Manifestaciones clínicas en el diagnostico etiológico. Tabla 2-1. Presentación clínica no permite hacer un diagnóstico etiológico especifico. En general las neumonías por estafilococo y gramnegativos tienden a ser más graves por mayor compromiso hemodinámico. En la neumonía por Chlamydia pneumoniae suele coexistir una faringitis intensa, la que en ocasiones precede el compromiso pulmonar por dos semanas, produciendo un curso bifásico relativamente característico.
i.    Neumonías bacterianas (“Típicas”). Neumococo, haemófilus, estafilococo, bacilos gram(-) aeróbicos, gérmenes anaerobios.
ii.    Neumonías no bacterianas (“Atípicas"). Virus, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.
II.    Síntomas.
i.    NAC. Tos con o sin expectoración, cambios en el color de las secreciones respiratorias, disnea, fiebre o hipotermia, escalofríos solemnes, sudoración o dolor pleural. También puede haber dolor abdominal, anorexia, mialgias o cefaleas. El examen físico puede mostrar fiebre, taquicardia y taquipnea. En casos avanzados también puede haber confusión, cianosis o estertores. En el parénquima pulmonar afectado es posible encontrar crepitaciones finas en un comienzo para luego aparecer signos de consolidación (frémitos vocales, matidez, pectoriloquia áfona, respiración soplante).
ii.    Síndrome de Cavitación Pulmonar. La neumonía por anaerobios usualmente se manifiesta por 3 a 5 semanas de tos crónica productiva. La expectoración suele tener olor pútrido; la presencia de éste signo es casi patognomónico de infección anaeróbica. La fiebre y el dolor pleural se presenta en 50% de los casos, hemoptisis y baja de peso en 30%. Alrededor de 75% de los pacientes tiene factores de riesgo de aspiración se secreciones oro faríngeas (alcoholismo, convulsiones, disfagia, AVE, anestesia general). La mala higiene dental y enfermedad periodontal suelen estar presentes. Las infección que puede tener una presentación similar son: tuberculosis, blastomicosis, coccidiomicosis, criptococosis y nocardiosis.
B.    Diagnóstico Diferencial. Tabla 2-6.
C.    Elementos que permiten orientarse a la etiología.
I.    Lugar de adquisición de la enfermedad.
i.    Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
a.    En términos generales, los agentes etiológicos más probables y sus porcentajes son los siguientes: Neumococo    (31%), Desconocido (28%), Haemophilus (10%), Virus (6%), Gram(-) (5%), Chlamydia- Estafilococo-Legionella (3%), Aspiración (2%)
b.    El Consenso Chileno 1999 sobre "Normas de la Neumonía de la Comunidad del Adulto" propone la clasificación ATS-SER que orienta en forma más específica a las probables etiologías de estas neumonías. Ver tablas M-2 y M-3.
c.    Comorbilidad en neumonías: EPOC (LCFA), bronquiectasias, DM, IC, IRC, DHC, OH y desnutrición, esplenectomía, neoplasias. Cualquiera de estas enfermedades, pone al paciente en el grupo II.

ii.    Neumonía adquirida en el hospital (NIH). Características están dadas por las condiciones del paciente y de la flora hospitalaria.
a.    Condiciones que favorecen la infección por ciertos gérmenes:
(a)    Favorecen aspiración: alteración de conciencia, trastornos de la deglución, anestesia.
(b)    Instrumentación respiratoria: terapia inhalatoria, intubación, traqueostomía, ventilación mecánica.
(c)    Alteración de la flora: antibióticos, antiácidos, heridas de la piel, quemaduras.
(d)    Alteración mecanismos defensa generales: cáncer, leucopenia, desnutrición, corticoides, antineoplásicos, diabetes, edad avanzada.
(e)    Alteración de la tos y mecanismos defensivos locales: cirugía abdominal alta, cirugía torácica, heridas, quemaduras, vías venosas.
b.    Gérmenes varían en distintas instituciones de salud y en distintas unidades de un hospital, siendo los más frecuentes: Gram (-) (Klebsiella pneumoniae), Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus aureus.
II.    Estado del aparato inmune
i.    Inmunocompetente: depende del lugar de adquisición (ver arriba).
ii.    Inmunodeprimido: gérmenes involucrados son muy numerosos, aparecen oportunistas. Existen múltiples tipos de alteraciones en el funcionamiento del sistema inmune que predisponen a adquirir diferentes tipos de microorganismos, según el mecanismo comprometido (ver tabla 2-4). Las condiciones más comunes que presentan trastornos inmunitarios son: SIDA, patologías hematológicas malignas (linfomas, leucemias y mielomas) y drogas inmunosupresoras (corticoides, ciclofosfamida, ciclosporina, etc.)
III.    Condiciones que favorecen la colonización de ciertos gérmenes
i.    LCFA: H. influenzae, B. catarrhalis.
ii.    Ancianos, OH, DM, DHC, IRC: Gram (-), Estáfilococo.
iii.    Infección virus influenza A, Drogadictos: Estáfilococo.
iv.    Compromiso de conciencia (OH, AVE): Anaerobios (por aspiración)
IV.    Cuadro clínico-radiográfico. No existen cuadros clínico-radiográficos específicos para un microorganismo en particular. El patrón radiográfico de la neumonía por micoplasma puede ser fácilmente confundido con una bronconeumonía bacteriana. El patrón intersticial es más característico de las neumonías virales y de las fases iniciales de la neumonía por micoplasma.
D.    Criterios de gravedad. Ver tabla 2-5. Provienen de un estudio de la Sociedad de Tórax Británica.  Se marcaron con asterisco otros criterios propuestos por el Consenso Chileno de Neumonías de la Comunidad. Se considera gravedad extrema: taquipnea > 30, PaO2/FiO2 < 250 (VN >400), necesidad de ventilación mecánica, compromiso bilateral o multilobar, extensión radiográfica a más del doble en 48 hrs., hipotensión arterial <90 mmHg sistólica o <60 mmHg diastólica, necesidad de vasopresores, oliguria <20 mL/h u 80 mL/4h, necesidad de diálisis. Recomendación:
I.    Hospitalización: 1 o más ptos.
II.    Observación frecuente: 2-3 ptos.
III.    UCI >4 ptos.
E.    Exámenes Complementarios.
I.    Radiografía de tórax. Siempre es recomendable realizar una radiografía lateral  permite evaluar mejor la extensión de la neumonía, incluyendo las lesiones retrocardiacas, y detectar con mayor facilidad las complicaciones. Principales aportes de la radiografía.
i.    Permite descartar otras enfermedades.
ii.    Informa criterios de gravedad (extensión, excavación)
iii.    Evolución (evaluar respuesta a antibióticos).
iv.    Alta radiográfica (4-6 semanas, más tarde si hay enfermedad pulmonar de base).
II.    Exámenes de laboratorio
i.    Hemograma – BUN – GSA: criterios de gravedad, evaluar condición del paciente.
ii.    Perfil bioquímico - Pruebas hepáticas: comorbilidad, condición del paciente.
III.    Estudio Etiológico
i.    No-Invasivos. Los exámenes microbiológicos se deben efectuar rápidamente, antes de iniciar el tratamiento antibiótico, que debe ser comenzado en las primeras 8 horas después del ingreso.
a.    Examen de expectoración.
(a)    Requisitos:
i.    Procesamiento en <2 horas.   
ii.    PMN >25 /campo 100x
iii.    CE < 10 / campo    
iv.    Sin tratamiento antibiótico previo
v.    Rapidez en el análisis (< 2 hr.) [estafilococo y hemófilus pueden †]   
(b)    Sensibilidad:    50% neumococo, 100% estáfilococo y gramnegativos
(c)    Especificidad:  85% neumococo
b.    Hemocultivos. Letalidad en pacientes con bacteremia aumenta 3 veces.
A.    S: aerobios 20-30%, anaerobios 3%.
B.    E: capaz de identificar agente causal en grupo de alto riesgo.
c.    Gram y cultivos aeróbicos y anaeróbicos de líquido pleural (a todo derrame pleural secundario a una neumonía se le debe efectuar toracocentesis). Objetivo es descartar derrame paraneumónico infectado o empiema.  (Ver Tema Derrame Pleura para las indicaciones).
d.    Baciloscopía y cultivo de Koch. Siempre.
ii.    Invasivos. 
a.    Sólo se justifican en determinados pacientes:
(a)    Inmunodeprimidos: por la enorme cantidad de agentes probables es muy difícil elegir una terapia empírica racional. Excelentes resultados de lavado broncoalveolar para P. carinii en SIDA (S:100%)
(b)    Fracaso al tratamiento antibiótico
(c)    Alto riesgo de muerte si fracasa terapia empírica.
(d)    Alto riesgo por drogas. Ej: anfotericina B en neumonías supuestamente por hongos.
(e)    Sospecha de neumopatía no infecciosa (Ej.: cáncer)
b.    Métodos: lavado broncoalveolar, catéter telescópico protegido, punción pulmonar percutánea, punción aspirativa transtraqueal (E:80%) y biopsias.
IV.    Serología
i.    IgG: escasa utilidad. Sólo cambia en 2-3 semanas.
ii.    IgM: alto costo (uso limitado)
iii.    Antígenos: en investigación
F.    Tratamiento. Revisar Tabla. Un retardo > 8 hrs desde el ingreso al hospital hasta la administración del antibiótico se asocia a mayor mortalidad.
G.    Prevención de NIH.
a.    Lavado de manos del personal entre atenciones a diferentes pacientes.
b.    Reducción del uso de antibióticos de amplio espectro al mínimo necesario
c.    Extremar la asepsia en la terapia inhalatoria.
d.    Evitar uso de antiácidos o inhibidores H2 en pacientes en ventilación mecánica; preferir Sucralfato.
e.    Prevención de la aspiración de vómitos y secreciones en pacientes con anestesia o compromiso de conciencia.
f.    Prevención de la aspiración de líquido condensado de tubos respiratorios.
g.    Prevención de atelectasias.




Tabla 2.1. Características clínicas de las neumonías.




Bacterianas
No bacterianas

Edad
Toda edad
Jóvenes
Síntomas
Comienzo
Síntomas VAS
CEG
Calofríos
Tos
Expectoración
Dolor pleural
Brusco
Pueden anteceder
Importante
Presentes
Inicialmente seca, luego productiva
Mucopurulenta o hemoptoica (herrumbrosa)
Frecuente
Gradual
Concomitantes
Escaso
Ausentes
Intensa y persistente
Ausente o escasa (mucosa)
Raro
Examen físico
Fiebre
Otros signos


Signos de condensación
Signos de derrame
Crepitaciones
Elevada
Taquipnea, deshidratación, compromiso hemodinámico variable, signos de insuficiencia respiratoria
Frecuentes
15-50%
Bronconeumonía
Escasa



Raros
Raros
Escasas diseminadas
Laboratorio
Leucocitosis >15.000
Leucopenia < 4.000
Frecuente
Frecuente
Rara
Rara
Radiografía de Tórax
Condensación homogénea
Condensación multifocal
Compromiso intersticial
Derrame pleural
Excavación
++
+
+
++
+
+
+
++
+
-


Tabla 2.2. Clasificación ATS-SER.


GRUPO I
GRUPO II
GRUPO III
GRUPO IV
Edad
<60
>60 *
Cualquiera
Cualquiera
Comorbilidad (*)
NO
SÍ *
SI o NO
SI o NO
Necesidad de hospitalizar
NO
NO
SI
SI
Gravedad extrema (UTI)
NO
NO
NO
SI
Letalidad
<1%
1 a 5%
5 a 25%
25% NAC
30 a 50% NAH


Tabla 2.3. Etiología más probable por grupo ATS-SER.

GRUPO I
GRUPO II
GRUPO III
GRUPO IV
Neumococo
Virus resp.
H. influenzae
Mycoplasma
Chlamydia
Neumococo
Virus resp.
H. influenzae
S. aureus
Gram (-)
Neumococo
Virus resp.
H. influenzae
S. aureus
Chlamydia
Polimicrobiano
Legionella
Gram (-)
Neumococo
Virus resp.
Gram (-)
Legionella
Mycoplasma


Tabla 2.4. Etiología de las neumonías en pacientes inmunodeprimidos.

Mecanismo
Enfermedad o condición
Microorganismo
Disminución de granulocitos
Leucemias
Ciclofosfamida y otras drogas.
Estáfilococo
Gram (-)
Aspergillus
Candida
Disminución de monocitos-macrófagos-linfocitos
SIDA
Hodgkin
·         Corticoides  
·         Ciclosporina
Pneumocystis carinii
Micobacterias (TBC)
Nocardia
Candida
Virus (CMV, herpes, etc)
Déficit de anticuerpos
Mieloma
Leucemia linfática crónica
Corticoides
Neumococo
Haemophylus influenzae


Tabla 2.5. Criterios de gravedad en neumonías.    
                                    
·                   Criterio
Puntaje
·                   Taquipnea > 30
·                   Hipotensión arterial (PAD<60 mmHg)
·                   BUN >20 mg/dL
·                   Compromiso de conciencia
2
2
2
2
·                  
(·)Cualquier condición que signifique un deterioro significativo de las condiciones del paciente: EPOC, DM, DHC, OH, IC, IR, desnutrición, esplenectomía, neoplasias, bronquiectasias.
 
Edad >60 años
·                   Comorbilidad
·                   Cianosis
·                   PaO2 >60 mmHg
·                   Compromiso Rx multilobar ·
·                   Excavación, empiema.
·                   Fracaso de tratamiento antibiótico
·                   Leucocitosis >30.000
·                   Leucopenia <4000
·                   PaCO2 >50 mmHg *
·                   Temperatura >38,5 ºC *
·                   Hematocrito <30% *








Tabla 2.6. Diagnóstico Diferencial de las NAC

CAUSAS FRECUENTES
·         Tuberculosis pulmonar
·         Edema pulmonar
·         TEP
·         Cáncer bronquial
·         Neumonía aspirativa
CAUSA INFRECUENTES
·         Neumonías por oportunistas
·         Neumonitis actínica
·         Toxicidad pulmonar por drogas
·         Linfangiosis carcinomatosa
·         Neumonía eosinofílica
·         Bronquiolitis obliterante (BOOP)
·         Vasculitis pulmonar


Tabla 2.7. Correlación entre la morfología bacteriana observada en la tinción de gram y el resultado del cultivo

Morfología bacteriana
Sugiere fuertemente
Diplococos Gram (+)
Streptococcus pneumoniae
Cocobacilos Gram (-)
Haemophilus influenzae
Diplococos Gram (-)
Moraxella catarrhalis
Cocáceas Gram (+) en racimo
Staphylococcus

Tabla 2.8. Definición, agentes y sugerencias de tratamiento antibiótico según la ATS


TIPO I
TIPO II
TIPO III
TIPO IV


MICROORGANISMOS PROBABLES
Cada uno de los agentes señalados con itálicas se observa en menos del 1% de los casos
S. pneumoniae
Virus resp.
H. influenzae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Gram (-)
Legionella
S. aureus
M. tuberculosis
S. pneumoniae
Virus resp.
H. influenzae
Gram (-)
S. aureus

Legionella
M. catarrhalis
M. tuberculosis
S. pneumoniae
Virus resp.
H. influenzae
Gram (-)
S. aureus
C. pneumoniae
Polimicrobiano
Legionella
M. pneumoniae
M. catarrhalis
M. tuberculosis
S. pneumoniae
Virus resp.
Gram (-)
M. pneumoniae
Legionella
H. influenzae
M. tuberculosis
SUGERENCIA
TERAPEUTICA
Macrólido (eritromicina, claritromicina, azitromicina)
o
Tetraciclina (sólo en caso de alergia o intolerancia a macrólido)
CSG o
b-lactámico con inhibidor de  b-lactamasa (considerar agregar un macrólido)
CSG o CTG
o
b-actámico con inhibidor de b lactamasa
(considerar agregar un macrólido)
Macrólido
+
CTG con actividad contra Pseudomonas u otro AB con actividad contra Pseudomonas (imipenem/ ciprofloxacino)
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