EMBARAZO ECTOPICO
DEFINICION

Se denomina embarazo ectópico a la  implantación del blastocisto fuera de  la cavidad endometrial.

INCIDENCIA
  Tasa de ocurrencia es variable según la población estudiada 1/61  a  1/241 embarazos.

   En USA la incidencia bordea 1/100, siendo la incidencia superior en mujeres no-blancas de cualquier edad.

MORTALIDAD
    Es la causa mas común de mortalidad materna en el primer trimestre en USA.
   
    Es causa importante de mortalidad materna por la rapidez con la que ocurre la hemorragia y el shock.
UBICACIÓN
Existen diferentes sitios donde puede ocurrir la implantación anómala del blastocito.

1.- Trompa de Falopio: 95-98%
Ampulador        80%
Istmo            13%
Frimbia        5%
Intersticial        2%



 UBICACIÓN
2.- Ovario            0. 5 – 3 %

3.- Abdominal        1- 2  %

4.- Cervical             < 0.  5  %
 
Factores de Riesgo
Existen una serie de factores que llevan a la disfunción tubárica que predispone el embarazo ectópico.

Estos pueden englobarse en dos grupos:
Factores Mecánicos
Factores Funcionales
FACTORES DE RIESGO
A.- ALTO RIESGO:
    Esterilización tubaria (BTB)            :9.3
        Embarazo Ectopico previo            :8.3
        Exposición uterina al dietilbestrol        :5.6
        Uso de DIU                    :4.2 – 4.5
        Cirugía Tubaria (reconstructiva)        :2.1
   B.-  RIESGO MODERADO:
        Infección genital previa            :2.5-3.7
        Infertilidad                    :2.1-2.5
        Poliandria                    :2.1
   C.-  BAJO RIESGO:
        Cirugía abdominal previa            :0.9 –3.8
        Fumadoras                    :2.2.-2.5

          
Manifestaciones Clínicas
Van a depender , en el caso de embarazo tubárico, de si ha ocurrido o no la ruptura del sitio de implantación.
CUADRO CLINICO
La menstruación es reemplazada por un sangrado leve y retardado, como manchas.  De repente la mujer siente un dolor severo tipo puñalada en la región abdominal inferior y es seguido de alteraciones vaso-motoras yendo desde el vértigo hasta el síncope.  A la palpación hay dolorabilidad abdominal y en el TV la movilización cervical causa un dolor exquisito.  El fondo de saco puede verse abombado por encontrarse lleno de sangre e incluso puede palparse una masa a un lado del útero.
En aproximadamente mitad de los casos existe irritación diafragmático debido al sangrado y es caracterizado por dolor en el cuello y hombro, especialmente en la inspiración.
CUADRO CLINICO
Atraso mestrual:        70 /85%
Tumoración pélvica:    50%
Hipotensión
Taquicardia
Shock
TRIADA CLÁSICA
Retraso  Menstrual de (75-85%)
Dolor abdomino-pélvico (85-100%).
Masa anexial palpable en 30-70% es de desarrollo tardío
EXAMEN FISICO
 a.- EXAMEN GENERAL:
-  Dolor en hombro a causa de irritación diafragmática por hemoperitoneo(20%).
-  Signos de ortostatismo hipotensión, taquicardia(20%).
-  Palidez de piel y mucosas asociados a signos de shock hipovolemico.
-  Usualmente no hay fiebre ni signos de infecciòn.
EXAMEN FISICO
b.- EXAMEN PREFERENCIAL:
     b.1.  ABDOMEN
_         Dolor abdominal localizado o generalizado
    en 85%
_         Signos de irritación peritoneal (Signo de rebote)     puede estar o no presente.
_         Ruidos hidroaéreos disminuidos.
   
EXAMEN FISICO
b.- EXAMEN PREFERENCIAL:
     b.2. EXAMEN GINECOLOGICO
*     Masa anexial palpable en 30 –70% es de     desarrollo tardío y difícil de  palpar por el     disconfort que causa en la paciente.
*     Cérvix doloroso a la lateralización (85%).
*     Útero aumentado de tamaño en 30% no mas     del     tamaño de un útero de  8ss de gestación.
*         Fondo de saco posterior ocupado por masa     pastosa (sangre intraperitoneal)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Dismenorrea.
 HUD
Amenaza : el sangrado suele ser más profuso y no hay dolor lateralización de cerviz.
EPI: la paciente suele estar febrily con leucocitosis.
Apendicitis aguda: se encuentran sintomas gastrointestinales y fiebre.
OTROS:
    Cuerpo luteo hemorragico, quiste anexial complicado, ITU, litiasis urinaria, endometriosis, gastroenteritis, salpingitis, mioma degenerado etc.
FORMAS DE PRESENTACION

Dolor abdominal o pélvico de leve a moderado

Catástrofe abdominal: Shock hipovolemico asociado a cuadro de abdomen agudo quirúrgico


EXAMENES AUXILIARES

a.- Hemoglobina, Hematocrito, Hemograma, : Confirma la anemia y descarta la presencia de cuadro infeccioso aunque  1/3 de pacientes presentan leucocitosis y un 20% puede cursar con fiebre.
b.- Examen de orina, descarta la infección o litiasis urinaria.
c.- Grupo sanguineo, factor  RH.
d.- Dosaje de gonadotropina corionica ( BHCG):
    - El dosaje tiene una sensibilidad de 84-88%
    - Los niveles de BHCG se incrementan exponencialmente los primeros 38 días post ovulación.
EXAMENES AUXILIARES
e.-Progesterona


Producida por el cuerpo lúteo.
Una dosaje mayor de 25ng/ml indica gestación normal.
Un nivel menor de 15ng/ml, puede detectar una gestación en riesgo.
Un nivel menor de 5 ng/ml indica embarazo no viable pero no indica si es embarazo intrauterino o ectópico.
EXAMENES AUXILIARES

f.- Ecografía
    Se puede identificar saco gestacional en la trompa en menos de 25%  de pacientes, pero es significativo identificar una masa sólida o líquido libre en cavidad.  Se puede visualizar saco gestacional por ecografía.
    * Abdominal : Detecta saco gestacional a los 5-6ss (BHCG mayor de 6500).
   
    Si a los niveles mencionados de BHCG no se visualiza el saco gestacional, debe  sospecharse embarazo ectopico.


EXAMENES AUXILIARES
g.- Doppler Color
    Incremento de sangre en la trompa, ocasionada por la implantación del trofoblasto, permite un diagnostico rápido tiene un valor predictivo
     ( + ):93%
h.- Histerosalpingografía
    Permite la detección temprana de embarazo ectopico  usando solución isotónica salina dentro de la trompa de Falopio a través de un catéter cervical.
i.- Culdocentesis
    Sirve para confirmar hemoperitoneo en 70-97% de los casos sintomáticos. 
TRATAMIENTO
El reto consiste en minimizar la morbilidad

1.- MEDICO
A) Criterios de Inclusíón:
 * Embarazo ectopico no complicado
Saco Gestacional menor de 3.5 cm (menor de 6ss)
Gonadotropinas coriónicas < de 10,000 MU/ml
Actividad cardiaca fetal ausente.
Líquido libre en cavidad < de 100 ml.
Paciente hemodinámicamente estable.



TRATAMIENTO
B) Contraindicaciones:
Paciente con:
Disfunción renal o hepática.
Inmunodeficiencia.
Discrasia sanguínea.
Ulcera péptica.
Enfermedad pulmonar activa.
Hipersensibilidad al metotrexate.
C) Dosis:
Metotrexate en 1 mg/Kg de peso / día por 5 días 
 
    Seguimiento: Dosaje de BHCG/C día, deberá disminuir al  15% en 48 horas.  Posteriormente se  dosa semanalmente
   hasta que se negativice
TRATAMIENTO
Dosis Única:
    Metotrexate 50 mg/M2 IM o 75 mg IM.
    Seguimiento: BHCG día 4 y 7 después del tratamiento.
    Efectos adversos: dolor abdominal, nauseas, diarrea, elevación de enzimas hepáticas supresión de medula, hepatotoxicidad, fibrosis pulmonar, alopecia reversible.
Recomendaciones:
    Se debe evitar exámenes internos . (Tacto)
    Evitar repetir ultrasonografia.
    Evitar relaciones sexuales.




TRATAMIENTO
2.- CIRUGIA
      Indicación:
     - Ruptura
     - Diámetro mayor de 3.5 cm.
     - Dolor persistente mayor de 24 horas.
     - Necesidad de la laparoscopia diagnostica.
     - Sospecha de embarazo heterotopico.
     Procedimiento:
     I- Embarazos Tubàricos:
        a-    Mujeres con paridad satisfecha:
        Histerectomía y ligadura contralateral.
        b-  Mujeres que no han completado su paridad:
             b-1 Embarazo cornual: Resección de cuerno y reimplante,       si no se cuenta con los medios, el  reimplante diferirlo           para     una círugia posterior.

Salpingostomia        :Ampolla(diam.menor de 2cm).
    - Resección segmentarea    :Itmo.

    b.- Cirugía Radical:
        - Sangrado incontrolable.
        - Daño tubarico extenso.
        - Embarazo ectopico recurrente.
        - Esterilización
PROCEDIMEINTOS   QX
        b-2 Embarazo Ístmico:
          *    No complicado: Resección segmentaria del
              lugar  de     implantación y anastomosis término-          terminal.
           *    Complicado: Intentar técnica del no                   complicado si  no    es posible realizar                   salpinguectomía.
        b-3 Embarazo Ampular:
           *     No complicado: Salpingostomía evacuatoria                del   saco y hemostasia por electrocaute.
        *     Complicado: Intentar la técnica del no                  complicado y de no ser posible,                        salpinguectomía.
PROCEDIMIENTOS   QX
        b-3  Embarazo fímbrico o ampular distal:
  Intentar ordeñamiento digital para realizar el hemostasia por electrocoagulación.

II- Embarazo Ectópico Ovarico:
                  Tx: Ooforectomía.

III- Embarazo Abdominal:
                 Tx: Laparatomía y extracción del feto.
                           Dejar placenta.
                             Methotrexate 1-2 mg/kg peso/día  X 5 días.
IV-  Embarazo cervical:
               Tx: Histerectomía abdominal
          
   
PROCEDIMIENTOS   QX SEGUIMIENTO
    * Dosaje semanal de gonadotrofinas coriónicas hasta que dosaje sea menor de 5UI/L.

    *  No RS, exámen pélvico o ultrasonido.
   
    *  Metro TX. 50mg/m2 en embarazo ectópico
        persistente   (Niveles de BHCG son persistentemente      

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