El hígado es el sitio más frecuente de metástasis (vía hemática, por la vena Porta). Las metástasis más frecuentes son de origen digestivo, tanto colorrectal como neuroendocrinas. Estas metástasis pueden ser sincrónicas (20 – 25%) o metacrónicas, en función de que aparezcan a la vez que el tumor primario, o más tarde).

Tan sólo el 25% de las metástasis en el hígado son resecables. La situación de irresecabilidad es derivada del estado general del paciente, de la insuficiencia del volumen hepático que quedaría tras la resección, así como de las metástasis extrahepáticas resecables.

El 50% de las metástasis resecadas presentan recidiva, a pesar del progreso en técnicas de resección hepática y de los cuidados perioperatorios.

Valoración pre-cirugía
Mediante técnicas de imagen:
-    TAC abdominopélvico
-    RMN hepática
-    ECO +  contraste
-    Marcadores adecuados (CEA)

Hemos de valorar el control oncológico del tumor primario (saber cuál es el origen del tumor metastático), además de la metástasis en el hígado. Además, tenemos que descartar metástasis fuera del hígado que sean no resecables. Si presentara, por ejemplo, metástasis pulmonar y hepática, primero resecciono la metástasis hepática.

Para descartar metástasis extrahepáticas NO resecables utilizaré:
-    TAC abdominopélvico
-    TAC torácico
-    Gammagrafía ósea
-    PET, que es poco sensible en metástasis <1cm y en carcinoma mucinoso.

Tratamiento
1.    Si el tumor metastático es resecable:
I.    Quimioterapia neoadyuvante
II.    Cirugía + quimiterapia adyuvante
2.    Si el tumor es NO resecable podemos utilizar
I.    Radiofrecuencia
II.    Tratamiento quimioterápico
III.    Técnicas para intentar hacerlo resecable
a)    por embolización portal
b)    por resección en segundo tiempo
La embolización portal y resección en segundo tiempo llevarán a la hipertrofia hepática del lado sano (contralateral), después de lo cual:

IV.    Cirugía + quimioterapia adyuvante

La única limitación es el volumen hepático que queda después de la resección. Además la resección será posible si no están afectados los ganglios más allá del hilio hepático.

La cirugía de las metástasis hepáticas puede ser por (1) Laparotomía (incisión subcostal bilateral) o por Laparoscopia. Nos permite la exploración abdominal de metástasis extrahepáticas y si existe recurrencia o no del tumor primario, además de que con la cirugía podemos explorar el hilio hepático y ver los ganglios portales, arteria hepática y tronco celiaco y biopsiarlos.

Puede suceder que:
a)    Ganglios portales y de arteria hepática positivos  resecar
b)    Ganglios positivos en tronco celiaco, mesentérica e interaortocava  NO resecar

La ECO intraoperatoria es fundamental porque nos permite valorar el número de metástasis, la localización de éstas por segmentos y la relación con la vena porta, venas suprahepáticas y vena cava, y ver, así, la resecabilidad de las metástasis.

La finalidad de la resección es extirpar o al menos tratar TODAS las metástasis.

Se ha de decidir el tipo de resección hepática más adecuada. Hay varios tipos:

a)    ANATÓMICA:
a.    Segmentaria: de uno o varios segmentos hepáticos
b.    Hepatectomía derecha-izquierda/ ampliada
c.    Resección hepática junto con otras estructuras adyacentes
b)    NO ANATÓMICA:
a.    Metastasectomía de una o varias metástasis
Siempre se ha de procurar la menor resección hepática posible pero con márgenes libres (SIN infiltración microscópica del borde del tumor), porque el volumen residual ha de ser suficiente para la reserva funcional hepática.

A la hora de hacer la resección hepática hemos de marcar la superficie de corte para lo cual, además de la ecografía intraoperatoria ya mencionada, utilizaremos la simple palpación del bulto tumoral. En cuanto a la anestesia, hemos de recordar que:

-    se ha de mantener la PVC < 5 mmHg y >0 mmHg
-    transfundiremos únicamente si:
o    el hematocrito es < 25 en < 60 años SIN patologías
o    el hematocrito es < 30 en > 60 años o en cardiópatas de cualquier edad.

En caso de que NO se puedan resecar todas las lesiones porque el parénqiuma sano restante NO sea suficiente pero podría serlo si se hipertrofiara (en cuyo caso podemos intentar hipertrofiarlo con una resección en dos tiempo con embolización portal intermedia o con embolización portal percutánea del lado de mayor número de metástasis para después resecar este mismo lado) o porque haya múltiples lesiones sin que el parénquima sano sea suficiente aunque se hipertrofiara, entonces utilizaremos las técnicas complementarias que se explicarán después.

La Reseción en dos tiempos consiste en la metastasectomía de las lesiones del lado que queremos preservar (generalmente el de menor número de metástasis), junto con la ligadura de la vena porta del otro lado (el de mayor número de metástasis). Tras esto esperamos 4 semanas, lo que permitirá la hipertrofia hepática del lado en el que NO hemos ligado la porta, y se realizará la hipertrofia secundaria (resección del lado ligado).

La embolización portal percutánea, consiste en la punción hepática percutánea entrando en la porta, que se va a dejar para avanzar el catéter en la porta del lado a embolizar, después de lo cual se dará la hipertrofia hepática del lado no embolicado, y posteriormente la hepatectomía del lado embolicado junto con metastasectomías del lado NO embolizado.
Las técnicas complementarias  se pueden aplicar solas o asociadas a resección de metástasis, y dirigidas por ECO intraoperatoria. Estas técnicas son la radiofrecuencia, alcoholización y criocirugía. En casos en los que haya que abstenerse de la cirugía, podremos tratar las metástasis con quimioterapia, tanto intraoperatoria (con una catéter a través de la arteria gastroduodenal) como postoperatoria.

Antes hemos comentado que las metástasis hepáticas son sobre todo colorrectales y neuroendocrinas, pero también existen otras metástasis.

-    Metástasis colorrectales: la cirugía es el único tratamiento con intención curativa en este tipo de metástasis. La supervivencia a 5 años es del 40 – 50%; y la supervivencia libre de enfermedad a 5 años es del 25 – 35%. Esta supervivencia se logra mediante un tratamiento conjunto de cirugía + quimioterapia.

-    Metástasis neuroendocrinas: se realizará cirugía si son sintomáticas o si se da una progresión tumoral en una Asintomática. El tipo de cirugía puede ser por:

o    Resección curativa: extirpación de todas las lesiones. Presenta una superviviencia a 5 años >50%.
o    Resección crioreductora, solamente si hubiera síntomas. Tiene una supervivencia a 5 años <35%.

Resecar o tratar con radiofrecuencia la mayor cantidad de tumor tiene la finalidad de disminuir la clínica endocrina.

-    Metástasis NO colorrectales y NO neuroendocrinas: realizaremos cirugía si:
o    Son totalmente resecables o tratables
o    NO hay metástasis extrahepáticas
Ha pasado un largo intervalo (> 1-2 años) desde el tumor primario.
Si el intervalo fuese corto, entonces las trataríamos con quimioterapia, y si ofreciesen una buena respuesta, entonces si podríamos operarlas. Si NO hubiese una respuesta deseada a la quimioterapia las observaremos y trataremos con radiofrecuencia.

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