TIPOS DE SHOCK HIPOVOLEMICO
DEFINICION
Llamamos shock al síndrome caracterizado por un estado de fallo cardiocirculatorio, debido a una inadecuada perfusión sanguínea a nivel de los distintos tejidos, que ocasiona reducción del flujo de sangre, oxígeno y de nutrientes. Cuando esta reducción es marcada y sostenida lleva a daño progresivo celular, debido también a la acumulación de metabolitos y productos de excreción, lo cual se traduce finalmente en una alteración metabólica, disfunción, y muerte celular con destrucción de tejidos.
Este tipo de shock se debe a una disminución del volumen intravascular con relación a la capacidad de los vasos; en el paciente politraumatizado la hemorragia va a ser la causante de la disminución del volumen intravascular. Para que se desarrolle va a ser necesaria una pérdida de volumen circulante de al menos el 15-25%, y a menudo se acompaña de un reclutamiento de líquidos del espacio extravascular. La respuesta del organismo a la hipovolemia depende de la cuantía de la pérdida y de la velocidad de la misma, así como de la importancia de las lesiones concomitantes. Para paliar estos efectos, se ponen en marcha una serie de mecanismos compensadores; comienzan con una progresiva vasoconstricción de los territorios vasculares cutáneos, viscerales y musculares, manteniendo el flujo cerebral, cardíaco y renal.
El trastorno primario en el shock hipovolémico que diminuye la disponibilidad de oxígeno es la pérdida de volumen intravascular en todos o alguno de sus componentes (masa eritrocitaria, agua, electrolitos, proteínas).
Durante la hipovolemia, el hígado es capaz de desplazar hasta 400 ml de sangre en minutos hacia la circulación sistémica. El riñón, por los mecanismos ya expuestos, minimiza la pérdida de agua y electrólitos.
La respuesta simpático adrenérgica intenta mantener la presión arterial y el gasto cardiaco a través de vasoconstricción, desplazamiento del volumen hacia la circulación central y aumento del ino y cronotropismo cardiaco.

ETIOLOGIA
La pérdida de aproximadamente una quinta parte o más del volumen normal de sangre en el cuerpo, causa un shock hipovolémico. Esta pérdida puede deberse a diversas causas como:
1.     Hemorragia: interna o externa.
2.     Pérdidas por tubo digestivo: diarrea, vómitos, fístulas, íleo oclusivo o dinámico
3.     Pérdidas al tercer espacio: intersticio, luz intestinal, cavidad peritoneal, retroperitoneo, espacio pleural, etc...
4.     Pérdidas por vía renal: insuficiencia renal poliúrica, diabetes insípida, diuresis osmótica (ej.: hiperglicemia), nefritis perdedora de sal, uso excesivo de diuréticos.
5.     Pérdidas cutáneas: quemaduras, sudor excesivo.
Esta pérdida de volumen circulante intravascular conduce a hipotensión arterial y disminución del llenado cardiaco, que ocasiona a su vez disminución del calibre de los vasos arteriales (vasoconstricción) en un intento de aumentar la tensión arterial. Este mecanismo fisiológico mantenido en el tiempo es lo que acarrea la disminución de oxigeno y riego arterial, con el consiguiente daño tisular y celular.
PATOGENESIS Y DESARROLLO

 
Fig. El organismo se defiende con vasoconstricción para mantener la presión arterial temporalmente; sin embargo, si no se remplaza el volumen perdido, la hipotensión se acentúa al igual que la resistencia arterial y venosa periférica, lo que produce un colapso a nivel de la microcirculación con la consiguiente hipoxia progresiva, produciendo un desbalance entre el aporte y la necesidad de oxígeno en los tejidos; de mantenerse esta alteración lleva a la isquemia celular y a la muerte.

SINTOMAS
El estado de shock está representado no sólo por la hipotensión arterial, sino por todos aquellos síntomas derivados de un bajo gasto cardiaco, un aumento de las resistencias vasculares periféricas y de la disminución del metabolismo celular general.
Los signos que nos pueden hacer sospechar que una persona ha entrado en shock hipovolémico son:
•    Palidez (color de la piel parecido a la cera): La sangre da un color rosáceo a la piel, si se pierde mucha sangre, ese color rosáceo será más débil.
•    Frialdad: Otra función de la sangre es mantener la temperatura corporal.
•    Taquicardia: Al no haber sangre suficiente para alimentar a todos los tejidos, el corazón intentará corregirlo bombeando la sangre más rápido.
•    Taquipnea: La sangre lleva oxígeno, elemento INDISPENSABLE para la vida. Al estar disminuida la perfusión de sangre, el organismo lo interpreta como si la sangre tuviese una baja presión de oxígeno. El cerebro, entonces mandará señales a los músculos respiratorios para trabajar más deprisa e intentar normalizar la presión sanguínea de oxigeno.
•    Sed: Al perder líquido el cerebro producirá sensación de sed, para que sea el propio individuo el que intente recuperar la volemia (volumen sanguíneo) perdida.
•    Sudoración
•    Disminución de la conciencia
•    Pulso débil
•    Disminución o ausencia de la cantidad de orina excretada.
Cuanto mayor y más rápida sea la pérdida de sangre, más graves serán los síntomas de shock.

4.2  SHOCK CARDIOGENICO
El shock cardiogénico (SC) es un estado de hipoperfusión tisular debido a disfunción cardiaca. El infarto agudo del miocardio es la primera causa de shock cardiogénico.  Una rápida evaluación y el inicio temprano de medidas de soporte y de tratamiento definitivo mejoran la supervivencia.
La principal causa de muerte en los infartos agudos del miocardio es el Shock Cardiogénico. A pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos de las últimas décadas su mortalidad continúa siendo preocupantemente elevada.

DEFINICIÓN
La definición clínica de shock cardiogénico (SC) incluye la disminución del gasto cardiaco y la presencia de hipoperfusión tisular en presencia de un volumen intravascular adecuado. Entre los signos clínicos del SC se incluyen oliguria, alteraciones del sensorio y frialdad de las extremidades. Los criterios hemodinámicas son:
1. Hipotensión (presión sistólica <90 mmHg, por lo menos durante 30 minutos).
2. Disminución del índice cardiaco (<2,2 L/ min/m2) en presencia de una presión en cuña elevada (>18 mmHg). El SC se diagnostica después de haber documentado disfunción miocárdica y excluido o corregido otros factores tales como hipovolemia, hipoxia y acidosis.

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
La causa más común de SC es el infarto agudo del miocardio extenso; infartos pequeños en extensión en un paciente con disfunción ventricular izquierda previa también pueden precipitar el estado de shock. El SC puede ocurrir por problemas mecánicos tales como insuficiencia mitral aguda, ruptura del septum interventricular o infartos ventriculares derechos extensos. Otras causas de shock cardiogénico son: miocarditis, cardiomiopatía en fase terminal, contusión miocárdica, shock séptico, enfermedad valvular y disfunción miocárdica después de un tiempo prolongado de bypass cardiopulmonar (cirugía cardiovascular). Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de SC en pacientes con infarto de miocardio están la edad, diabetes, infarto anterior, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular.
CAUSAS DE SHOCK CARDIOGÉNICO
Infarto agudo del miocardio
    Falla de bomba
•    Infarto extenso
•    Infarto pequeño en pacientes con disfunción ventricular
•    izquierda previa
•    Re-infarto
•    Expansión del infarto

    Complicaciones mecánicas
•    Insuficiencia mitral aguda secundaria a ruptura del
•    músculo papilar
•    Defectos septales ventriculares
•    Ruptura de la pared libre
•    Taponamiento cardiaco
    Infarto ventrículo derecho

Otras condiciones
    Cardiomiopatía terminal
    Miocarditis
    Contusión miocárdica
    Bypass cardiopulmonar prolongado
    Shock séptico severo con depresión miocárdica
    Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo
    Estenosis aórtica
    Cardiomiopatía hipertrófica
    Obstrucción del llenado ventricular izquierdo
    Estenosis mitral
    Mixoma auricular izquierdo
    Insuficiencia mitral aguda por ruptura de cuerda
    tendinosa
    Insuficiencia aórtica aguda


PATOGÉNESIS DEL SHOCK CARDIOGÉNICO
La falla cardiaca en pacientes con SC se inicia por isquemia o infarto del miocardio , generalmente de localización anterior, transmural y extenso (35%-40% de compromiso de la masa miocárdica). El miocardio isquémico o necrótico disminuye el volumen del latido y por lo tanto el gasto cardíaco. La perfusión  miocárdica, que depende del gradiente de presión entre el sistema arterial coronario y el ventrículo izquierdo y de la duración de la diástole, resulta comprometida por hipotensión y taquicardia, lo cual aumenta la isquemia. El aumento en la presión diastólica ventricular causada por la falla de bomba, disminuye la perfusión coronaria, que incrementa los requerimientos de oxígeno por el miocardio, lo cual empeora todavía más la isquemia. La disminución del gasto cardiaco también compromete la perfusión, lo que lleva a acidosis láctica, que a su vez afecta la función sistólica. Cuando se compromete la función miocárdica se activan mecanismos compensatorios tales como aumento en la frecuencia cardiaca, aumento en la contractilidad y retención de líquidos para aumentar la precarga, efectos mediados por la activación del sistema simpático. Estos mecanismos compensatorios empeoran la situación cuando se presenta el shock cardiogénico, lo que da como resultado edema pulmonar e hipoxemia. La vasoconstricción para mantener una adecuada presión arterial eleva la poscarga, aumentando la demanda de oxígeno por el miocardio, lo cual empeora la isquemia, y si el ciclo no se interrumpe en forma temprana, termina con la muerte del paciente. Una intervención rápida y adecuada de repercusión que mejore la isquemia es crucial una vez se ha instaurado el SC.
Una clave para entender la fisiopatología y el tratamiento del SC es el concepto de la disfunción miocárdica reversible. Se han propuesto dos términos importantes: el primero, aturdimiento miocárdico, corresponde a masa miocárdica viable pero no funcional por efectos de la isquemia; el segundo, miocardio hibernante, es un estado de disfunción de la masa miocárdica en reposo causado por disminución importante del flujo coronario. La hibernación puede ser vista también como un mecanismo compensatorio que reduce la función contráctil del miocardio hipoperfundido, minimizando el potencial de isquemia o necrosis. El miocardio hibernante mejora con la revascularización y el miocardio aturdido mejora con  la estimulación con inotrópicos. Estas entidades son difíciles de diferenciar y pueden coexistir al tiempo. En ambos casos la disfunción es reversible debido a que si se mejora el flujo, mejora la función miocárdica, lo cual se traduce en una mejor supervivencia.

 4.3 SHOCK SÉPTICO
Por años se creyó que el shock séptico era "monopolio" de las bacterias gram-negativas productoras de endotoxina, y por ello el sinónimo de "shock endotóxico" o "shock gramnegativo". Hoy se sabe que cualquier microorganismo, incluso los hongos, pueden producir el síndrome. El shock séptico tiende a ocurrir en los casos de heridas penetrantes del abdomen que afectan la integridad intestinal y dan lugar a contaminación de la cavidad peritoneal.
Actualmente la sepsis se define como la respuesta sistémica inflamatoria desencadenada por una infección documentada (cultivo o tinción de Gram de sangre, esputo, orina o cualquier fluido estéril positivo para una microorganismo patógeno, o un foco de infección identificado visualmente, por ejemplo, herida quirúrgica con exudado purulento) caracterizada por la presencia de dos o más de los siguientes hallazgos:
1. Temperatura rectal > 38 °C o < 36 °C.
2. Frecuencia cardíaca > 90 latidos por minuto.
3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto,
PaCO2 < 32 mmHg o necesidad de ventilación mecánica.
4. Recuento leucocitario > 12.000 o < 4.000 células/µl o más del 10% de formas inmaduras.
La sepsis grave1 es la asociada al menos a un signo de disfunción o hipoperfusión de algún órgano:
1. Áreas de piel moteada.
2. Tiempo de relleno capilar ¡ 3 seg.
3. Diuresis < 0,5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal.
4. Lactato > 2 mmol/l.
5. Disminución del nivel de consciencia o electroencefalograma anormal.
6. Plaquetas < 100.000/ml o coagulación intravascular diseminada.
7. Síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA).
El shock séptico es la sepsis grave en la que persiste la hipotensión (presión arterial media [PAM] < 60 mmHg, en caso de hipertensión arterial previa < 80 mmHg o presión arterial sistólica [PAS] < 90 mmHg o caída de 40 mmHg respecto la basal) a pesar de la adecuada reposición de líquidos (20-30 ml/kg de expansor de volumen o 40-60 ml/kg de solución cristaloide) que obliga a realizar tratamiento con agentes inotrópicos y/o vasopresores (dopamina > 5 µg/kg/ min o noradrenalina > 0,25 µg/kg/min).
El Shock puede ser definido de varias maneras, sin embargo la más exacta es “CUADRO CLINICO EN EL QUE LA PERFUSION TISULAR ES INADECUADA PARA SATISFACER LAS DEMANDAS METABOLICAS”.
   


FIGURA  infeccion + SIRS=sepsis
    Infección: Fenómeno microbiano caracterizado por respuesta inflamatoria a presencia de microorganismos o a la invasión de tejidos estériles del huésped por dichos organismos

     SIRS (2 o más):
    Temperatura > 38ºC o < 36ªC
    FC > 96 lpm
    FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 Torr
    Leucocitos > 12.000 c/mm3, < 4.000 c/mm3 o > 10 % de formas inmaduras (cayados)
El shock séptico se presenta en la mitad de los pacientes con sepsis, con una mortalidad que oscila alrededor del 40-60%. La confusión mental o un cambio abrupto en el nivel de conciencia es a veces el signo más precoz que presentan los pacientes añosos con un cuadro séptico que están iniciando un shock. En pacientes más jóvenes otros indicadores clínicos como la oliguria o la taquipnea son más precoces, si bien la frecuencia de desarrollo de shock en ellos frente a cuadros graves es menor por la eficiencia de los mecanismos compensadores. El paciente en la fase inicial del shock séptico se observa en un estado hiperdinámico, con las extremidades rosadas y tibias por vasodilatación, y habitualmente con otros estigmas de sepsis como taquicardia, taquipnea e hipertermia. Aunque el débito cardíaco está aumentado, existe una disfunción miocárdica, cuyo mecanismo no está del todo claro, pero al parecer es mediada por polipéptidos circulantes.
El común denominador para los distintos tipos de shock en este período inicial es la disminución del consumo de oxígeno tisular (VO2), con una disminución marcada del metabolismo energético oxidativo a nivel mitocondrial y producción de ácido láctico por metabolismo anaeróbico. Esta disminución del VO2 puede ser secundario a una disminución del transporte de oxígeno (DO2) o a una alteración en la extracción de oxígeno como se ve en el shock séptico.
El nivel de lactato en sangre arterial es el mejor elemento de laboratorio para hacer el diagnóstico de shock, si bien se ha reportado casos anecdóticos de pacientes en shock con lactato normal. Su nivel en sangre tiene un valor pronóstico en la evolución del paciente. No siempre existe hipotensión, ya que la vasoconstricción secundaria a la activación del sistema nervioso simpático puede compensar el estado de hipovolemia, ya sea absoluta (hemorragia) o relativa (sepsis).
Se considerará al shock séptico como refractario si tras una hora de administración de líquidos y vasopresores no se observa respuesta.

ETIOLOGIA
Para el desarrollo de la sepsis no es esencial que exista una invasión del microorganismo del torrente sanguíneo, ya que la propagación de las moléculas de señalización microbianas o de las toxinas también pueden provocar esta respuesta. Las infecciones del tórax, abdomen, sistema genitourinario y las bacteriemias primarias causan más del 80% de las sepsis.
La incidencia de neumonía y bacteriemia ha ido en aumento progresivo con el paso del tiempo, mientras que las infecciones abdominales se han estabilizado y las genitourinarias han descendido.
La sepsis debida a bacterias gramnegativas ha disminuido hasta el 25-30% en 2000. Las infecciones por bacterias grampositivas o polimicrobianas son la causa de la sepsis en el 30-50% y el 25% de los casos, respectivamente .
Es importante resaltar que en el 25% de los casos la sepsis se debe a bacterias multirresistentes u hongos. Virus y parásitos se identifican en el 2-4% de los casos aunque su frecuencia puede estar infravalorada. Finalmente, en aproximadamente el 30% de los casos no se establece un diagnóstico etiológico, especialmente en la sepsis de adquisición en la comunidad que ha sido tratada con antibióticos previamente a su ingreso en un centro hospitalario.





Figura etiología del shock septico

FISIOPATOLOGIA
La respuesta del huésped a la infección es un proceso complejo que permite localizar y controlar la invasión bacteriana e iniciar la reparación de los tejidos lesionados. La proliferación de los microorganismos en el foco primario de infección se acompaña de la liberación de diferentes componentes estructurales y toxinas extracelulares. Estos componentes poseen la capacidad de activar a células de estirpe monocito-macrofágica, neutrófilos y células endoteliales. Éstas sintetizarán y secretarán diversos mediadores que inducirán el reclutamiento de otras células con actividad inflamatoria e inmune, modificaciones en la permeabilidad endotelial y alteraciones tisulares. Se tiende a considerar la sepsis, de forma sencilla, como la sobreexpresión de esta respuesta inflamatoria. Normalmente los sistemas inmune y neuroendocrino controlan estrechamente el proceso local inflamatorio para erradicar los patógenos invasores. Cuando estos mecanismos fallan se produce la inflamación sistémica que conduce a la infección, a sepsis o shock séptico. La figura  esquematiza los acontecimientos fisiopatológicos.


Figura Fisiopatologia del shock septico


Señales microbianas
La actividad del sistema inmune parte del reconocimiento y la reacción frente a señales internas peligrosas más que de la discriminación entre moléculas propias y extrañas. Estas señales de alerta incluyen el reconocimiento de moléculas exógenas como endotoxinas (lípido A del lipopolisacárido), exotoxina A de Pseudomonas aeruginosa o toxina A eritrogénica del estreptococo â-hemolítico, lipoproteínas, constituyentes de la pared celular de las bacterias grampositivas (peptidoglicanos o ácido lipoteicoico, entre otros), y de moléculas endógenas liberadas en la lisis bacteriana como fragmentos de ADN.
El lipopolisacárido (LPS) es la molécula de señalización de las bacterias gramnegativas mejor estudiada. Una proteína plasmática transfiere el LPS al CD14 de la superficie de monocitos, macrófagos y neutrófilos. Con ello se induce la expresión de mediadores que amplifican la señal y la transmiten a otras células o tejidos. La especificidad de la señal reside en la membrana plasmática y es conferida por miembros de la familia de los receptores de tipo toll de proteínas transmembrana. Al estar al inicio de la cascada inflamatoria en el período de reconocimiento del antígeno, una mutación de los mismos conlleva diferente susceptibilidad y pronóstico ante la infección.
Liberación de mediadores
Una amplia variedad de mediadores, liberados por el huésped en respuesta a los agentes microbianos circulantes, han sido implicados en la patogénesis del shock séptico, especialmente las citoquinas TNF e interleuquina 1 (IL-1), enzimas proteolíticas y oxidantes liberados por los leucocitos, péptidos vasoactivos, sistemas del complemento y de la coagulación, kininas, derivados del metabolismo del ácido araquidónico y óxido nítrico. En muchas situaciones estos mediadores juegan un papel imprescindible en la regulación de la respuesta inmune y en el aclaramiento de bacterias o sus toxinas. Sin embargo, una respuesta excesiva por parte del huésped puede acarrear efectos deletéreos caracterizados por inestabilidad hemodinámica, disfunción multiorgánica y la muerte. El papel que juegan las citoquinas en el shock séptico está siendo ampliamente estudiado. Se trata de glucoproteínas que actúan como mensajeros entre los leucocitos y otras células, fundamentalmente las endoteliales. Por su implicación directa en la patogénesis del SRIS, TNF e IL-1 son considerados mediadores humorales primarios. Se ha comprobado que los monocitos, cuando son expuestos in vitro a la endotoxina, liberan importantes cantidades de estas citoquinas. De la misma forma, se han detectado niveles plasmáticos elevados de TNF e IL-1 en modelos animales y pacientes con shock séptico, así como en voluntarios sanos expuestos a dosis bajas de endotoxina. Aunque la actividad biológica de IL-1 es similar al TNF, no parecen jugar el mismo papel en el SRIS. IL-1 se detecta más tardíamente en plasma por su tendencia a permanecer en el interior de la célula. En animales a los que se les infunde TNF se reproducen los mismos efectos cardiovasculares que en el shock séptico, lo que no ocurre cuando se les administra IL-1. Por otro lado, aquellos sujetos que no sobreviven al shock séptico, presentan niveles permanentemente elevados de TNF y no de IL-1.

LA CASCADA INFLAMATORIA
En condiciones normales, cuando se produce una invasión microbiana del organismo, elsistema inmune pone en marcha una secuencia de acontecimientos denominada cascada inflamatoria.
A- LAS CITOQUINAS
La cascada inflamatoria se produce por la liberación de unos compuestos endógenos denominados citoquinas. Estos péptidos dan lugar a complejas reacciones inmunológicas que, en caso de superar los mecanismos naturales de control, pueden conducir al fallo multiorgánico y, potencialmente, a la muerte. Se han descrito 18 citoquinas con el nombre de interleukinas (IL), mientras que otras mantienen su descripción biológica original, como es el caso del factor de necrosis tumoral (TNF-a).Algunas citoquinas favorecen la inflamación y se denominan proinflamatorias, como por ejemplo el TNF-a, la IL-1 y la IL-8; otras, inhiben la activación de las citoquinas proinflamatorias y se denominan antiinflamatorias, como la IL-6; y otras, como la IL-4, IL-10 y la IL-13, actúan indistintamente según los procesos biológicos. El interferón (INF-g) es otro ejemplo de esto último, aunque por lo general se tiende a considerarlo como proinflamatorio porque aumenta la actividad del TNF-e induce la síntesis de óxido nitrico (NO).
B- LA RESPUESTA INFLAMATORIA
A pesar de la complejidad de la respuesta inmune inflamatoria, se puede elaborar un diagrama razonable de los hechos bioquímicos que se producen en la sepsis (gráfico ).


La presencia de microorganismos o de la endotoxina/lipopolisacaridasa (endotoxina/LPS), que es el componente polisacárido de la toxina bacteriana, además de activar al complemento, produce la activación de los macrófagos, los cuales sintetizan el TNF-a, el cual se une principalmente al pulmón, riñón e hígado, estimulando la producción en linfocitos, macrófagos y células endoteliales (aunque no sólo en ellos) de las interleukinas, el interferón, el factor estimulante de colonias de neutrófilos (FECN) y el factor activador plaquetario (PAF). El interferón y la IL-1 estimulan la síntesis y liberación endotelial de óxido nítrico. Todos estos mediadores mencionados, junto con el complemento activado, inducen la quimiotaxis de neutrófilos en los órganos diana (pulmón, hígado y riñón), dando lugar a su activación. La activación del complemento da lugar además a la degranulación de los mastocitos, liberándose histamina y serotonina, y a la activación del sistema kalikreína (K-K), con la producción de bradikinina. La activación de los neutrófilos tiene dos consecuencias: su degranulación, con la liberación de sus enzimas proteolíticos y la producción de radicales libre de oxígeno, Estos últimos originan la peroxidación de los fosfolípidos de la membrana celular, cuya consecuencia es la producción de leukotrienos y prostanoides, estación última de la cascada inflamatoria.

MEDIADORES ENDÓGENOS Y EXÓGENOS 


MEDIADORES EXÓGENOS 

Endotoxina: la endotoxina o lipopolisacárido (LPS) es un componente estructural de la membrana externa de las bacterias gramnegativas y es el factor microbiano, entre los que activan la respuesta inflamatoria, mejor caracterizado y estudiado, considerándosele el mediador exógeno más importante del shock séptico. Estructuralmente está formada por dos dominios químicamente diferentes, uno hidrofílico (antígeno 0 y núcleo central) y otro hidrofóbico (lípido A). Este último, de composición semejante en todas las enterobacterias, es el principal responsable de la toxicidad del LPS.   Cuando la endotoxina es inyectada en animales de experimentación, provoca un estado muy parecido al del shock séptico, con hipotensión y disfunción orgánica. Este trastorno en la homeostasis hemodinámica está relacionado, en gran parte, con la liberación masiva de una amplia variedad de mediadores endógenos merced a la capacidad que tiene el LPS para unirse y activar diferentes tipos celulares (macrófagos, células endoteliales y plaquetas) y sistemas enzimáticos del medio extracelular (sistema del complemento, cascada de la coagulación y el sistema kalicreína-cinina). 

Además de activar a monocitos, granulocitos y linfocitos B, LPS también estimula células CD14 negativas, como son las células endoteliales y los fibroblastos. Este efecto parece ser mediado por CD14 soluble que es liberado por los monocitos en dos formas: alfa y beta. Estas dos formas solubles de receptor permiten una función activadora a distancia. 

Exotoxinas: los microorganismos habitualmente implicados en la secreción de exotoxinas con capacidad de provocar síndromes de hipotensión y de shock son el Staphyilococcus aureus (síndrome del shock tóxico provocado por la exotoxina TSST-1) y el Streptococcus pyogenes (exotoxina A). Las exotoxinas de ambos pertenecen al grupo de los superantígenos, dotados de una gran capacidad de estimulación del sistema inmunitario induciendo una importante proliferación no específica de linfocitos T y producción de citoquina. 

Peptidoglicanos: son compuestos elementales de la pared celular de todas las bacterias. La infusión de peptidoglicanos en animales de experimentación induce fiebre y cambios hemodinámicos comparables a los inducidos por la endotoxina, aunque de menor intensidad. 



MEDIADORES ENDÓGENOS 

Sistema del complemento: La activación del complemento es importante, porque aumenta la permeabilidad del endotelio y produce la degranulación de los mastocitos con liberación de sustancias vasodilatadoras (acciones mediadas por las anafilotoxinas C3a y C5a).
Sistema de la coagulación: la sepsis se acompaña frecuentemente de coagulación intravascular diseminada (CID). La consecuencia de este acontecimiento fisiopatológico sin freno puede ser fatal por el acúmulo de microtrombos en la microcirculación de cualquier órgano, que impiden la normal circulación de la sangre y el normal intercambio de oxígeno y nutrientes. 


En la agregación plaquetaria al endotelio también participa activamente el endotelio mediante la expresión de endotelina-1 (ET-1) . ET-1 induce la liberación de factor Von Willebrand por las células endoteliales que contribuye a la adherencia de la plaqueta al endotelio. Además ET-1 estimula la actividad fosfolipasa y la liberación de Tromboxano A2, conocido factor por favorecer la vasoconstricción y la agregación plaquetaria.   Asimismo en la sepsis se produce el factor activador plaquetario (PAF), fosfolípido producido por numerosas células como macrófagos, neutrófilos, plaquetas y células endoteliales en respuesta a diferentes estímulos tanto inmunológicos como no inmunológicos. Entre sus efectos se citan la inducción de agregación plaquetaria y trombosis intravascular

Citoquinas: Las citoquinas proinflamatorias TNF-alfa e IL-1 son los principales mediadores endógenos de la sepsis. Ambas citoquinas tienen diferente estructura y receptores aunque sus actividades biológicas se superponen y son sinérgicas. El TNF-alfa es secretado mayoritariamente por los macrófagos estimulados por la endotoxina, si bien también puede ser sintetizado por otras células como monocitos, mastocitos, células Kupffer, astrocitos, estimulados, no sólo por la endotoxina sino también por exotoxinas, virus, antígenos de hongos y parásitos, fracción C5a del complemento y complejos antígeno anticuerpo. Existen dos formas de IL-1: alfa y beta, que se unen a los mismos receptores y tienen idénticos efectos biológicos. La forma alfa rara vez se encuentra en los líquidos corporales en forma soluble, al contrario que la forma beta. En la sepsis la forma beta alcanza elevadas concentraciones plasmáticas, aunque por lo regular son inferiores a las que alcanza el factor TNF-alfa. 

Una propiedad fundamental de estas citoquinas proinflamatorias es inducir en las células que activan la expresión de una variedad de genes que implican a la microcirculación y al ambiente tisular más próximo. Es decir, "genes inflamatorios", cuya activación traduce la síntesis de otros miembros de la familia de las citoquinas y la síntesis de enzimas encargadas, a su vez, de la regulación de mediadores inflamatorios de pequeño peso molecular. Tales mediadores son las prostaglandinas, los leucotrienos y el óxido nítrico. 


Resumir con una frase la compleja interacción existente entre el conjunto de todos los mediadores en la patogenia de la sepsis supone un verdadero ejercicio de compilación, reservado, desde luego, para mentes privilegiadas. Por ello, me he permitido concluir este apartado con una cita textual de Arthur P. Wheeler  que satisface sobradamente este cometido: "la fisiopatología de la sepsis implica un estímulo tóxico inicial, por ejemplo la endotoxina, que desencadena la producción masiva de citoquinas proinflamatorias, TNF-alfa y IL-1, las cuales inducen a su vez la adhesión leucocito-endotelial, la activación de la coagulación y la generación de otros y numerosos mediadores secundarios de la inflamación, incluidas otras citoquinas, leucotrienos, prostaglandinas y proteasas. Así mismo no hay que desdeñar la secreción de citoquinas antiinflamatorias IL-6 e IL-10, que pudieran modular la respuesta inflamatoria, pero que en definitiva, son secretadas con un signo desequilibrante, bien por defecto o bien por exceso".

Mecanismos de la disfunción orgánica
En las necropsias de estos pacientes los órganos afectados presentan menos necrosis celular de la esperada por el grado de disfunción previo. Este hecho implica que la lesión no depende de mecanismos isquémicos o hemorrágicos. Si bien queda un largo camino por recorrer en el estudio de la fisiopatología de la sepsis, los nuevos avances apuntan a que los mediadores como TNF, IL-1 y NO pueden inhibir la cadena respiratoria mitocondrial, lo que induciría a la hipoxia celular con la consiguiente reducción en la producción de energía. También pueden alterar la modulación de las funciones biológicas mediadas por el sistema nervioso autónomo que conllevaría una interrupción en la comunicación entre órganos que precedería al shock y la disfunción multiorgánica. Finalmente, la excesiva expresión de factores tisulares, el descenso en las concentraciones y actividad de los inhibidores de la coagulación (antitrombina III, proteína C activada) y la insuficiente actividad fibrinolítica conducen a un estado procoagulante que interactúa con los mediadores inflamatorios en un círculo vicioso que desemboca en el fallo orgánico.

5.- CONCLUSIONES:
•    Shock se define como un estado patológico asociado a diversos procesos que tienen como denominador común la hipoperfusión y la hipoxia tisular que de no ser tratada a tiempo puede llevar a la muerte.
•    Las fases del Shock son tres: La compensada, la descompensada y por último la irreversible que como su nombre dice por más tratamiento que se le aplique al paciente, éste está destinado a  morir.
•    El flujo sanguíneo no es homogéneo en los diferentes órganos ni dentro de un mismo órgano y esta característica se acentúa en el shock, de forma que en determinadas zonas de la economía el flujo se preserva mientras que en otras es francamente deficiente, lo que da lugar a respuestas diferentes en cada uno de los órganos y sistemas.

•    El shock cardiogénico es un estado en el cual el corazón ha estado tan dañado que es incapaz de suministrarle suficiente sangre a los órganos del cuerpo.

•    El shock cardiogénico se debe a un empeoramiento de la contractibilidad miocárdica que conduce a una disminución del gasto cardiaco con la consiguiente hipoxia tisular y situación de shock.

•    La causa más frecuente del shock cardiogénico es el infarto agudo de miocardio y  el shock cardiogénico es, a su vez, la causa de muerte más importante en el infarto del miocardio.

Comparte este artículo con tus amigos
 
Top