Definición.    La Psoriasis es una afección inflamatoria crónica eritematoescamosa de la piel, caracterizada por hiperplasia epidérmica y gran aceleración del índice de recambio epidérmico.

Etiopatogenia. Involucra una compleja interacción de factores genéticos y ambientales, postulándose una herencia de tipo autosómico dominante y penetrancia variable. Alrededor de un 30% de los pacientes tiene antecedentes familiares de la enfermedad.

Epidemiología.    Afecta entre un 0,1 y un 2,8 % de la población, sin distinción de sexo. Puede comenzar a cualquier edad, pero es más frecuente en adultos, con un promedio de edad alrededor de los 30 años.

Características Clínicas.    La psoriasis presenta, en general, un curso fluctuante caracterizado por períodos de exacerbación y remisión. Existen diferentes patrones de psoriasis que pueden presentarse en un mismo paciente en distintos momentos de su evolución o en forma simultánea.
 
Psoriasis vulgar o en placas.     Se caracteriza por placas bien demarcadas, de base eritematosa, cubiertas por escamas poco adherentes blanco-plateadas. Las lesiones psoriáticas suelen ser asintomáticas, pero ocasionalmente presentan prurito. Las placas tienen una distribución relativamente simétrica y pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. Comprometen más frecuentemente eminencias óseas, como codos, rodillas, región lumbosacra y cuero cabelludo. Puede comprometer palmas y plantas, donde suele agregarse fisuración de las placas. Todas estas zonas están, por lo general, sometidas a mayor fricción y trauma mecánico. La aparición de lesiones en sitios de trauma cutáneo, ya sea mecánico, físico, irritativo o alérgico se denomina fenómeno de Koebner o respuesta isomórfica.
El compromiso de ciertas zonas muestra características especiales. El cuero cabelludo presenta escamas gruesas, que rebasan el límite de implantación del pelo, sin producir alopecia. El compromiso ungueal está presente en un 50% de los pacientes, apreciándose hiperqueratosis subungueal, cambios de coloración y hoyuelos o pits en la lámina ungueal. La lesiones psoriáticas en zonas húmedas, como mucosas o pliegues cutáneos, carecen de escamas.


La psoriasis vulgar suele tener un inicio gradual y un curso crónico y estable por meses o años, aunque puede verse complicada por brotes de psoriasis pustular o eritrodérmica. Entre los factores involucrados en el inicio o exacerbación de la psoriasis, en un paciente susceptible, se cuentan el estrés emocional, los climas fríos y secos, algunos medicamentos (beta-bloqueadores, litio, suspensión de terapia corticoesteroidal sistémica, AINEs, anticonceptivos orales) e infecciones, especialmente estreptocócicas. A la inversa, algunos factores que favorecen la mejoría de las lesiones son el embarazo (50% de los casos), el sol y los climas húmedos.
La histopatología de una placa psoriática muestra en la epidermis hiperqueratosis, paraqueratosis, ausencia de estrato granuloso, acantosis irregular, adelgazamiento de la epidermis sobre las crestas papilares y colecciones de neutrófilos en el estrato córneo formando los denominados microabscesos de Munro. En la dermis se observa elongación de las papilas, capilares dilatados y tortuosos en el interior de las papilas y un infiltrado inflamatorio perivascular compuesto principalmente por linfocitos y macrófagos.
El diagnóstico clínico de psoriasis puede apoyarse, además de las características previamente descritas, en el llamado raspado metódico de Brocq. Consiste en el raspado de la placa con una cucharilla, lo que da lugar a tres signos sucesivos:
1.    Signo de la bujía, vela o cerote: desprendimiento fácil de escamas blancas que corresponden al estrato córneo.
2.    Signo de la última película: desprendimiento en bloque de una lámina única, que corresponde al estrato mucoso de Malpighi.
3.    Signo de Auspitz o del rocío sanguinolento: aparición de gotas puntiformes de sangre por decapitación de las papilas dérmicas elongadas.

Psoriasis guttata.    Se presenta habitualmente en niños o jóvenes, con o sin historia previa de psoriasis. Consiste en una erupción generalizada, con la instalación brusca de múltiples pápulas eritematoescamosas en forma de gotas, que predominan en tronco y respetan habitualmente palmas y plantas. Su aparición es frecuentemente precedida por una infección estreptocócica, que actúa como gatillante. Tiene una respuesta rápida al tratamiento y puede ocurrir la remisión espontánea.

Psoriasis pustular.    Según la extensión y localización del compromiso cutáneo, se puede clasificar en:
•    Psoriasis pustular generalizada (Von Zumbusch).    Se caracteriza por la aparición aguda y rápida diseminación de pústulas sobre una base eritematosa, ya sea sobre placas pre-existentes de psoriasis o sobre piel previamente no comprometida. Puede afectar palmas, plantas y mucosa oral. Las pústulas frecuentemente confluyen, formando lagos de pus. Se presenta con dolor cutáneo y se acompaña de fiebre, malestar general, artralgias y diarrea, así como de leucocitosis. Típicamente, se presentan brotes sucesivos de pústulas por algunos días o semanas.

•    Psoriasis pustular localizada.    Se localiza en palmas y plantas, principalmente en las eminencias palmares y talones. Se presenta en la 5ª o 6ª década de la vida con placas eritematoescamosas cubiertas por pústulas y suele evolucionar con dolor y fisuración. Esta condición es frecuentemente resistente a tratamiento.

Psoriasis inversa.    Compromete áreas intertriginosas como pliegues axilares, inguinales, submamarios o interglúteos. Se presenta con eritema y a veces fisuración, en ausencia de descamación dada la fricción y maceración de estas zonas. La humedad favorece su colonización por levaduras y bacterias que pueden gatillar el fenómeno de Koebner. La obesidad y la diabetes pueden ser factores predisponentes.

Psoriasis Eritrodérmica.    Es un cuadro severo caracterizado por eritema generalizado y descamación, asociado a síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos, prurito, malestar general o fatiga. Puede presentarse complicando una psoriasis vulgar o pustular, o bien, ser la manifestación inicial de psoriasis. La exfoliación generalizada y continua puede conducir a hipoalbuminemia, anemia ferropriva, trastornos hidroelectrolíticos y mayor tendencia a las infecciones. La vasodilatación periférica puede generar hipotermia por disipación del calor corporal y, en pacientes cardiópatas, puede conducir a insuficiencia cardíaca.

Artritis Psoriática.    Corresponde a una artropatía progresiva seronegativa (FR (-)). Afecta aproximadamente a un 5 a 7 % de los pacientes psoriáticos. La mayoría de las veces, las lesiones cutáneas preceden a la artritis. Es frecuente el compromiso ungueal. Los pacientes con artritis psoriática parecen presentar mayor severidad de enfermedad cutánea; sin embargo, ésta no se correlaciona con la severidad de la artritis. Existen varias formas de compromiso articular:

•    Monoarticular asimétrica o artritis digital oligoarticular. 70%.
•    Similar a artritis reumatoidea. 15%.
•    Artritis digital distal. 5%.
•    Espondiloartropatía. 5%. Se asocia a HLA B27 y Bw38.
•    Artritis osteolítica deformante. 5%.


Tratamiento.        La naturaleza crónica de la psoriasis acentúa la importancia de una buena relación médico-paciente. La comprensión y el manejo por parte del paciente de los factores ambientales involucrados resulta de gran ayuda en el éxito de la terapia. La elección del tratamiento dependerá del tipo de psoriasis y la evaluación de riesgos y beneficios en cada caso en particular. La psoriasis en placas localizadas suele requerir únicamente terapias tópicas. Estas incluyen el uso de emolientes, corticoides de mediana y alta potencia, alquitrán, antralina y análogos de vitamina D. Las terapias sistémicas se reservan para los casos más severos, como la psoriasis eritrodérmica o pustular, o los casos de psoriasis en placas diseminadas o recalcitrante. Entre las terapias sistémicas se cuentan metotrexate, retinoides orales, hidroxiurea, ciclosporina, azatioprina, fototerapia y fotoquimioterapia.
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