Son ruidos producidos por turbulencias en el flujo de la sangre a través de las distintas cámaras y grandes vasos. A la hora de su auscultación diferencial y de su descripción, deben considerarse las siguientes características.
a. Area de registro
b. Irradiación
c. Intensidad
d. Tono
e. Localización en el ciclo cardíaco
f. Comportamiento ante diversas maniobras

a. Area de registro
Los soplos tienden a oírse mejor sobre la zona donde se producen. Las áreas esquematizadas en la figura 1 pueden utilizarse para su descripción.
b. Irradiación
Los soplos generalmente se irradian en el sentido del flujo, ya sea eyectivo, regurgitante o de llenado, a otras áreas distintas a donde se auscultan con más intensidad. En la irradiación también influye la intensidad, pues cuanto más intenso es un soplo más ampliamente se irradia en todas las direcciones.
c. Intensidad
La mayor o menor intensidad con la que se oye un soplo, que depende de la cantidad y velocidad de la sangre y de las características de los tejidos interpuestos, se gradúa según la clasificación de Levine en 6 grados (tabla 1). Aunque es una clasificación completamente arbitraria y subjetiva, es sorprendente la gran reproducibilidad que posee. Aunque sirve tanto para los soplos sistólicos como para los diastólicos, éstos suelen ser menos intensos y son escasos los que superan el grado 3.
Tabla 1:    Gradación de la intensidad de los soplos cardíacos según Levine

Grado    Características

    1    Muy suave, se escucha solamente tras algunos segundos de     concentración

    2    Suave, pero que se oye ya desde el primer ciclo auscultado

    3    Intensidad moderada

    4    Intenso

    5    Muy intenso, se oye apoyando sólo el borde del estetoscopio

    6    Intensidad máxima, puede oírse sin apoyar el fonendoscopio sobre el     tórax

d. Tono
Está determinado por la frecuencia de vibración del sonido. Se distinguen dos tipos:
- Graves: Frecuencia inferior a 200 Hz.
- Agudos: Frecuencia entre 200 y 400 Hz.
e. Localización en el ciclo cardíaco
A este respecto se distinguen tres clases:
- Sistólicos:    Se localizan en la sístole acústica (entre el primer y el segundo ruido)
- Diastólicos:    Se localizan en la diástole acústica (después del segundo ruido)
- Continuos:    Comienzan con el primer ruido y se extienden más allá del segundo a parte o toda la diástole acústica
Tanto en la sístole como en la diástole podemos hablar de fenómenos proto-, meso¬o tele-, según aparezcan al principio, en el medio o al final del periodo considerado. También existe la posibilidad de combinaciones (protomeso-, mesotele-); cuando ocupan todo el periodo se denominan holo-.
Los soplos sistólicos, a su vez, se dividen en soplos de eyección y de regurgitación, y los diastólicos en soplos de regurgitación y de llenado o aurículoventricular. A continuación se describen brevemente las características de los soplos que se incluyen en cada una de estas categorías.
Soplos de eyección
Se deben a obstrucción a la salida de alguno de los dos ventrículos, a aumento de flujo a través de una válvula semilunar o a flujo a través de una de las válvulas semilunares a una de las grandes arterias dilatada. Se caracterizan porque no comienzan inmediatamente, sino algo después, del primer ruido, por su intensidad creciente-decreciente (morfología romboidal) y por disminuir antes del segundo ruido. Generalmente son de frecuencia media y muchas veces "rugosos" y es característicos que su intensidad aumente en el latido que sigue a una pausa más larga. Los tipos principales de soplos que se incluyen en esta categoría se enumeran, junto con sus características más sobresalientes, en la tabla 2.

Tabla 2:    Características principales de los soplos de eyección

Tipo    Características

Inocente o funcional    Protomesosistólico, nunca holosistólico
    Intensidad<3
    Suave, sin frémito
    Disminuye o desaparece en ortostatismo
    Se oye generalmente en áreas 1 ó 2, excepto el so-
    plo vibratorio (de Still),de timbre caracterís-
    tico en área 4
Estenosis aórtica    Rudo, baja frecuencia
    Area 1, irradiación a carótidas
    Fase creciente tanto más prolongada cuanto más se-
    vera
    Frecuente asociación de click de eyección
    Asociación de 4* ruido y desdoblamiento paradójico
    del segundo ruido indica gravedad
Miocardiopatía hipertrófica    Holosistólico
    Areas 3, 4 y 5
    Cuarto ruido muy frecuente
    Comportamiento característico ante maniobras
Estenosis pulmonar    Rudo, holosistólico
    Area 2
    Fase creciente tanto más prolongada cuanto más
    severa
     Desdoblamiento amplio del segundo ruido
    Click de eyección sistólico muy frecuente
Comunicación interauricular    Similar al funcional
     Desdoblamiento fijo del segundo ruido

Soplos sistólicos de regurgitación
Están producidos por regurgitación de sangre desde una cámara de alta presión a otra de baja. Se caracterizan por ser de alta frecuencia, comenzar con el primer ruido y tener la misma intensidad a lo largo de toda la sístole, incluso sobrepasando el componente aórtico del segundo ruido. Su tono es musical y, característicamente, no aumentan en el latido que sigue a una pausa larga. Los más importantes de ellos se presentan en la tabla 3.

Tabla 3:    Características principales de los soplos sistólicos de regurgitación
Tipo    Características

Regurgitación mitral    Se oye mejor en área 5 y se irradia a axila
    Generalmente es rectangular, pero puede ser decreciente,
       sobre todo si es severa y aguda
    Tercer ruido muy frecuente
    Si es severa puede haber soplo diastólico mitral de llenado

Prolapso mitral    Meso-telesístole
    Chasquido/s en mesotelesístole precediendo al soplo

Regurgitación tricúspide    Se oye mejor en área 4
    Aumenta en la inspiración (signo de Carvallo), excepto si
       hay fallo derecho severo

Comunicación interven-    Holosistólico rudo, en áreas 3 y 4 e irradiado hacia la dere-
   tricular       recha
    Su longitud es tanto menor cuanto mayor hipertensión
       pulmonar

Soplos diastólicos de llenado
Se deben al flujo a través de una válvula aurículoventricular estenótica o al paso de un flujo anormalmente rápido por una válvula normal. Se caracterizan por ser de baja frecuencia, ir precedidos de chasquido y continuar hasta el primer ruido, con una aceleración presistólica (intensidad decreciente-creciente o morfología en diábolo). Esta última desaparece si existe fibrilación auricular. Los principales soplos de esta categoría se presentan en la tabla 4.

Tabla 4:    Características principales de los soplos diastólicos de llenado

Tipo    Características

Estenosis mitral    Se oye en área 5, sobre todo en decúbito lateral izquierdo
    Se acompaña de chasquido de apertura, cuya distancia al
       segundo ruido es inversamente proporcional a la severi-
       dad
    El primer ruido está aumentado

Aumento del flujo mitral    Precedidos de tercer ruido
(comunicación interventricu-    Desaparición progresiva en mesodiástole
lar, ductus, regurgitación    No chasquido ni refuerzo del segundo ruido
mitral severa)

Austin Flint (regurgitación    No chasquido ni refuerzo del segundo ruido
aórtica)    Comportamiento típico con maniobras

Aumento del flujo tricúspide    Se oye en área 4. No existe tercer ruido
(comunicación interauricular)

Estenosis tricúspide    Area 4
    Frecuencia aún más baja que el de la estenosis mitral

Soplos diastólicos de regurgitación

Se deben a la regurgitación a través de una válvula semilunar. El más común es el de la regurgitación aórtica. Tiene muy alta frecuencia y un caracter musical. Se oye mejor en área 3 y su intensidad va disminuyendo a lo largo de la diástole. En general, cuanto más severa es la regurgitación más rápidamente disminuye el soplo. Puede acompañarse de un soplo de eyección protomesosistólico.
Soplos continuos
Se deben generalmente a paso del flujo de un territorio a otro que durante todo el ciclo cardíaco tiene menos presión que el anterior.
Los más característicos se resumen en la tabla 5.

Tabla 5:    Características principales de los soplos continuos

Tipo    Características

Persistencia del conducto    Creciente hasta segundo ruido, luego decreciente
arterioso   
    Tonalidad alta
    Se oye en áreas 2 y 3
    Porción diastólica desaparece si hipertensión pulmonar

Zumbido venoso    Funcional
    Se oye en zona lateral del cuello
    Intensidad igual a lo largo de todo el ciclo
    Se oye en ortostatismo y no en decúbito

Roce pericárdico    Cualidad superficial, rasposo
    Sincronismo con sístole auricular, sístole ventricular
    y llenado rápido
    Se oye mejor en áreas 4 y 5
    Influencia fases respiración


f. Comportamiento ante diversas maniobras
En la tabla 6 se resume el comportamiento de los diversos tipos de soplos analizados ante algunas de las maniobras que se utilizan para ponerlos mejor de manifiesto. El fundamento fisiológico de cada una de éstas se describe a continuación.
Respiración
La inspiración incrementa el retorno venoso al lado derecho, por lo que aumenta el volumen sistólico y prolonga la eyección. Lo mismo ocurre en el lado izquierdo con la espiración.
Maniobra de Valsalva
Reduce el entorno venoso al lado derecho, lo que reduce el volumen sistólico y el periodo eyectivo del ventrículo derecho. A los pocos segundos de cesar la presión, ocurre lo mismo en el lado izquierdo.
Ortostatismo
Reduce el retorno venoso y, por tanto, el volumen intraventricular y el gasto cardíaco.
Modificaciones de la longitud del ciclo
Se producen espontáneamente, no inducidas, en casos de fibrilación auricular o extrasistolia. En los ciclos largos aumenta el volumen sistólico
Ejercicio isométrico
Eleva la resistencia periférica e incrementa la presión sistólica.
Acuclillamiento rápido
Eleva la presión sistémica y, a la vez, aumenta el retorno venoso.
Nitrito de amilo
Produce vasodilatación sistémica brusca, lo que hace descender la presión arterial y, además, provoca taquicardia. Después, se incrementa muy marcadamente el retorno venoso al corazón derecho. Con todo ello, aumenta el gasto cardíaco y aumenta la presión pulmonar.

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