La que se hace con más frecuencia es la subcostal bilateral, aunque a veces con la parrilla costal baja, se extiende hasta xifoides, llamándose incisión en mercedes.
Otra opción es una laparotomía media extendida a la zona subcostal derecha.

Tras hacer la incisión, se traccionan y levantan las costillas hacia los hombros con unos separadores para poder acceder al hígado.

Anatomía del hígado

El hígado está dividido en 8 segmentos, separados por las venas suprahepáticas derecha, media e izquierda y su relación con la porta
•    Segmento 1: corresponde al lóbulo de Spiegel y a la parte del hígado situada por delante de la VCI.
•    Segmento 2, 3 y 4: El 4 está entre la suprahepática media e izquierda, y los otros dos, más hacia fuera
•    Segmentos 5 y 8: corresponden a la parte inferior del sector anterior derecho (segm. 5) y a la parte superior del sector anterior (segm. 8). Se encuentran entre las suprahepáticas media y derecha.
•    Segmentos 6 y 7: corresponden a la parte inferior del sector posterior del hígado derecho (segm. 6) y a la parte superior del mismo sector (segm. 7). Pr fuera de la suprahepática derecha.

Gracias a esta división, para cada segmento hay una rama portal, arterial y biliar.
Nada más abrir, se pueden ver los segmentos 5 y 8  solamente, el 6 y el 7 están en una localización más lateral.
Una vez en el hígado, para saber en que segmento está la lesión, o estamos abriendo nosotros, se debe realizar SIEMPRE una ecografía intraoperatoria. Eso si, hay que acordarse de que en el monitor, la imagen del hígado se ve a la inversa

Clampajes

El hígado tiene muchos vasos, así que es normal que sangre mucho, y para solucionarlo, se deben realizar clampajes, y deben ser hechos a nivel del hilio.
Si lo que se quiere es anular la circulación de todo el hígado, se debe hacer un clampaje total, esto se llama maniobra de Pringle.
Si solo se desea anular la circulación de uno o dos segmentos, se debe hacer un clampaje hiliar selectivo, viéndose una diferencia de color entre la zona irrigada y la clampada.

Además de estos métodos, también se pueden clampar además las suprahepáticas o la cava, ya que puede entrar sangre retrógradamente.
Si se realiza todo a la vez, se denomina exclusión vascular, que puede ser total (Pringle + cava) o selectivo (Pringle + suprahepáticas).
El tiempo máximo que se puede  hacer la exclusión vascular total es de 40 minutos.

Estos clampajes se pueden mantener hasta el final de la operación (continuo) o bien, desclampar 5 minutos cada 15, para luego volver a clampar (intermitente)

El clampaje continuo se realiza en hígados sanos, que no hayan recibido quimioterapia ni padezcan esteatosis, mientras que la intermitente se realiza a hígados que no aguante la hipoxia, aunque la desventaja que tiene es que sangra más.

Métodos de corte del hígado
•    Disector ultrasónico (CUSA (Compact Ultrasonic Surgical Aspirator): Destruye lo que no es tejido fibroso, los vasos los deja, y así se pueden ligar.
•    Water Jet: Disector de agua a presión
•    Bisturí armónico: utiliza pinzas activadas por ultrasonido para sellar pequeños vasos sanguíneos entre la pinza vibrante.
•    Kellyclasia
•    Digitoclasia
Con estos dos últimos, la hemostasia es peor

Radiología diagnóstica

•    Ecografía
•    TAC
•    RMN
•    Ecografía con contraste: Se mete un contraste que hace burbujas, que se ve mediante la ECO y según su comportamiento se ve si se puede tratar..


Después de esta breve introducción, pasamos a los temas en cuestión mencionados en el título.

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