Dermatitis de contacto irritativa:
 La dermatitis de contacto irritativa es una reacción inflamatoria frente a un irritante que tiene un efecto tóxico sobre el tejido. Hay muchos tipos de irritantes: jabo-nes, detergentes, disolventes, ácidos y alcalinos que producen daño celular si son aplicados por tiempo suficiente a una concentración suficiente. No existe proceso inmunológico y ocurre sin sensibilización previa. Las dermatitis de contacto irritativas presentan una variada morfología clínica que depende de las propiedades del producto irritante y de las características de la exposición -concentración, superficie expuesta, duración de la exposición, oclusión- y de los factores individuales de respuesta a la exposición.
Las dermatitis de contacto irritativas pueden desarrollarse de forma aguda y crónica. Las formas agudas se desarrollan tras el contacto con agentes que alteran de forma rápida la epidermis y adoptan clínicamente el aspecto de quemadura cutánea. Las formas crónicas se producen tras la exposición repetida a agentes irritantes suaves que tienen un efecto acumulativo hasta producir la reacción inflamatoria, en estos casos la clínica puede persistir más tiempo que el de contacto con el irritante, sin relacionarse directamente con el. Esta forma de dermatitis de contacto irritativa crónica se observa con frecuencia en sujetos que realizan trabajos con humedad importante -trabajos de hotelería, educación, enfermería- o que entran en contacto con sustancias químicas suaves -detergentes, disolventes, etc.-, con frecuencia se afectan las manos donde adoptan un patrón clínico semejante a la dermatitis de contacto alérgica.
Los pacientes con dermatosis previa (atopia, psoriasis, etc.) tienen una ma-yor incidencia de dermatitis de contacto irritativa. La dermatitis de contacto irritativa en su forma crónica es la causa más frecuente de dermatitis de contacto en el ámbito la-boral.
La dermatitis de contacto irritativa, al alterar la función protectora de la epi-dermis, facilita el desarrollo de una dermatitis de contacto alérgica.
Dermatitis de contacto alérgica:




Esta forma de dermatitis representa una reacción de hipersensibilidad retar-dada tipo IV. Las dermatitis de contacto alérgica (DCA) se caracterizan por el desarrollo de lesiones de eccema agudo o crónico en las zonas en que se produce el contacto de la piel con el alergeno en un individuo previamente sensibilizado. Esta es la forma más frecuente de DCA, en la que la clínica es semejante a la de la dermatitis irritativa, sin embargo existen otras formas de dermatitis de contacto alérgica menos frecuente que incluyen la dermatitis de contacto sistémica, la dermatitis de contacto aerotransportada y la dermatitis de contacto fotoalérgica.
Las dermatitis de contacto se pueden presentar como un eccema agudo o crónico. Las lesiones agudas se caracterizan por vesiculación, exudación y costras. Las lesiones de eccema crónico se caracterizan por engrosamiento cutáneo, con presencia de lesiones secas y liquenificación cutánea. Clínicamente la distribución las lesiones de eccema pueden orientar hacia el diagnóstico y el reconocimiento del alergeno causante de la dermatitis. Las localizaciones más frecuentes de DAC y los agentes etiológicos responsables están resumidas en la tabla 1.


Tabla 1. Localización del eccema y agentes etiológicos responsables más frecuentes

Localización del
 eccema
Agente etiológico responsable
Cuero cabelludo y orejas
Champús, tintes de cabello, medicaciones tópicas
Párpados
Laca de uñas, cosméticos, productos capilares, medicaciones tópicas
Cara
Alergenos aéreos, cosméticos, filtros solares, medicaciones para el acné, lociones de afeitado
Cuello
Cadenas, alergenos aéreos, perfumes, lociones de afeitado
Tronco
Medicaciones tópicas, filtros solares, plantas, ropa, elementos metálicos, gomas de la ropa interior
Axila
Desodorante, ropa
Brazos
Relojes y correas
Manos
Jabones y detergentes, alimentos, disolventes, cementos, metales, medicaciones tópicas, guantes de goma
Genitales
Preservativos, alergenos transferidos por las manos
Región anal
Preparaciones de hemorroides, preparaciones antifúngicas
Piernas
Medicaciones tópicas, tintes de medias
Pies
Zapatos, cemento.

Las manos se afectan con frecuencia en las dermatitis de contacto, en las dermatitis irritativas suelen afectar tanto el dorso como las palmas de las manos. En las dermatitis alérgicas las lesiones suelen localizarse con mayor intensidad en el dorso de las manos, ya que al ser la piel más delgada se pueden absorber los antígenos con más facilidad.
Las dermatitis de contacto alérgica e irritativa no pueden ser diferenciadas clínicamente con seguridad. La diferencia específica vendrá determinada por la demostración de una reacción inmunitaria retardada mediante la realización de unas pruebas epicutáneas.
Otras formas de dermatitis de contacto son:
•    Dermatitis de contacto alérgica inducida por vía sistémica: se observa en pacientes que han sido sensibilizados tópicamente a alergenos, que pueden desarrollar lesiones de eccema generalizado si ingieren o adquieren por vía sistémica estos alergenos.
•    Dermatitis de contacto alérgica aerotransportada: Consiste en el desarrollo de eccema en los cuales el alergeno ha llegado a la piel sin contacto directo sino por estar presente en el ambiente. Tiene una distribución semejante a la fotodermatitis, con preservación de los párpados superiores la región mentoniana y la región retroauricular.
Mecanismo de producción de la dermatitis de contacto alérgica
Como se ha mencionado anteriormente la dermatitis de contacto alérgica es una reacción inflamatoria mediada por linfocitos T que se desarrolla en sujetos previa-mente sensibilizados tras el contacto epicutáneo con diversas sustancias. En el desa-rrollo de una dermatitis de contacto alérgica se distinguen 2 fases, una aferente y una eferente (Figura 1). La fase aferente incluye los procesos que siguen al primer contacto con el antígeno y se completan cuando el sujeto se sensibiliza y es capaz de producir una reacción eferente de provocación. Toda la fase aferente requiere de 5 a 25 días, mientras que la fase eferente o de provocación requiere de 12 a 48 horas. En la dermatitis de contacto alérgica el riesgo de sensibilización depende de la susceptibilidad individual, las propiedades sensibilizantes de la sustancia y la cantidad y concentración que se aplica en la piel.
Fase aferente: la mayoría de los alergenos son de bajo peso molecular (de 500 a 1000 dalton) que penetran la piel, comportándose como haptenos, es decir uniéndose a pro-teínas cutáneas para formar un antígeno. Estos antígenos son captados por las células de Langerhans (que tienen en su superficie el complejo de histocompatibilidad mayor de clase II-HLA-DR) las cuales migran desde la epidermis hacia los ganglios linfáticos regionales para presentar los antígenos a los linfocitos T indiferenciados, localizados en las áreas paracorticales de los ganglios linfáticos, para estimularlos hacia la diferenciación clonal de células efectoras con especificidad contra el antígeno extraño.
En la interacción entre las células de Langerhans y los linfocitos T se producen una serie de señales inmunológicas para estimular la activación de los linfocitos T que incluyen la producción de IL-1, secretada por las células de Langerhans, queratinocitos y macrófagos que aumentan la expresión de HLA-DR y del receptor de la IL-2 en los linfocitos T y, una vez activados los linfocitos T, se producen asimismo varias citoquinas, especialmente la IL- 2, que son de gran importancia en la maduración y proliferación clonal de los linfocitos T.
Fase eferente: Una vez se ha completado la fase de inducción, las células T efectoras o de memoria, circulan por todo el organismo. La reexposición al antígeno en la piel hace que las células de Langerhans migren de la epidermis a la dermis donde presen-tan el antígeno a las células T de memoria y esto da lugar a la acumulación focal de células T sensibilizadas, con la producción de citoquinas y mediadores inflamatorios que clínicamente se manifiesta como eritema, edema, vesiculación y prurito, limitado al área de contacto. Esta respuesta inflamatoria aparece a las 24-48 horas tras el contac-to con el alergeno y generalmente se resuelve en un período de 1-2 semanas.
Diagnóstico
El diagnóstico de las DAC se basa en la sospecha clínica y en la realización de pruebas epicutáneas (Patch test).
Las pruebas epicutáneas son el mejor método para establecer que un aler-geno determinado es el responsable de una dermatitis de contacto alérgica en un pa-ciente dado. Se basan en la reproducibilidad del eccema tras la aplicación de la sus-tancia relacionada sobre la piel del paciente. De la realización sistemática y precisa y de su lectura correcta, se obtienen resultados válidos. La técnica es sencilla, pero los conocimientos para su interpretación necesitan dedicación y experiencia, existiendo grupos de dermatólogos especializados en el estudio e investigación de estas formas de dermatitis.
El método estándar consiste en la aplicación de los alergenos disueltos en diferentes vehículos aplicados en unas cámaras metálicas conocidas como cámaras de Finn. Se utilizan estos test estándar ya que la mayoría de las dermatitis de contacto alérgica están producidas por un número reducido de alergenos que están presentes en la batería estándar. Los test epicutáneos se aplican en la espalda durante 24 horas y se retiran tras lo cual se valoran a las 48 y 96 horas.
Una vez que se determina que una sustancia es positiva hay que determinar la relevancia del mismo para el paciente estudiado, es decir si el parche es positivo y explica la dermatitis de contacto presente, con una asociación temporal clara entre la exposición al alergeno y el desarrollo de la dermatitis y que la dermatitis se resuelva total o parcialmente al evitar el alergeno.
 
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