Hiperémesis gravídica
Las nauseas y vómitos son comunes en el primer trimestre del embarazo, por lo general se encuentra entre la cuarta a la sexta semana de gestación, con un pick en la octava hasta la semana doce y la resolución en la semana 20. Ocurre en un 60-70% de los embarazos, pero estos síntomas son leves y no requiere tratamiento específico.
Se denomina hiperémesis gravídica cuando los síntomas persisten y progresan, dificultando la nutrición, adecuada hidratación y balance electrolítico de la madre.
La etiología no es clara pero se cree que las causas son:
•    Endocrinas: insuficiencia suprarrenal relativa
•    Psíquicas: mayormente en primigestas (se relaciona con olores, sabores e imágenes desagradables)
•    Hormonales: concentraciones altas de hCG en suero (embarazos múltiples, enfermedad trofoblastica gestacional, trisonomía 21), concentraciones elevadas de estrógenos (por ejemplo en obesos), el estrógeno y la progesterona ya que alteran la motilidad gástrica. También afectan las hormonas tiroideas (Por su relación con la sub unidad alfa de la hCG) y leptinas.
•    Mecánicas: anormalidad en la motilidad gástrica, distensión del útero y del cuello.
•    Misceláneas: deficiencia de nutrientes (zinc), dislipidemias, cambios en el SNA, Helicobacter pylori (controvertido, al tratar esta infección hay pacientes que responden), etc.
La presentación clínica se caracteriza por vómitos incoercibles, pérdida de peso mayor al 5%, signos de deshidratación, cetosis, hipokalemia, y alcalosis metabólica, neuralgias y polineuritis (déficit de vitamina B1), insuficiencia hepática y problemas de coagulación. De un 10 a un 30% que tienen vómitos intensos presentan ictericia (hiperbilirrubinemia menor que 8mg/dL, de predominio conjugada) y una elevación leve a moderada de las aminotransferasas séricas (habitualmente menor que 500 UI/dL), la ictericia y las anormalidades de laboratorio se corrigen al controlar los vómitos. Se presenta  frecuentemente en pacientes nulíparas, obesas, en embarazos múltiples y molares.
 Se realiza un examen físico general completo y ginecológico, además de hacer una valoración de la deshidratación.



Tabla I. Grados de Deshidratación
Grados de Deshidratación
5 – 10%
10%
10 – 15%
·         Piel y mucosas secas
·         Signo del pliegue
·         Ojos retraídos
·         Anteriores más:
·         Caída de 10mmHg  al asumir posición erecta.
·         Disminución de diuresis
·         Anteriores más:
·         Compromiso de la perfusión.
·         Alteración del estado de conciencia
·         Shock

Como exámenes complementarios se debe realizar una ecografía para confirmar embarazo, Nº de embriones, control de vitalidad fetal y descarta ETG. Pruebas de laboratorio como: hemograma y perfil renal, ver cetosis renal. Opcionalmente se puede pedir una amilasemia si se sospecha pancreatitis, marcadores virales, realizar ECG si se supone trastorno severos del potasio (arritmias, onda T aplanada, onda U, intervalo Q-U amplio, bloqueos).
 Se indica hospitalización cuando existe:
•    signos de deshidratación mayor al 5% (hipotensión, taquicardia, etc.)
•    cetosis
•    baja de peso significativa (mayor a un 5%)
•    fatiga muscular y/o algunas anormalidades de laboratorio, tales como hipokalemia e hiponatremia.
El manejo convencional ha incluido, con buenos resultados: la hidratación parenteral (hay que considerar necesidades basales, pérdidas concurrentes y el déficit previo); suplementos de tiamina y piridoxina; uso de antieméticos comunes como la metoclopramida (Categoría B, última línea de acción) y domperidona; apoyo psicológico y nutrición parenteral, si fuera necesaria.
 La persistencia de los síntomas puede llevar a un severo compromiso nutricional, llegando a comprometer la vida de la madre y del hijo, es por esto que se continúan buscando otras terapias más efectivas para enfrentar los casos más difíciles. Se han presentado varias experiencias, con estudios controlados y doble ciego, que demuestran la utilidad de los corticoesteroides para frenar los síntomas en casos severos hospitalizados. Otros hallazgos interesantes han sido el presenciar la rápida mejoría de pacientes con hiperémesis que recibieron eritromicina por otras causas y la asociación con infección por H. pylori. Múltiples otras drogas se han utilizado en cortas experiencias: ondasentrón, droperidol y difenhidramina, entre otros. El suplemento de jengibre también ha mostrado ser útil.
Criterios de alta es que la paciente haya pasado 48 horas sin síntomas con dieta general, curva de peso en ascenso, correcta hidratación, equilibrio acido-base y normalización electrolítica.

Complicaciones:
•    Fetales: RCIU (retardo del crecimiento uterino, 32%), muerte fetal (menor a un 10%).
•    Maternas: encefalopatía de Wernicke (déficit de vit. B12/ mielinosis pontina central), Mallory weiss (ruptura esofágica), neumotórax, neuropatía periférica por déficit de vitaminas B6 y B12, cetonemía materna (tóxico fetal).

Hay que descartar otras causas de vómitos como:
•    macrum feto, mola (como causa de un gran nivel de beta-HCG)
•    alteraciones psicológicas
•    Trastornos gastrointestinales como gastroenteritis, colecistitis, colangitis, obstrucción biliar, hepatitis, pancreatitis, úlcera péptica, obstrucción intestinal, pielonefritis.
•    Disfunciones metabólicas: DBT, porfirias.
•    Trastornos neurológicos: migraña, tumores, lesiones vestibulares.
Comparte este artículo con tus amigos
 
Top