ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
•    El cáncer de páncreas es la 5ª causa de muerte en Japón por cáncer.
•    Mortalidad: 17.000 pacientes/año.
•    Tras la pancreatectomía la supervivencia a 5 años (desde 1981) es del 13’1%
•    La supervivencia a 5 años en estadio I es del 60% con un número de casos en este estadio del 1’4 %
•    El mayor porcentaje de tumores de páncreas se diagnostican en estadio IV, que tiene un pronóstico mucho peor.

Es por lo tanto una enfermedad que se diagnostica de forma tardía.

FACTORES DE RIESGO
1.    Factores más importantes:
•    Pancreatitis hereditaria
•    Pancreatitis crónica
•    Tabaco
•    Edad

2.    Otros posibles factores de riesgo:
•    Diabetes mellitus tipo 2
•    Exposición a determinados metales como el cadmio, el cobre, o el radio
•    Dieta pobre en frutas y verduras

La diabetes mellitus tipo 1 se ha considerado como posible factor de riesgo pero no parece que lo sea.

ENFERMEDADES GENÉTICAS Y CÁNCER DE PÁNCREAS
En el cáncer de páncreas existe claramente un componente genético hereditario, ya que se relaciona con entidades como:
•    Cáncer pancreático familiar
•    Cáncer familiar de ovario
•    Cáncer familiar de mama
•    Cáncer de colon no polipoideo
•    Poliposis adenomatosa familiar
•    Fibrosis quística
•    Melanoma múltiple familiar
•    Pancreatitis hereditaria
•    Li Fraumeni
•    Ataxia telangiectasia
•    Poliposis quística
•    Peutz Jeghers

TUMORES DE INTERÉS QUIRÚRGICO
Desde el punto de vista quirúrgico, las neoplasias que nos interesan en el tema de hoy son las del componente exocrino del páncreas, ya que los tumores de los islotes endocrinos (insulinoma, glucagonoma, somatistatinoma…) los veremos cuando estudiemos el bloque de endocrino. Por lo tanto, hablamos de:
•    Adenocarcinoma ductal: es el más frecuente (80 % de todos los tumores).
•    Neoplasia quística mucinosa: se trata, junto a otras que veremos en el siguiente apartado, de una lesión precancerosa.

LESIONES PRECURSORAS DEL CÁNCER DE PÁNCREAS
•    Con fenotipo ductal (exocrinas):
o    Neoplasia mucinosa quística
o    Neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMNs = Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms)
o    Neoplasia intraepitelial pancreática (PanINs = Pancreatic Intraepithelial Neopasms)

Si se diagnostican estas lesiones en fase precursora (estadio I), se conseguirán buenas supervivencias (en Japón, 60% a 5 años).
Ay de ti como no sepas diagnosticar una neoplasia quística mucinosa!!!

 
CARCINOGÉNESIS DE LA NEOPLASIA PANCREÁTICA INTRAEPITELIAL

    PanIN-1A

PanIN-1B (hiperplasia)

    PanIN-2

    PanIN-3 (carcinoma in situ)
   


    La lesión va avanzando por los diferentes estadios hasta convertirse en un carcinoma in situ. La progresión se asocia con la acumulación de cambios genéticos específicos.
Se da una situación parecida a la evolución de los pólipos de colon hacia carcinoma de colon: hiperplasia  displasia  carcinoma in situ.

Hoy en día se conocen profundamente los oncogenes implicados en estas transformaciones.

CÁNCER DE PÁNCREAS
Partimos de un paciente que se queja de dolor abdominal y en la espalda, al que hemos hecho una ecografía y diagnosticado de una tumoración pancreática.
Una vez confirmada la sospecha de cáncer se debe:
o    Determinar la resecabilidad.
o    Evaluar el estadiaje tumoral.


Hallazgos clínicos que indican irresecabilidad (teóricamente):
    Rápida pérdida de peso
    Dolor persistente de espalda
    Adenopatías supraclaviculares
    Ascitis

Estos 4 hallazgos clínicos son conocidos factores que reflejan una o más metástasis a distancia como:
o    Metástasis hepáticas
o    Metástasis linfáticas ( adenopatías)
o    Estenosis mayor de grandes venas como la porta o vena mesentérica.
o    Invasión neural ( dolor persistente de espalda)
o    Diseminación peritoneal ( ascitis)

Por lo tanto, los hallazgos clínicos ya nos dan una idea de la resecabilidad.

DIAGNÓSTICO DEL CARCINOMA DE PÁNCREAS
•    Ecografía abdominal: es la primera prueba que se hace.
•    Ultrasonografía endoluminal: importante sensibilidad (80-90%) para detectar invasión de vasos (vena porta, vena mesentérica superior).
•    TAC con contraste: nos orienta, pero es mejor el TAC multicorte.
•    TAC multicorte: permite detectar encajonamiento de vasos (vasos rodeados por el tumor), afectación de órganos  y estructuras adyacentes e invasión de estructuras vasculares.
•    Colangiorresonancia
•    Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).
•    Laparoscopia – laparoscopia ultrasonografía

Mediante estas pruebas lo que buscamos es evaluar la resecabilidad y el estadiaje tumoral.


IMÁGENES DE TAC

En esta imagen de TAC se observa una neoplasia mucinosa intraductal: todo el conducto pancreático está lleno de mucina, lo que puede llevar a una pancreatectomía total. Estas lesiones precursoras requieren cirugía para evitar que se malignicen.



En esta otra imagen vemos una neoplasia serosa, que tiene un comportamiento similar a los quistes pancreáticos, renales o hepáticos, por lo que no será de indicación quirúrgica (a diferencia de la neoplasia mucinosa), a no ser que presente duda diagnóstica o sintomatología.

El diagnóstico se hace por ultrasonografía endoscópica y tomando muestras de la lesión (pinchándola durante la ecoendoscopia) para su posterior estudio citológico, y para ver si hallamos mucina (indica neoplasia mucinosa) y si el antígeno carcinoembrionario está elevado. Estos estudios son fundamentales para determinar si la neoplasia es precursora de un carcinoma de páncreas, lo cual obligará a poner una atención especial a la lesión.



El diagnóstico también se puede hacer mediante estudios moleculares: detectando la expresión de los oncogenes antes comentados, cuyas alteraciones provocan la progresión de la neoplasia, para saber en qué fase de la transformación maligna se encuentra el tumor.

Tradicionalmente se medía el antígeno carcinoembrionario, pero en la actualidad es más útil el estudio molecular de los oncogenes.

VALOR DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA LA RESECABILIDAD DEL CARCINOMA DE PÁNCREAS
•    La seguridad diagnóstica de la presencia de metástasis ganglionares con el TAC es del 42 al 58%.
•    La especificidad del TAC para detectar metástasis ganglionares es del 60-92%, con un valor predictivo positivo del 83% y un valor predictivo negativo del 67%.
•    El valor de la ultrasonografía luminal es alto para el diagnóstico de invasión vascular: 95% de sensibilidad, 80% de especificidad.

Por lo tanto, con estos métodos podemos detectar la presencia de metástasis ganglionares (TAC multicorte) y afectación vascular (ultrasonografía), pero no tenemos una buena manera de conocer la invasión neural, que se suele suponer cuando el paciente desarrolla un dolor recalcitrante en la espalda.

FACTORES QUE HAY QUE TENER EN CUENTA PARA DETERMINAR LA RESECABILIDAD
    CONTRAINDICAN LA RESECABILIDAD:
•    Metástasis hepáticas, peritoneales o a distancia. Hoy en día la quimiorradioterapia está adquiriendo mayor relevancia para el tratamiento de estas metástasis, por lo que puede que con el tiempo cambie este criterio.
•    Metástasis ganglionares.
•    Encajonamiento de segmentos mayores de 2 cm de venas mayores (porta o vena mesentérica) con una oclusión de su luz mayor del 50%.
•    Afectación de grandes  arterias, como el tronco celiaco, la arteria mesentérica superior o la arteria hepática.
•    Comorbilidades.
•    Cirrosis hepática con hipertensión portal.

NO CONTRAINDICAN LA RESECABILIDAD
•    Afectación de la pared del duodeno, estómago o colon.
•    Metástasis ganglionares entorno al páncreas.
•    Metástasis ganglionares paraaórticas.
•    Afectación vascular no extensiva.
•    Edad (aunque a partir de 70-75 años está contraindicado).

ESTRATEGIA QUIRÚRGICA PARA EL TRATAMIENTO DE LOS TUMORES DE PÁNCREAS
    La pancreatectomía puede ser:
1-    Standard
2-    Extensiva
3-    Cirugía local
   
    Según la localización del tumor:
Cola y cuello  escaso problema. Resección corporocaudal (puede ser del 50% al 80% del páncreas).
Cabeza  da más problemas. Hay que realizar una duodenopancreatectomía.
        La pancreatectomía también puede ser total si la afectación es mayor.

Si el tumor es de bajo grado, endocrino, no muy infiltrante y de localización central, se puede realizar una pancreatectomía central, que permite mantener la función exocrina y endocrina.

        Cabeza  duodenopancreatectomía.
        Cuerpo, cola  resección corporocaudal.
Bajo grado, endocrinas  pancreatectomía central (cirugía local).

La pancreatectomía total está indicada cuando en el transcurso de una duodenopancreatectomía o una resección corporocaudal nos encontramos que el borde no está libre, lo que llevará a una pancreatectomía total por necesidad. Plantea problemas, ya que se perturban:
•    La regulación del metabolismo hidromineral.
•    La función exo y endocrina.
Al afectarse estas funciones en la pancreatectomía total, la supervivencia será menor.

Duodenopancreatectomía extensiva:
Las neoplasias que afectan a estructuras vasculares obligan a realizar una resección vascular de la vena porta, vena mesentérica, arteria hepática o tronco celiaco.

Si afecta a ganglios habrá que hacer resección del tejido linfograso, con una linfadenectomía retroperitoneal extensa.
También hay que llevarse el plexo nervioso que acompañe a estas estructuras.

En Japón están llevando a cabo esta cirugía más agresiva, pero no parece que eso mejore la morbimortalidad o la supervivencia respecto a la cirugía habitual.

Conclusión: es una cirugía más agresiva, con mayor morbilidad pero no se ha demostrado que permita una mayor supervivencia, por lo que se siguen usando las técnicas tradicionales.
Duodenopancreatectomía clásica (standard):
Esta técnica fue descrita por Whipple a principios del siglo pasado.
Consiste en resecar el antro gástrico, el duodeno, la cabeza del páncreas, el colédoco, la vesícula biliar y el ángulo duodenoyeyunal.
El remanente pancreático se une al intestino delgado, al cual también se une el conducto hepático común. El estómago se une al yeyuno, formándose una Y de Roux. El remanente pancreático también se puede unir a estómago, pero se producen más fístulas.


Existe una variante de esta técnica, descrita por Traverso y Longmire, que consiste en preservar el antro gástrico. Se puede usar en tumores de bajo grado y permite un mejor vaciamiento gástrico. Se trata de una duondenopancreatecomía standard con preservación pilórica.


Resumen de la duodenopancreatectomía de Whipple:
1-    ¿Qué quitamos?:
•       Quitamos antro gástrico, duodeno, cabeza de páncreas, vesícula biliar y ángulo duodenoyeyunal.
2-    ¿Qué anastomosamos?:
•       Anastomosamos páncreas a intestino delgado (pancreatoyeyunostomía)  el jugo pancreático cae al asa desfuncionalizada.
•       Anastomosamos el conducto hepático común al intestino delgado (hepaticoyeyunostomía).
•       Anastomosamos estómago a intestino delgado (gastroyeyunostomía).
•       En conjunto, hacemos una pancreatoyeyunostomía en Y de Roux.

Cuando hay afectación vascular o neural hay que hacer una pancreatectomía extensiva, que conlleva resecciones vasculares, extirpación de los ganglios linfáticos retropancreáticos y de los plexos neurales:
Según los japoneses, la supervivencia a 5 años es del 30%. Sin embargo, cuando se ha aplicado esta técnica en equipos europeos y americanos, estas cifras no se reproducen.
REDDY en el 2007  propone extender esta técnica a la pancreatectomía total, pero no se han demostrado buenos resultados de morbimortalidad.

En contra de esta técnica:
•    Entender el cáncer de páncreas como una enfermedad sistémica (por lo que aunque la resección sea mayor no solucionaremos el problema)
•    Pancreatectomía total: conlleva muchos problemas.
•    Disección linfática extensiva.
•    No aporta mejor supervivencia y aumenta la morbilidad en relación con la duodenopancreatectomía standard.

A favor de esta técnica:
•    Entender el cáncer de páncreas como una enfermedad local (por lo que la resección solucionará la enfermedad).
•    Resección vascular VR (Vascular Reconstruction) portal/mesentérica.
Autor: Dr. Diez Aguirregoitia


Comparte este artículo con tus amigos
 
Top