DIABETES  Y EMBARAZO
Dr. Juan C. Rozas Aravena
 
 El diagnóstico precoz de la DG y su tratamiento adecuado se asocian una disminución significativa de las complicaciones obstétricas, maternas y morbilidad perinatal.

   En 1999 se inicia el nuevo programa de pesquisa y control de embarazadas  diabéticas.


Diabetes géstacional : es aquella que se diagnostica por primera vez durante la gestación.
Diabetes prégestacional : pacientes con diab. géstacional en embarazo anterior  o  diabetes mellitus  previa al embarazo.

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Dos glicemias en ayunas ≥ 105 mg/dl.
Glicemia ≥ a 140 mg/dl a las dos horas de ingerir 75 grs de glucosa (PTGO).
Al inicio del embarazo se realiza glicemia en ayunas y la PTGO  entre las 24-28 sem. Si es normal y existen factores de riesgo se repite a las 32 a 34 semanas.

DIABETES GESTACIONAL
Prevalencia en Chile  en 3 a 5 %, en Hospital Higueras +-  7%
Los cambios hormonales durante el embarazo producen incremento de resistencia a la insulina.
FACTORES DE RIESGO
Edad mayor o igual a 30 años
Obesidad
Diabetes mellitus en familiares 1° grado
Antecedente de macrosomia fetal
Diabetes gestacional embarazos previos
PHA embarazo actual
Mortalidad perinatal inexplicada
Malformaciones congénitas


TRATAMIENTO
Control en UMP  ( ARO)
Régimen diabético
Autocontrol y educación
Control diabetólogo ( HHT)
Insulinoterapia según necesidad
Hospitalizar si controles ambulatorios no logran estabilizar glicemias.
Objetivos del tratamiento
Disminuir el riesgo de mortalidad perinatal
Evitar la macrosomia fetal y disminuir posibilidades de trauma obstetrico
Mantener glicemias en ayunas 70 a 90
Glicemias postprandiales de 2 horas entre 90 y 120
Glucosuria y cetonurias negativas

Con el adecuado cumplimiento de los objetivos anteriores se logra llevar el embarazo a término ( menos riesgos de membrana hialina) y disminuir las complicaciones metabólicas del RN.
Requerimientos calóricos
Deben aportarse 30 a 35 Kcal/k de peso ideal,  en obesas recibir 25 kcal/k
Evitar el uso de sacarosa ( azucar )
Hidratos de carbono alrededor de 1500 cal. Preferir uso polisacaridos.
Fraccionamiento de alimentos en 3 a 4 comidas más 2 colaciones.
Medicamentos
Actualmente se puede utilizar metformina durante el embarazo, si la paciente la está usando previo a embarazo  no suspender
Insulina  si  no hay respuesta a dieta o bien si glicemias  son muy elevadas ,  > a 105 en ayunas, > a 200 postprandiales.  Para el uso de insulina se debe hospitalizar a paciente de tal modo enseñar  uso  y ajustar dosis necesarias a cada paciente.

La recomendación general es comenzar con insulina de duración intermedia o NPH. ( a veces llamada lenta ) con dosis de 0,1 a 0,3 U x kg x dia fraccionada 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche.(monotard, insulatard, humulin n o l )
Si existe elevaciones de glic postprandiales en horas específicas refuerzos con insulina rápida antes de comer  de 2 a 4 U .            ( actrapid , humulin R )
Controles ( sin medic)
Las pacientes sin medicamentos   ( solo dieta )  se controlan con glic  Ay y Pd  cada 15  dias. Además de vigilar el aumento de peso materno, percentil de crecimiento fetal y aparición de PHA.
Desde las 32 a 34 sem. realizar vigilancia especifica de la UFP, con RBNE, perfil biofísico, ecografías.
Controles semanales desde 36 -37  sem.
Si no hay otra patología asociada el embarazo se controla hasta las 40 sem esperando  un parto espontaneo.

Controles  ( con insulina )
Las pacientes usuarias de insulina dependiendo de la dosis se controlan con glicemias semanales en el tercer trimestre y la vigilancia de la UFP también  es semanal desde las 32 a 34  sem.
Hospitalizar cuando sea necesario para ajustar tratamiento.
Controles de embarazos hasta 37 a 38 semanas cuando se hospitalizan para decidir interrupción y vía del parto.
Interrupción
La vía del parto en general es según criterios obstétricos.
Si peso fetal > 4300 gr cesárea.
Sin insulina a término ( 40 sem. )
Con insulina a las 38 sem.



   La interrupción en usuarias de insulina considerar :
No administrar insulina en la mañana
Si es cesárea programarla a primera hora.
Si es inducción  de parto glicemias cada 2 horas, mantener glicemias entre 70  y 120 , usar suero glucosado  al 5%  125 cc /hr, si glicemias se elevan usar insulina cristalina 5 u cada 500 cc suero  fisiológico según esquema.

Post parto
No  usar insulina , solo dieta.
Glicemias al 2 y 3 dia post parto.
Si glicemias post parto son altas ( 2 o 3 dia ) reiniciar insulina.

Riesgos en diabetes preg.
   En pacientes con diabetes pregestacional mal controladas 
Riesgo de aborto (15 a 30% )
Malformaciones congénitas ( 2 a 4 veces mayor) en especial cardíacas.
Asociación a preeclampsia ( 20 a 30%)
Parto prematuro asociado al PHA.


RCIU asociado en pacientes con daño vascular.
Descompensaciones mas frecuentes por acción del embarazo.
Posibilidad de incrementar la retinopatia y nefropatia
Mayor frecuencia de distress respiratorio en prematuros.( m. hialina)
Alteraciones metabólicas del RN.

Precauciones en d. preg.
Ideal control previo a embarazo y mantener glic y Hb glic. normales al menos 2 meses antes.
Control especializado UMP
Ex al inicio de función renal, fondo ojo
Ex. de orina  y urocult.  frecuentes
Doppler art. Uterinas ( 22 – 24 sem )
Ecocardiografia fetal  22 – 24 sem.
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