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Sunday, October 28, 2012

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Infeccion urinaria (itu)

en

INTRODUCCIÓN

-    Es la infección bacteriana más común
-    < 14 años: 2-3 % hombres, 8-10 % mujeres
-    1º infección: niñas 5 a, niños 1º año
-    Relación hombre/mujer:
•    1º año 3-5/1
•    Después 2º año 1/10
-    Importancia:
•    Frecuencia
•    Pielonefritis: marcador de anomalía nefrourológica

-    Asociación pielonefritis:
•    Reflujo vesicoureteral
•    Uropatía obstructiva
•    Litiasis
-    Cicatrices, factor de riesgo de IR
-    Clínica:
•    Asintomática
•    Lactantes, niños pequeños: síntomas inespecíficos
•    Muestras de orina mal recogidas

-    < 2 años: 1º episodio, 30-40 % RVU
-    Escolares:
•    ITU recidivantes, 20-25 % de las niñas RVU
-    Factores de riesgo de desarrollar cicatrices renales:
•    –Edad < 2 años
•    –Retraso en el tratamiento (> 24 horas con fiebre)
•    –ITU recidivantes
•    –RVU > III
•    –Uropatía obstructiva


DIAGNÓSTICO

Criterios de Kass:
    –2 muestras de orina distintas
    –> 100.000 colonias/ml del mismo germen
    –recogida limpia de la muestra
    –tiempo entre las muestras < 48 horas
•    1 urocultivo positivo: 80 %
•    2 urocultivos positivos: 95 %
•    3 urocultivos positivos: 100 %



ETIOLOGÍA

•    Bacterias del tracto intestinal (colon)
•    90 % Gram (-):
    –E. Colli
    –Klebsiella, Proteus, Enterobacter
•    5 % Gram (+): Stafilococos y Streptococos
•    Virus: adenovirus (cistitis)

PATOGENIA

•    2 vías:
–Hematógena
–Ascendente (casi todas)
•    Colonización del perineo por las bacterias fecales
•    Paso a la uretra y vejiga urinaria
•    Extensión a los riñones: pielonefritis
•    Algunas bacterias, Proteus, Klebsiella, Pseudomona, Serratia, E. Coli: ureasa
•    Ureasa:
–1 molécula de urea → CO2 y 2 moléculas de NH3
–Amoniaco:
o    pH alcalino
o    Inactiva la fracción C4 del complemento, diminuyendo la capacidad bactericida normal
–Ureasa actúa directamente en el epitelio renal
•    Adhesinas:
–proteinas
–capacidad de adhesión a los R de las células del uroepitelio
•    Adhesinas de E. Coli: 2 tipos
–1º tipo de fimbrias o pilis:
o    la mayoría de R específicos en la mucosa de la vejiga
o    cisititis o bacteriuria asintomática
–2º tipo de fimbrias o pilis (P):
o    La mayoría de R específicos en las células del epitelio renal
o    pielonefritis aguda

CLÍNICA

•    Según la edad y la localización de la infección
•    Lactantes síntomas inespecíficos:
    –fiebre o procesos febriles repetidos sin causa aparente
    –anorexia, vómitos, diarrea (aguda o crónica)
    –detención del crecimiento
    –hepatoesplenomegalia
    –ictericia prolongada
    –irritabilidad
    –mal olor de orina
    –cuadros graves, sepsis (1/3 de los RN bacteriemia)

Sintomatología niño:

1. Infección de la vía urinaria baja, CISTITISIS:
–febrícula, disuria, polaquiuria, orina turbia, mal olor, enuresis secundaria, dolor
abdominal, gotas de sangre
2. Infección renal, PIELONEFRITIS:
–fiebre alta, escalofríos, mal estado general, dolor lumbar, orina turbia, no disuria ni 
polaquiuria
3. Síntomas más pronunciados en la 1ª infección
4. 1/3 de las recurrencias asintomáticas
5. DD por la clínica entre infección baja y alta (de gran importancia para el pronóstico)


DIAGNÓSTICO

1. UROCULTIVO
–Recogida de muestras de manera apropiada
–Micción espontánea:
•    Positivo: >100.000 colonias del mismo germen
•    Negativo: no gérmenes o < 10.000 colonias
•    Positivo: si gram (+) suficiente >10.000 colonias
–Sondaje: positivo si > 10.000 colonias
–PSP: positivo si crecimiento de gérmenes
•    Urocultivo posivo + sintomatología típica
•    Sin síntomas: 2 urocultivos positivos del mismo germen
•    Muestra recogida por sondaje: 1 urocultivo


RECOGIDA DE MUESTRAS DE ORINA

1. Niños que controlan esfínteres:
–limpieza de genitales
–recoger la muestra en mitad de la micción (1ª micción)
2. Niños que no controlan esfínteres:
–limpieza de genitales
–colocación de bolsa estéril (pegada) para recogida de orina
3. RN y lactantes pequeños: punción suprapúbica
4. Sondaje vesical:
–Urocultivo + sin síntomas
–Cuando aparecen 2 gérmenes
–10.000-100.000 colonias
–Cuando se necesita que sea fiable
5. Recoger y cultivar la muestra, frigorífico (24 horas, 0-4º)


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1. Pruebas rápidas, sospecha de ITU
2. Piuria: 10 leucocitoso/mm3 (orina sin centrifugar)
3. Tira reactiva:
    –Prueba de la estearasa leucitaria: cambio de color (violeta): 83 % sensibilidad,     78 % especificidad
    –Test de nitriros: la mayoría de los gérmenes trasforman los nitratos de la orina     en nitritos. Color rosa. N (+): sensibilidad 50 %, especificidad 92 %
    –Nitritritos y leucocitos positivos a la vez: sensibilidad y especificidad del 100     %

LOCALIZACIÓN DE LA INFECCIÓN

DD: datos de PIELONEFRITIS
•    Clínica: fiebre alta, puño percusión renal positiva
•    PCR alta (>20 mg/ml) PCT (>0,5 ng/ml) infección bacteriana
•    VSG alta > 25 1ª hora, infección bacteriana
•    ↓ de la capacidad de concentración renal (< 800 mOsm/k)
•    Gammagrafía renal
    –Tc99m-DMSA (ácido dimercaptosuccínico).
    –hipocaptación


TRATAMIENTO

1. Antibióticos
2. Infecciones no complicadas o de riesgo bajo:
    –> 2 años
    –febrícula
    –signos de cistitis
3. Antibióticos según antibiograma
4. Vía oral: baja 5-7, pielonefritis 10-14 días

MEDIDAS GENERALES

1.    Lactancia materna (protección de la vía urinaria)
2.    Limpieza perineal: de adelante a atrás, después de la micción y sobre todo después de defecar
3.    Mejor la ducha que el baño: al introducirse en el agua se favorece el paso de gérmenes a la vejiga (orinar después del baño)
4.    Circuncisión
5.    Beber mucho líquido: favorece el vaciado, efecto de limpieza sobre la flora de la vejiga creando orinas hipotónicas (gérmenes más débiles)
6.    Micciones completas, regulares y frecuentes (cada 3 horas), sobre todo en los casos de RVU
7.    Evitar el estreñimiento, los irritantes químicos y la oxiurasis


DIAGNÓSTICO DE IMAGEN

•    Sistema nefrourológico
•    Información:
    –Alteraciones morfológicas de los riñones y de las vías urinarias
    –Cicatrices renales
    –Atrofia del parénquima renal
    –Lesiones inflamatorias de la pielonefritis aguda
    –Reflujo vesicoureteral

SISTEMÁTICA DIAGNÓSTICA

División de los pacientes en 2 grupos (edad y clínica):
1. Riesgo alto:
–niños
–< 2 años
–Signos de PNA
•    Pruebas:
–ecografía
–DMSA en la fase aguda (< 7 d), si es patológico →
–CUMS (cistouretrografia miccional) y más tarde DMSA

2. Riesgo bajo:
–Niñas
–> 2 años
–Signos de cistitis
•    Pruebas:
–Ecografía
–Si ITUs recidivantes CUMS + DMSA

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