Objetivo
Orientar a los médicos de las respectivas especialidades y  comunidad médica en general del país, en el manejo del cáncer de próstata, desde su detección oportuna hasta el tratamiento en fase terminal de esta enfermedad, conforme a los conocimientos científicos actuales y posibilidades y recursos existentes en nuestro país.
Metodología
Considerando que el manejo del cáncer de próstata es multidisciplinario, el presente protocolo se elaboró en dos reuniones consecutivas de representantes de la Sociedad Ecuatoriana de Urología y de la Sociedad Ecuatoriana de Oncología de Quito, realizado a partir de una meticulosa revisión individual de la literatura y una consensuada discusión en equipo para desarrollar el documento final. 
Síntesis
El manejo del cáncer de próstata es un proceso en constante renovación y al momento es importante tener un punto de partida para hacer futuras actualizaciones acorde con la realidad del país. El objetivo fundamental es mejorar el diagnóstico oportuno, optimizar el manejo, mejorar la calidad de vida  y reducir las tasas de mortalidad de los pacientes con cáncer de próstata.
En los diagramas de flujo al final del documento,  se resume el tratamiento del Cáncer de Próstata
MEDIDAS PREVENTIVAS
Varios han sido los intentos por encontrar una medida profiláctica,  se recomienda.
 1. La vitamina D3 es anti cancerígena, y la falta de exposición solar determina un déficit de la misma, constituyéndose un factor de riesgo su falta de ingesta, y un factor de prevención su administración
2. La dieta alta en fibra y baja en grasas animales, se relaciona con niveles de antioxidantes adecuados, que limitan la producción de radicales libres de oxígeno constituyéndose así en sustancia anti cancerígena. 
3. El Incremento en el consumo de legumbres y granos, por  ejemplo: frijoles, lentejas, arvejas, tomate rojo  así como la ingestión de fruta seca, previenen el desarrollo del cáncer.
4. La vitamina E, como se lo ha demostrado en uno de los estudios Finlandeses, reduce en forma significativa la incidencia de cáncer de próstata.
5. El selenio y la vitamina C, que actúan como antioxidantes, actuarían también como supresores de genes mutágenos.
DETECCION PRECOZ
Todo paciente mayor de 40-50 años,  y con factores de riesgo debe ser sometido a exploración cada año, con tacto rectal meticuloso y determinación de APE. El valor normal del APE, es de 0.4 - 4 ng/ml, pero los rangos de referencia varían según la edad.
CLINICA
SINTOMAS Y SIGNOS
La mayoría de los pacientes pueden ser asintomáticos, lo cual retarda el diagnóstico. Las manifestaciones clínicas del cáncer de próstata localmente avanzado,  no difieren en mucho de los de la hiperplasia prostática benigna. Esto quizá se deba a que los tumores de la próstata en el 85% de los casos se inician en la zona periférica, y solo hasta que infiltran el cuello vesical o el trígono dan síntomas como poliuria, nicturia, disuria, y retención urinaria.
Muy ocasionalmente el paciente debuta con signos de enfermedad metastásica y por lo tanto presenta dolor óseo como primera manifestación, otra forma muy rara de presentación es con adenopatías supraclaviculares, edema de miembros inferiores o genital, signos de compresión radicular, obstrucción rectal, hemospermia, insuficiencia renal, fracturas patológicas, y priapismo. Manifestaciones como disminución de peso, fiebre, fatiga, y anemia, pueden estar presentes.
EXPLORACION CLINICA

Es fundamental realizar un tacto rectal, una vez tomadas las muestras de sangre para  antígeno prostático específico (APE), dado que éstas se elevan en un 15-20% a los 5 y 30 minutos luego del tacto.  Se intentará definir el peso aproximado en gramos, consistencia, presencia de nódulos, uniformidad, movilidad y límites de la próstata, poniendo énfasis en el examen de las vesículas seminales y la integridad de la cápsula prostática. El 50%  de los nódulos prostáticos palpables son malignos.
EXAMENES DE LABORATORIO
Entre los exámenes de laboratorio que se pueden solicitar  están: biometría hemática, química sanguínea completa, pruebas de coagulación, pruebas de función hepática, testosterona sérica, examen general de orina y urocultivo, y el Antígeno Prostático Específico (APE). La fosfatasa ácida prostática no es de utilidad diagnóstica, pero sirve para pensar en una enfermedad metastásica, a  ganglios linfáticos.
El cáncer de próstata, es uno de los pocos  tumores que libera un marcador tumoral que desde su descubrimiento en 1979 se ha convertido en un instrumento importante para la detección, manejo clínico y monitoreo de la enfermedad,  el APE, y se han determinado dos tipos, uno el APE libre, que es una glicoproteina de 34 KD, enzimáticamente activo, que se eleva en el 5-50% de los padecimientos benignos y en el 25% de los padecimientos neoplásicos, tiene una vida media del APE libre de menos de 2 horas. El otro APE complejo que tiene un peso de 100 KD, enzimáticamente inactivo, se eleva en el 59-90% de los pacientes sin neoplasias,  y en más del 75% de los pacientes neoplásicos, y tiene una vida media de 2.3 a 3.2 días.
En la hiperplasia benigna de próstata  los valores pueden elevarse ligeramente pero siempre menos de 4 ng/ml. Se estima que el APE se eleva a razón de 0.3 ng/ml por cada gramo de crecimiento glandular.
En el caso del cáncer de próstata la sensibilidad es del 54% y la especificidad del  68%, cuando  se toma  como normal valores de más de 4 ng/ml, y de 23 y 96% respectivamente, cuando se toma como valor normal más de 10 ng/ml. En pacientes sospechosos con APE entre 4-10 y hallazgos clínicos benignos es útil la cuantificación del valor del APE libre considerándose positivo cuando su valor corresponde al 25% o menos del PSA total
Existe una correlación entre los valores del APE, la etapa clínica, el grado de diferenciación y la diseminación local a ganglios.
Antes del advenimiento del APE, se observó una correlación estrecha entre el grado de diferenciación,  la etapa clínica  y la incidencia de metástasis ganglionares.
Posteriormente  al conocer sobre este antígeno se han obtenido dos ventajas: primero, que los carcinomas prostáticos se los diagnostica en etapas más tempranas,  y segundo que la incidencia de infiltración a ganglios linfáticos es menor.

Existe hasta un 20% de hombres con niveles séricos del APE entre 2.6 y 4 ng/ml y examen rectal normal que tienen cáncer, es de utilidad la dosificación  no solo del APE total  sino también del libre. El porcentaje que se obtiene dividiendo al libre por el total y multplicado por 100, será la guía para determinar la necesidad de biopsia del órgano.
Si el porcentaje que varía de acuerdo a los estudios realizados, es de 27% puede ser el corte que nos permita considerar que por debajo de esta cifra amerita una biopsia.
La mayor utilidad del APE es determinar la actividad tumoral después de una prostatectomía radical, en cuyo caso el APE debe bajar a 0ng/ml. Su persistencia con valores altos es indicativo de enfermedad residual. (20, 21)
En SOLCA Quito, este porcentaje se considera en 19% (casos de 2.5-4 ng/ml) y 24% (4-10 ng/ml), si está por debajo de estas cifras el paciente debe ser sometido a biopsia prostática
ESTUDIOS DE IMAGEN
ULTRASONIDO
Mediante el ultrasonido con transductores de alta frecuencia (7-7.5 Mhz) y Doppler color vía rectal, es posible establecer la extensión tumoral a la cápsula en un 40% de casos, y vesículas seminales en un 86% de casos.  Una variante del US trans rectal es el suprapúbico, con menor sensibilidad que el anterior. Las imágenes sugestivas de cáncer de próstata pueden ser: áreas hipo ecoicas, en el 75% de los casos, asimetrías de tamaño, difícil diferenciación en la zona central y periférica o infiltración capsular. Aunque los falsos positivos con este método son frecuentes
En principio, se consideraba a este medio diagnóstico con una gran sensibilidad y especificidad, hoy en día en general la sensibilidad es del 55% y la especificidad del 37%. Pero cuando hay signos clínicos de cáncer la sensibilidad se incrementa al 90%, pero en la evaluación ganglionar demuestra enfermedad en solo un 48% de las veces. 
El ultrasonido ayuda también a la toma de  biopsias con aguja fina  número 18, y ha permitido mejorar el diagnóstico. A pesar de que esta tecnología es nueva, no ha mejorado su eficacia para la toma de biopsias  trans perineal guiada por tacto rectal.
TOMOGRAFIA AXIAL  COMPUTARIZADA
La tomografía axial computarizada (TAC), es un elemento de gran utilidad para valorar la extensión local del tumor aunque limitado, ya que la certeza para la detección de extensión extra capsular es solo del 65-75%, discretamente mejor que la obtenida al examen rectal del 61%.  Las lesiones ganglionares menores a 1 cm. no pueden ser visualizadas con este método y por lo tanto muchas lesiones pueden escapar a la evaluación, pero en pacientes con un APE mayor de 20 ng/ml. O Gleason mayor de 7 se justifica realizarse una TAC. No hay acuerdo en que la identificación de ganglios pélvicos confiera mal pronóstico finalmente en el cáncer de próstata. Muchos cirujanos por ello evitan realizar una linfadenectomía.
Una alternativa a este método, para evaluar ganglios es la laparoscopia intra o extra peritoneal, o bien una mini laparotomía 
La TAC, también ayuda a realizar punción biopsia de las lesiones sospechosas. Dada su baja sensibilidad, la RDOG (Radiology Diagnostic Oncology Group), hoy en día no lo considera como medio diagnóstico en la evaluación de cáncer de próstata. Sin embargo es un parámetro de tratamiento en los pacientes con cáncer de próstata no candidatos a cirugía. Entre los exámenes que permiten evaluar la diseminación linfática a ganglios ilíacos externos,  hipogástricos, y plexo presacro, está la linfografía;  pero al ser un método invasivo, está ahora en desuso.
Con el advenimiento de la tomografía y la resonancia magnética, se reemplazó esta técnica de evaluación, la sensibilidad es del 59% y la especificidad del 36%, cuando son lesiones mayores a 0.5 cm.
Finalmente la mejor manera de evaluar estos ganglios es mediante linfadenectomía, y con estudio histopatológico.
La gamagrafía ósea puede anticiparse 3-6 meses a las placas radiográficas. La gamagrafía ósea es particularmente útil en pacientes con estadio clínico >T2b, Gleason >7 y sobre todo en aquellos pacientes con PSA mayor a 50. La evaluación  de las metástasis a distancia, o diseminación hematógena por el plexo venoso paravertebral, determinan lesiones osteoblásticas en columna, aunque pueden haber lesiones osteolíticas o mixtas. Una lesión visible a los rayos X. debe haber perdido del 30 al 50% de su masa ósea y tener por lo menos una dimensión de 1.5 cm. en caso de ser lítica. El mecanismo por el cual se disemina la enfermedad fundamentalmente a columna es a través del plexo venoso de Batson
Los medios auxiliares que permiten evaluar las probables metástasis,  son la radiografía de tórax, la forma típica de presentación metastásica pulmonar, es como múltiples nódulos radio transparentes “en bolas de cañón”, así como zonas de lisis o esclerosis en el tórax óseo. El ultrasonido hepático, tiene utilidad solo cuando las pruebas hepáticas determinan sospecha de metástasis.
La Resonancia Magnética Nuclear (MRI) tiene una agudeza diagnóstica del  80-90%, y sobre todo permite ver  imágenes multi planares: transversa, axial, coronal y sagital. Algunos hallazgos sugestivos de carcinoma son: disrupción de la grasa peri prostática, definición irregular asimétrica de baja intensidad de las vesículas seminales (que normalmente son hiper intensas), rarefacción de los vasos  del plexo venoso peri prostático, el cual normalmente aparece antero lateral como una señal hipo intensa en las imágenes T2.
Por otro lado tiene utilidad en determinar también infiltración extra capsular y enfermedad nodal. A pesar de  ello la resonancia no es muy sensible a diagnosticar lesiones tempranas o carcinoma localizados, más bien su utilidad es importante en enfermedad invasiva. En etapas tempranas el estudio de elección es el ultrasonido trans rectal
Radioinmunoescintigrafía, mediante el uso de anticuerpos monoclonales marcados con In-111, ha permitido, establecer un  diagnóstico de enfermedad metastásica extra ósea. Hoy en día es el medio auxiliar diagnóstico más  sensible para detectar enfermedad sistémica.
En relación a la etapificación mediante la linfadenectomía pélvica, tiene el riesgo de que en el 10-15% de casos exista discordancia entre la biopsia por congelación y el estudio histopatológico definitivo. Una alternativa a la laparotomía sería la laparoscopia.
Los sitios más comunes de metástasis son: los huesos, pero en caso de metástasis visceral los sitios frecuentes son: los pulmones, riñón, bazo, peritoneo,  testículo, y otros.
PATOLOGIA
Los carcinomas de próstata son en su mayoría de tipo adenocarcinomas, pero otras estirpes histológicas que pueden presentarse son: linfomas, sarcomas, carcinoma de células transicionales, de células escamosas, mucinoso, tumor carcinoide, y metastásico.
Gleason en 1974, formula una clasificación valizada por el “Veterans Administration Cooperative Urological Research Group (VACURG)”, para evaluar el grado de diferenciación del tejido glandular y el patrón de crecimiento del tumor en relación al estroma prostático. 
Aunque se han propuesto otros sistemas como el de Mostofi (1975), o Gaeta (1981) que contemplan tres y cuatro grados de diferenciación respectivamente, el que más frecuentemente se ha utilizado es el de Gleason, con 5 grados de diferenciación.
Aproximadamente 50% de los tumores exhiben más de un patrón, por esta razón se reportan dos de los más frecuentes y la suma de ellos es el valor adoptado como pronóstico y tiene valor pronóstico y va de  2 a 10.
Grado de diferenciación en la Escala de Gleason
2-4        Bien diferenciado
5-6        Moderadamente diferenciado
7          Pobre– Moderadamente diferenciado
8-10      Pobremente diferenciado
La escala de Gleason continúa siendo reconocida como el factor pronóstico de mayor importancia para la sobrevida, así los tumores con Gleason  2-6 tienen  mejor pronóstico, en cambio aquellos pacientes con  valores de 8-10 tendrán una sobrevida específica menor.
Además se consideran también otros indicadores pronósticos clínicamente significativos previos al tratamiento como el tiempo de doblaje del valor del  PSA (sobre todo si es en un tiempo menor a 18 meses), márgenes positivos y la invasión peri neural; existen otros factores no relacionados con  el tumor como son la deprivación o no de los niveles de andrógenos y la técnica de tratamiento de radioterapia
ETAPIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PRÓSTATA




Tumor primario (T)

Clínica  
TX
No se puede evaluar el tumor primario.
T0
No hay prueba de tumor primario.
T1
Tumor clínicamente indetectable, no se puede palpar ni observar mediante imaginología.
T1a
Hallazgo histológico accidental del tumor en ≤5% del tejido resecado.
T1b
Hallazgo histológico accidental del tumor en >5% del tejido resecado.
T1c
Tumor identificado mediante biopsia con aguja (por ejemplo, debido un APE elevado).
T2
Tumor confinado a la próstata.b
T2a
El tumor compromete ≤ de la mitad de un lóbulo.
T2b
El tumor compromete > de la mitad de un lóbulo, pero no ambos lóbulos.
T2c
El tumor compromete ambos lóbulos.
T3
El tumor se extiende a través de la cápsula de la próstata.c
T3a
Diseminación extracapsular (unilateral o bilateral).
T3b
El tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es).
T4
El tumor está fijo o invade las estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales, como los esfínteres externos, el recto, la vejiga, los músculos elevadores o la pared pélvica.


Fuente:  AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
bEl tumor que se encuentra en uno o ambos lóbulos mediante biopsia con aguja, pero que no se palpa o detecta mediante imaginología, se clasifica como T1c.
cLa invasión hacia el ápice prostático o hacia la cápsula prostática (pero no más allá) no se clasifica como T3, sino como T2.
pT2
Confinado en el órgano.
pT2a
Unilateral, ≤ de la mitad de un lado.
pT2b
Unilateral, compromete > de la mitad de un lado, pero no ambos lados.
pT2c
Enfermedad bilateral.
pT3
Diseminación extraprostática.
pT3a
Diseminación extraprostática o invasión microscópica del cuello de la vejiga.c
pT3b
Invasión de la vesícula seminal.
pT4
Invasión del recto, los músculos elevadores o la pared pélvica.

Fuente:  AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
bNo hay clasificación patológica T1.
cLos márgenes quirúrgicos positivos se deben indicar mediante un descriptor R1 (enfermedad residual microscópica).




Cuadro 3. Ganglios linfáticos regionales (N)
Fuente:  AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
Clínica
NX
No se evaluaron los ganglios linfáticos regionales.
N0
No hay metástasis en el/los ganglio(s) linfático(s) regional(es).
N1
Hay metástasis en el/los ganglio(s) linfático(s) regional(es).
Patológica
pNX
No se tomaron muestras de los nódulos regionales.
pN0
No hay ganglios regionales positivos.
pN1
Hay metástasis en el/los ganglio(s) linfático(s) regional(es)

Cuadro 4. Metástasis a distancia (M)
M0
No hay metástasis a distancia.
M1
Hay metástasis a distancia.
M1a
Ganglio(s) linfático(s) no regional(es).
M1b
Hueso(s).
M1c
Otro(s) sitio(s) con enfermedad ósea o sin esta.

Fuente:  AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
bCuando hay presencia de metástasis en más de un sitio, se usa la categoría más avanzada. La más avanzada es la pM1c.
Cuadro 5. Estadio anatómico/Grupos pronósticos
Grupo 
T 
N 
M 
APE 
Gleason 
I
T1a–c
N0
M0
APE <10
Gleason ≤6

T2a
N0
M0
APE <10
Gleason ≤6

T1–2a
N0
M0
APE X
Gleason X
IIA
T1a–c
N0
M0
APE <20
Gleason 7

T1a–c
N0
M0
APE ≥10 <20
Gleason ≤6

T2a
N0
M0
APE ≥10 <20
Gleason ≤6

T2a
N0
M0
APE <20
Gleason 7

T2b
N0
M0
APE <20
Gleason ≤7

T2b
N0
M0
APE X
Gleason X
IIB
T2c
N0
M0
Cualquier APE
Cualquier Gleason

T1–2
N0
M0
APE ≥20
Cualquier Gleason

T1–2
N0
M0
Cualquier APE
Gleason ≥8
III
T3a–b
N0
M0
Cualquier APE
Cualquier Gleason
IV
T4
N0
M0
Cualquier APE
Cualquier Gleason

Cualquier T
N1
M0
Cualquier APE
Cualquier Gleason

Cualquier T
Cualquier N
M1
Cualquier APE
Cualquier Gleason


APE = antígeno prostático específico.
Fuente: AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
bCuando el APE o el Gleason no están disponibles, los grupos se deben determinar mediante el estadio T y el APE o Gleason según su disponibilidad.

TRATAMIENTO
El manejo del cáncer de próstata es multidisciplinario, debe estar involucrado el Urólogo preferentemente con entrenamiento en oncología,  el imagenólogo, el médico nuclear, el patólogo, el oncólogo, el radio oncólogo, y el equipo de profesionales que contribuyen  directa o indirectamente al manejo de dicha patología.
Según el Consenso de las Sociedad de Urología y Oncología, principales involucrados en la evaluación inicial y tratamiento del Cáncer de Próstata, se propone los siguientes algoritmos de guía del manejo de dicha patología.   
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