Causas:
-    cirrosis en el 90% de los casos con esta patología, más prevalerte en las cirrosis víricas que en las alcohólicas.
-    Criptogénica (desconocida)
-    Contaminación de alimentos con un hongo denominado Aspergillus flavus en países asiáticos (NO en nuestro medio).

El Sabiston  refiere que la etiología del hematoma primario no es conocida, y que, además de la cirrosis que es la causa principal, también se han sospechado como causas infecciones parasitarias, deficiencias nutricionales, hemocromatosis y agentes hepatotóxicos, además de otros factores, como el p-dimetil-amino-azobenceno (que da color amarillo a la mantequilla) y provoca carcinoma hepáico en animales de experimentación. También se relaciona la frecuencia de este tumor, de forma experimental, con una dieta rica en grasa y pobre en proteínas, o una dieta que carezca de los animoácidos cistina y metionina. Otros agentes que se usan en animales de experimentación son la tiourea y el safrol.

Clínica:
-    en la mayor parte de los casos es asintomático
-    puede provocar, si no, dolorimiento en el Hipocondrio Derecho (a partir de ahora “HD”)
-    - en el hígado cirrótico, encontraremos clínica de la cirrosis:
o    Ascitis
o    Ictericia
o    Hemorragia digestiva
o    Encefalopatía

Sabiston: el carcinoma primario de hígado es más frecuente en la sexta década de la vida, aunque puede ocurrir a cualquier edad y es más común en el varón (4:1). Los síntomas predominantes son: anorexia, pérdida de peso y de fuerzas, y dolor abdominal, con desarrollo gradual de los mismos. Aunque pueden ocurrir hematemesis y melena como resultado de la enfermedad, son causadas también por la cirrosis concomitante. Es posible la hipoglucemia por función hepática insuficiente, o secreción de sustancias hormonales anormales. Los hematomas que liberan hormonas polipeptídicas anormales y otras proteínas anormales pueden provocar eritrocitosis, hipercalcemia e hiperlipidemia. Los síndromes raros son profiria cutánea tardía, disfibrinogenia y osteoporosis. La anomalía hepática más importante es la hepatomegalia. En la tercera parte de los pacientes se observa esplenomegalia. Posible aparición de ascitis. Cuando los tumores se rompen de manera espontánea, la crisis terminal suele ser por hemorragia intraabdominal con choque.
Analítica:

-    incremento de la alfafetoproteína en el 40% de los hepatocarcinomas en nuestro medio. Además de para el diagnóstico de este 40%, también sirve para ver la evolución del tumor.

Sabiston: el aumento de la concentración sérica de fosfatasa alcalina en el paciente con cirrosis sugiere degeneración maligna. Hay con frecuencia cierto aumento de la bilirrubina sérica. En cuanto a la alfafetoproteína, se vuelve negativa tras la resección quirúrgica del tumor, y es útil puesto que, tras haberse hecho negativa, si vuelve a hacerse poistiva indica una enfermedad recurrente.

Diagnóstico:

-    ECO
-    TAC en el que se observa una fase arterial (captación del contraste), una fase portal (de lavado) y una de equilibrio.
-    RMN
-    ECO con contraste
-    La biopsia no es recomendable ya que con la aguja de biopsia podemos provocar una siembra tumoral totalmente indeseada.

Tratamiento:

1.    Cirugía
2.    Trasplante
3.    Tratamientos locales:
a.    Radiofrecuencia
b.    PEI = alcoholización
c.    TACE =  quimioembolización
d.   
1.    CIRUGÍA

La cirugía varía en función de que el hígado sea sano o cirrótico:

a.    HÍGADO SANO:

En primero lugar hemos de valorar el volumen hepático residual que tiene que ser mayor del 20 – 25%, porque si es menor, no será suficiente. En caso de que sea suficiente, realizaremos una embolización portal percutánea del lado afectado. Tras ello un tiempo de espera de cuatro semanas para que se hipertrofie el lado sano (puesto que, aunque el hígado no “crece” como se dice popularmente, esto es, aunque, si al reseccionar una parte de hígado o embolizarla, la parte restante funcional no va a aumentar el número de células, éstas sí que van a crecer de tamaño y función). Después de este periodo de espera, realizaremos la resección hepática del lado dañado si es que se ha conseguido suficiente parénquima sano.

Si, a pesar de la embolización, no hay hígado residual, entonces llevaremos a cabo tratamientos locales.

b.    HÍGADO CIRRÓTICO:

Sólo realizaremos tratamiento quirúrgico sobre hígado cirrótico si el paciente cumple los siguientes supuestos:
i.    Child Pugh A. (La escala de Chile modificada o escala de child Pugh nació para evaluar el pronóstico de los pacientes sometidos a cirugía. Es aplicable únicamente a pacientes con cirrosis hepática. Se valoran los siguientes parámetros: (1) Ascitis (ausente/leve/moderada); (2) Encefalopatía (No/ grado 1-2/ grado 2-3); (3) Albúmina (> 3.5 g/l /2.8- 3.5/ <2.8); (4) Bilirrubina (<2 / 2-3 / >3) y en enfermedades colestásicas bilirrubina (<4 / 4-10 / >10); (5) Tiempo de protombina o INR. De el análisis de todos estos factores, da una puntuación dividida en tres escalas: A, B y C. El grado A es el más leve.)

ii.    SIN hipertensión portal: no ascitis, no varices esofágicas, plaquetas normales, no esplenomegalia. Para ello deberemos medir la presión intrahepática.

iii.    Bilirrubina normal o menor de 2 en ascíticos (Child Pugh A)

iv.    Tumor único menor de 5cm

v.    Resección hepática pequeña, que sólo es posible, generalmente, cuando se trata de un tumor único periférico.

En los cirróticos la tasa de recidiva es de 70 – 100% a 5 años, por tanto el mejor tratamiento en estos casos es el trasplante.

2.    TRASPLANTE:

El trasplante no se suele hacer en hepatocarcinoma en hígado sano salvo en caso de hepatocarcinoma fibromamlear no resecable y sin metástasis.

En hígados cirróticos, independientemente del Child, el tratamiento ideal es el trasplante puesto que elimina tanto el tumor, como la causa que lo ha provocado, y de esta manera la tasa de recidiva cae al 5 – 10% de los casos a 5 años.

Haremos trasplante si:
-    No existe invasión vascular macroscópica
-    No hay trombosis portal tumoral
-    No hay ganglios positivos
-    No hay metástasis
-    Sigue los criterios de selección en cuanto ala tamaño y número. Uno de los criterios más empleados en el trasplante hepático con los criterios de MILÁN: ha de ser un tumor único < 5 cm; o si no, hasta 3 tumor y que ninguno sea > de 3 cm. Otros criterios, en los cuales no ha profundizado, son el de San Francisco, o los basados en la expansión del tumor.


3.    TRATAMIENTOS LOCALES
a.    Alcoholización que induce la necrosis del tumor al introducir alcohol vía percutánea. Tiene un costo y morbilidad bajos, y consigue una respuesta completa en el 70 – 80% de los casos en tumores únicos <3cm, logrando una supervivencia a 5 años del 505 en pacientes con un Child A. También es bien tolerado y una buena alternativa en pacientes que no son óptimos para la resección quirúrgica (como aquellos con hipertensión portal o con Bb > 1 mg/dl. Tiene casi nula mortalidad.

b.    Quimioembolización transarterial = TACE: en hígados sanos no operables se introduce un quimioterápico antes de la embolización para que actúe localmente. En hígados cirróticos de cualquier tamaño o número de tumores se puede emplear este método, que estará únicamente contraindicado en trombosis portal o en cirrosis grado Child C.

c.    Radiofrecuencia: se emplea en hígados sanos no operables por su gran tamaño o por tratarse de tumores múltiples. En hígados cirróticos empleamos la radiofrecuencia si cumple las siguientes características:

- tumores menores o iguales a 3cm, pudiendo incidir sobre 2 ó 3 tumores en cada sesión. En los >3cm también es eficaz, pero menos.

- tumores visibles en la ECO (y no solo en TAC o RMN, porque será la ECO la que nos guíe durante el tratamiento con radiofrecuencia).

- tumores no periféricos ya que la radiofrecuencia provoca, mediante el calor, una coagulación proteica, que es lo que lleva a la muerte celular. Si el tumor es periférico, este mismo calor puede destruir la cápsula y provocar una extensión del tumor indeseada.

- no apoyados en conductos biliares principales porque puede provocar obstrucción.

- menor eficacia en la proximidad de grandes vasos

La terapia con radiofrecuencia puede ser percutánea, laparoscópica o por cirugía abierta.
También es posible una combinación de los tres métodos de tratamiento local.

Pronóstico
El hepatocarcinoma:

-    en hígado sano:
o    mortalidad en 0 – 5%
o    supervivencia a 5 años en el 50%
-    hígado cirrótico:


Resección
Trasplante
Mortalidad
Child A: 5 – 10%
Child B, C: 50%
10 – 15%
20 – 30%
Morbilidad
20 – 50%
20 – 30%
Recidiva a 5 años
70 – 100%
5 – 10 %
Libre de tumor
A: 0 -30%
B,C: 0 – 15%
60 – 85%
60 – 85%

En cuanto a los inconvenientes decir que:
-    la resección no trata la enfermedad, provoca una alta recidiva y una baja supervivencia libre de tumor

-    el trasplante, a pesar de ser la mejor alternativa, no siempre es posible porque no hay órganos donantes suficientes, además el paciente puede ser retirado de la lista de trasplantes, el denominado “drop-put” porque durante el tiempo de espera cambian sus condiciones generales o estado, y la edad (hoy en día se hacen trasplantes hasta 70 años de edad).
Resumiendo: en el hepatocarcinoma:

1.    hígado sano:
a.    en primero lugar el tratamiento de elección es la resección
b.    si esto no es posible, tratamientos locales
2.    hígado cirróticos:
a.    Child A: ¿Sigue los criterios quirúrgicos?:
i.    SÍ: resección
ii.    NO: TACE, RF, PEI, inicialmente, después trasplante, si fuese posible y reúne los criterios de trasplante oportunos.

b.    Child B, C : se tratará de realizar trasplante si hay órgano disponible y cumple los criterios de trasplante.

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