Cardiovasculares específicas: Cardiopatías congénitas
El avance de la cirugía  cardiovascular.
CIA, CIV y Ductus arterioso
Toleran bien el embarazo
La muerte materna raramente se asocia con la mayoría de cardiopatías congénitas.

Enfermedades Cardiovasculares específicas: Cardiopatías congénitas
Enfermedades Cardiovasculares específicas: Hipertensión Pulmonar
Factor de riesgo importante: Aumenta la mortalidad materna (27 a 52%)
La muerte puede ocurrir durante el parto y puerperio.
Mortalidad peri natal 28%
Prematuros 55%
Retardo del crecimiento 30%
Evitar el embarazo

Enfermedades Cardiovasculares específicas: Coartación de la Aorta
Estrechamiento de la aorta descendente
Hipertensión de difícil manejo
Aumenta la mortalidad materna
Aumenta la mortalidad fetal
Las madres mueren por: ACV, IC, endocarditis.
Las complicaciones ocurren antes del T de P

Enfermedades Cardiovasculares específicas: Disección Aórtica
Síndrome de Marfan
Afecta ojos, esqueleto y corazón
La disección aortica ocurre con mayor frecuencia en el 3T y preparto.
Dgto: US  transesofágica
Tto. Hidralalizina, nitroprusiato sódico
Cesárea con anestesia epidural
Enfermedades Cardiovasculares específicas:  Arritmias Cardíacas
No se conoce la prevalencia en gestantes
Extrasístoles ventriculares
Si no hay enf cardiaca no debe tratarse.
Buscar la causa
Verapamil
Enfermedades Cardiovasculares específicas:  Cardiopatía Peripartum
Compromete la miofibrilla: síntomas de IC
Ultimo mes del emb hasta 6 meses después.
Miocarditis  de posible etiología viral
Etiología oscura (inmunológicos, nutricionales, hormonales o metabólicos).
Dgto: falla cardiaca que compromete VI y VD, con disnea progresiva, edema, cardiomegalia
La causa de muerte: émbolos pulmonares o sistémicos
Enfermedades Cardiovasculares específicas:  Cardiopatía Peripartum

El 82%  ocurren en el puerperio y 7% en el último mes del embarazo
Ecocardiograma: dilatación de las 4 cav. Con compromiso de la función de eyección
Con mayor frecuencia  en multíparas y emb gemerales
Tratamiento: Reposo, hidralazina, anticoagulantes.
Enfermedad Cardíaca y Embarazo:   Hallazgos clínicos
Cambios clínicos que pueden hacer confundir con enfermedad cardíaca.
La hiperventilación

Ingurgitación yugular y edemas
Estado hiperquinético
Soplo sistólico de eyección
“chum venoso” cervical (soplo continuo supraclavicular derecha
RX de torax : horizontalización del corazón

Enfermedad Cardíaca y Embarazo:   Hallazgos clínicos
Enfermedad Cardíaca y Embarazo:   Trabajo de Parto
Síndrome de Hipotensión supina: hipotensión, bradicardia cuando la paciente esta de pie.
Cambios hemodinámicos en la madre:
Aumento de la presión venosa central
Aumento en la presión del VD
Aumento marcado de la PA sistólica y diast.
A mayor duración del parto mayor estrés.



Clasificación funcional de la NYHA
Clase I         Asintomática
Clase II        Síntomas con actividad física             mayor a lo     normal
Clase III        Síntomas con actividad física             normal
Clase IV     Síntomas en reposo

Enfermedad Cardiaca y Embarazo: Consejos previos al Embarazo
Consejería con enfoque de riesgo
La mortalidad materna varia directamente con la clasificación funcional.
Cirugía correctora mejora el pronóstico para los emb posteriores.
Considerar los riesgos de mortalidad materna: mínimo (CIA,CIV,DAP), moderado (estenosis aórtica infarmo miocardio previo,etc) y elevado (Hipertensión pulmonar, coartación de la aorta con compromniso valvular).
Complicaciones pulmonares en la paciente embarazada
Cambios respiratorios fisiológicos en el embarazo
incremento de la ventilación minuto causado por hipersensibilidad del CR
Alcalosis respiratoria compensada
Oxemias elevadas
Carboxemia disminuida
Volúmenes de reserva disminuidos
Capacidad vital y VEF conservados

Neumonía y embarazo
Infección del parénquima pulmonar distal de la vías aéreas.
Streptococo pneumoniae (17%),Haemophilus influenzae (5.5%), mycoplasma pneumoniae (3%), Chlamydia pneumoniae,, otros
Factores de riesgo:
Cambios en el sistema inmunológico materno
Anemia
Corticosteroides
Uso de agentes tocoliticos
Tabaquismo materno
Neumonía y embarazo
Diagnostico
Es igual a la mujer no embarazada
Fiebre, disnea, tos y dolor torácico
Considerar los cambios fisiológicos: disnea 50% > 19  sem  y 75% >31 sem
Rx estándar de tórax con kilovoltaje reducido
No existe un patrón radiológico especifico que pueda diferencia un agente etiológico

Neumonía y embarazo
Tratamiento
Agentes antimicrobianos
Penicilinas, macrolidos y cefalosporinas incluyendo los de tercera generación
Contraindicados en el embarazo: quinolonas, tetraciclinas, cloranfenicol, y sulfas
Asma y embarazo
Enfermedad  común y potencialmente seria
Inflamación crónica de la vía aérea
Mecanismos fisiopatologicos implicados:
predisposición genética,    
Hiper reactividad  de la vía aérea,
tendencia del tono broncomotor
aumentada inflamación de la v.a.
función muco ciliar anormal.
Factores desencadenantes:
Exposición a alergenos
Infecciones bronco pulmonares
Ejercicio
Utilización de AINES
Tabaquismo  y contaminación atmosférica


Efectos del embarazo sobre el asma
Meta-analisis:
1/3  mejoran
1/3 permanecen sin cambio
1/3 empeoran
Las que empeoran son  de asma severo y pobre CPN
Se exacerban :17 a 24 sem
Incidencia mayor a las 30 semanas
Mejoran durante las ultimas 4 semanas

Manejo
Objetivo
Mediciones objetivas para el monitoreo
Evitar la crisis asmática
Educar a la paciente
Terapia farmacológica
Manejo:
Aliviar el bronco espasmo
Proteger  la v.a. de estímulos irritante
Prevenir la respuesta inflamatoria secundaria
Resolver el proceso inflamatorio

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