Hepatitis viral aguda

El embarazo ocurre habitualmente en mujeres jóvenes, previamente sanas, pero ocasionalmente pueden aparecer manifestaciones clínicas que conduzcan a sospechar una hepatopatía y requieran la atención de un internista o un gastroenterólogo. Entre las primeras dudas que debe resolver el médico consultado es si se trata de una enfermedad hepática aguda sobreimpuesta en un embarazo, o es una hepatopatía crónica que había pasado desapercibida, o es una de las hepatopatías específicas de la gravidez.
El cuadro clínico y la evolución de las hepatitis agudas sobreimpuestas en una embarazada son similares a las no embarazadas, a través de cuatro etapas: período de incubación; fase pre-ictérica sintomática; fase ictérica sintomática y fase de convalecencia.
 Los recursos para el diagnóstico clínico, de laboratorio e imagenológicos son también los mismos, excepto que en la embarazada es necesario evitar los métodos que empleen radiaciones (aplicando siempre protección sobre el útero grávido) y los métodos invasivos. En cambio, es muy útil la ecotomografía abdominal.
La hepatitis aguda es una enfermedad de baja incidencia durante el embarazo; sin embargo, es una causa importante de ictericia durante el desarrollo de éste y en algunos casos presenta un alto riesgo de morbi-mortalidad materno-fetal, siendo la etiología principalmente viral. La hepatitis aguda es una entidad que puede ser producida por diversos agentes siendo más frecuente la infección debida a diversos tipos de virus hepatotropos conocidos (A, B, C, D y E).
Durante el embarazo es fundamental hacer el diagnóstico diferencial etiológico de la hepatitis aguda, sumando a las causas virales, las etiologías autoinmunes y hepatopatías propias del embarazo como el síndrome de HELLP.

Virus de hepatitis A

Epidemiología: Se estima una incidencia mundial de 1,5 millones de casos nuevos, teniendo una relación directa con el nivel socioeconómico del país. En Chile actualmente se presenta como una endemia media, lo que refleja un mayor contagio en niños mayores de cinco años, adolescentes y adulto joven. La incidencia descrita en mujeres embarazadas es cercana a 1/1000, mientras que en la población general de nuestro país alcanza cifras de 70 x 100.000 habitantes.

Vía de contagio: Mediante la ingestión de agua o alimentos contaminados con heces humanas (transmisión fecal-oral).

Período de incubación: De 7 a 14 días, pudiendo prolongarse hasta 6 semanas. Es el período de mayor excreción del virus en las heces.
Manifestaciones clínicas: Generalmente es asintomática y autolimitada. Cuando es sintomática se asocia a ictericia y síntomas inespecíficos como fiebre, malestar general y dolor abdominal. Se presenta de igual manera que en mujeres no embarazadas, pero hay mayor riesgo de complicaciones medicas (curso fulminante) u obstétricas (parto prematuro) si el contagio ocurre durante el tercer trimestre.
Transmisión vertical (TV): A pesar de que se ha descrito que el virus es capaz de atravesar la placenta, no ha podido demostrarse infección clínica en recién nacidos de madres con la enfermedad activa, independiente del trimestre de la primoinfección, la vía del parto o de la mantención de la lactancia materna. Ante un recién nacido con sospecha clínica de hepatitis y/o madre con diagnóstico confirmado, debe determinarse IgM específica. De ser ésta negativa, mantener los controles habituales.
Diagnóstico en la mujer embarazada: Ante la sospecha clínica en la madre, el diagnóstico debe confirmarse con la detección en sangre de inmunoglobulina M anti virus de hepatitis A (IgM anti VHA) y transaminasas elevadas. La seroconversión de IgG se produce desde las 10 a 12 semanas de la primoinfección, reflejando la ausencia del cuadro agudo y la inmunidad futura de la paciente.
Prevención y tratamiento: la prevención de la infección por VHA se basa en medidas higiénicas y una correcta manipulación de alimentos. En el período neonatal es fundamental reforzar estas medidas si la madre padece la enfermedad, ya que esta puede transmitirla por contacto. La lactancia materna no ha demostrado ser una vía de contagio, por lo tanto, no está contraindicada.

Virus de hepatitis B
Generalidades: Dentro de las diversas proteínas que codifica, son importantes para el diagnóstico de esta enfermedad: el antígeno central o core (HBcAg), el antígeno e (HBe-Ag) y el antígeno de superficie (HBsAg).
Epidemiología: la hepatitis B es un problema global, se reportan entre 300 a 350 millones. En Chile, el año 2005 se describieron tasas de 1,2 por 100.000 habitantes de acuerdo a los datos recogidos a través de las notificaciones al Ministerio de Salud, con una prevalencia de 0,25% en donantes de sangre.
Vía de contagio: preferentemente se adquiere por contacto con sangre contaminada (vía sexual, transfusión de productos sanguíneos, transmisión vertical [TV]). Sin embargo, también puede ser contagiada por secreciones como semen, sudor y leche materna, no así por las heces. En regiones endémicas la forma más frecuente de contagio es por TV, principalmente durante el parto.
Período de incubación: posee un amplio rango que va desde las 4 a las 26 semanas con una media de 90 días.
Manifestaciones clínicas: puede presentarse con síntomas hepáticos y extra-hepáticos una vez que el HBsAg alcanza sus niveles más altos. En el primer caso se caracteriza por ictericia, fiebre, malestar general, anorexia y dolor abdominal, mientras que en el segundo puede presentar rash cutáneo, artritis, edema angioneurótico, glomerulonefritis aguda, vasculitis y linfadenopatías.
Hepatitis B en el embarazo: la gestación no empeora el pronóstico de la enfermedad, excepto si está asociado a daño hepático crónico previo. Hasta hoy, no se ha demostrado un aumento de complicaciones antenatales como muerte intrauterina, aborto o anomalías congénitas con excepción de un mayor riesgo de parto prematuro en gestantes con un cuadro agudo.
Transmisión vertical: la transmisión de la infección al feto puede provenir de una madre infectada cursando con cuadro agudo o crónico, siendo la TV más frecuente en los casos de infección aguda adquirida en el último trimestre del embarazo, debido probablemente a la escasa producción de anticuerpos maternos que puedan ser transferidos al feto; alcanza a tasas de infección de 80-90%, en comparación con 10% si es transmitida en el primer trimestre. El periodo de mayor riesgo de TV ocurre durante el parto (85% de las infecciones perinatales) y sólo en 5 a 15% se produce durante el embarazo.
El riesgo de desarrollar portación crónica en aquellos niños infectados perinatalmente y que no recibieron inmunoprofilaxis llega hasta 90%, cifra mucho más elevada que la infección en el adulto; por lo que es fundamental la administración de la inmunoglobulina específica dentro de las primeras 12 horas de vida (profilaxis pasiva) e iniciar simultáneamente con el programa de profilaxis activa: vacunación (Ia dosis de 0,5 ml intramuscular, en la parte alta de un muslo antes de 12 horas de vida de), 1 a 2 meses y 6 meses de edad en hijos de aquellas madres que tienen infección activa o el diagnóstico de hepatitis crónica. El mayor riesgo de cronicidad de la infección antenatal viene determinada por la presencia de HBeAg materno, antígeno que es capaz de atravesar la barrera placentaria, no existiendo una respuesta inmunitaria adecuada en el feto.
Diagnóstico en la mujer embarazada: en la madre el diagnóstico es hecho por manifestaciones clínicas compatibles o factores de riesgo de infección (uso de drogas ev, promiscuidad sexual, contacto sexual con portador conocido de VHB) asociado a parámetros serológicos. Lo más utilizado es la determinación de HBsAg en suero materno, y la presencia de IgM anti HBc en casos agudos.
Prevención y tratamiento: la prevención puede llevarse a cabo con medidas generales y específicas. En el primer caso a través de estrategias destinadas a prevención de infecciones de transmisión sexual como el uso conecto del preservativo, evitar la promiscuidad, usar guantes si se va a tener contacto con sangre, evitar uso de drogas endovenosas, evitar el uso de instrumental reutilizable en caso de tatuajes, etc.
Las medidas específicas de prevención consisten en el uso de profilaxis pasiva-activa, siendo esto la medida más efectiva. La incorporación de la vacuna anti VHB en EEUU, tanto en niños, como adolescentes y adultos logró una disminución de la incidencia de VHB de 67%1 en un período de 10 años. En Chile actualmente el Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) contempla la vacunación anti VHB a los 2, 4 y 6 meses de vida.
La mujer embarazada seronegativa (HBsAg(-)) puede recibir la vacuna con seguridad durante el embarazo, no demostrándose efectos deletéreos en el feto. Sin embargo, en nuestro país se administra la vacuna en mujeres no gestantes que lo soliciten, y no como parte de un programa.
Tabla III. Infeccion por virus de hepatitis B y embarazo: Pronóstico postnatal según serología materna e inmunoprofilaxis neonatal

Serologia materna
Hijo con inmunoprofilaxis pasiva-activa
HBeAg(-); HBsAg(+)
Riesgo de infeccion cronica disminuye a <1%, disminuye el riesgo de desarrollar hepatitis aguda y fulminante
HBeAg(+); HBsAg(+)
Riesgo de infeccion cronica disminuye a 10 a 15% (90% cronicidad sin profilaxis)
En el caso de mujeres embarazadas con infección activa adquirida antes o durante el embarazo (HBsAg (+) con o sin HBeAg (+)), existe evidencia que el uso de inmunoglobulina antiHB, asociado o no a lamivudina desde las 28 semanas de gestación, logra disminuir significativamente las tasas de infección intrauterina.
En recién nacidos de madres HBsAg (+), la evidencia actual demuestra la utilidad del uso de la profilaxis pasiva-activa en la prevención del desarrollo de hepatitis B, disminuyendo su incidencia en 50%; al respecto es superior el beneficio de la combinación vacuna-inmunoglobulina específica que el uso de la vacuna sola
Tabla IV. Profilaxis pasiva-activa de infección por virus de hepatitis B en niños según serología materna durante la gestación
Serología materna
Dosis vacuna
Esquema
HBsAg(+)
10µg
Administrar antes de 12 horas, 1-2 y 6 meses de vida (dosis extra a los 2-3 meses en recién nacidos menores de 2.000 gramos)
+
0,5ml de Ig anti-HB antes de 12 horas de nacer
Tabla V. Vacunas para prevención de hepatitis A y B en el embarazo
Vacuna
Seguridad en el embarazo
Indicación
Hepatitis A
(virus inactivado)
Bajo riesgo fetal (faltan estudios que confirmen inocuidad sobre el feto)
Por indicación médica en mujeres con riesgo alto de contagio (residencia en zonas de prevalencia elevada)
Hepatitis B
(HBsAg de origen recombinante)
Sin afección fetal demostrada
Con factores de riesgo:
·         Uso de drogas ev ilícitas
·         Inicio de hemodiálisis
·         Prostituta
·         Residente de país con endemia alta

Virus de hepatitis C
Generalidades: 6 genotipos mayores y múltiples subtipos, lo que asociado a una tasa de mutación alta lleva a una inmunidad ineficiente posterior a una infección activa y, por lo tanto, más difícil será confeccionar una vacuna. Es importante recordar que 60 a 85% de las personas infectadas por virus de hepatitis C (VHC) desarrollan infección crónica.
Epidemiología: el VHC era el responsable de aproximadamente 90% de las hepatitis post- transfusiones. A partir del año 1996 en Chile, se implemento el estudio de VHC en todas las muestras almacenadas en los bancos de sangre, lográndose actualmente minimizar el riesgo de infección a menos de 1 por 100.000 unidades transfundidas
Vía de contagio: la principal vía de contagio es por transfusión sanguínea y muy ocasionalmente por vía sexual (especialmente relacionada a promiscuidad sexual). En niños, la principal vía de contagio es por TV; 5 a 6% de las madres con la infección por VHC la transmiten si en ellas está presente el ARN viral durante el parto.
Período de incubación: se describen períodos de 2 a 26 semanas, con un promedio de 30 a 60 días.
Manifestaciones clínicas: la infección frecuentemente es asintomática (65 a 75%); sin embargo, el cuadro clínico puede debutar en forma tardía (varios años), o en forma aguda, caracterizándose por ictericia (25%), fiebre, dolor abdominal o malestar general (10%).
Hepatitis C en el embarazo: no se ha demostrado que la gestación modifique el curso de la infección aguda o crónica o la haga progresar más rápidamente. La gran mayoría de las mujeres embarazadas con infección por VHC son portadoras de una hepatitis crónica por VHC clínica o subclínica adquirida muchos años previos al embarazo, aunque 1 % puede adquirir la infección durante la gestación. En Chile no existen cifras oficiales, pero si consideramos una incidencia semejante a los países desarrollados, debiera haber aproximadamente 2.570 nacimientos de madres con VHC (257.000 nacimientos anuales, aproximadamente).
Transmisión vertical: La tasa de infección perinatal varía desde 1,7% en portadoras de VHC hasta 19-20% en portadoras de VHC y VIH.  En mujeres ARN-VHC (-) las tasas de TV son de 1 a 3%, aumentando a 4 a 6% en embarazadas con ARN-VHC (+). La transmisión puede ser durante el embarazo o al momento del parto, siendo este último el más frecuente, debido al escaso paso transplacentario del virus y a la exposición a fluidos hemáticos contaminados maternos durante el parto.




Los factores de riesgo que favorecen la transmisión de una madre portadora de VHC al hijo son:
•    Niveles altos de ARN de VHC en suero materno
•    Asociación de infección por VIH
•    Uso de drogas endovenosas y antecedente de transfusión de sangre
•    Factores de riesgo obstétrico: como membranas rotas por más de 6 horas, exposición del feto durante el parto a sangre materna (parto instrumental, sangrado excesivo, desprendimiento de placenta), procedimientos invasores
•    Lactancia materna
Diagnóstico en la mujer embarazada: la infección en la mujer gestante se establece por detección de anticuerpos tipo IgG anti-VHC. Un método diagnóstico cualitativo es la determinación por PCR para ARN-VHC en suero, siendo esto un examen de alto costo, y por lo tanto, sub-utilizado. La determinación de la carga viral por RPC cuantitativa confiere utilidad en la mujer embarazada, ya que es un parámetro a considerar en el cálculo de riesgo de TV. Para el RN en Chile la serología se determina no antes de los 15 meses de vida para evitar la detección de anticuerpos maternos en la sangre del lactante.
Prevención y tratamiento: actualmente no existe una vacuna efectiva para la prevención de hepatitis C debido a su rápida mutación y gran variedad de genotipos. En mujeres en edad fértil que están en tratamiento por hepatitis C crónica (asociación de ribavirina e interferón a por 6 a 12 meses) que se embarazan, se sugiere control estricto de la gestación y continuar terapia posterior al puerperio. El tratamiento durante el embarazo con interferón y/o ribavirina está contraindicado por los potenciales efectos neurotóxicos y teratogénicos respectivamente, aunque evidencia actual no ha logrado determinar un daño directo con el uso del primero. Por esto, en caso de detectar una hepatitis C aguda durante la gestación, el tratamiento debe diferirse hasta el período de puerperio tardío.
Virus de hepatitis D
Epidemiología: la prevalencia es variable alrededor del mundo, con cifras que varían desde 1 a 10% en países como EEUU, hasta 20 a 40% en países de África y Medio Oriente.
Vía de contagio: se produce por vía parenteral de dos maneras: como coinfección con VHB o sobreinfección en paciente portador de VHB.
Período de incubación: se describen períodos que van de 4 a 7 semanas.
Manifestaciones clínicas: puede presentarse con síntomas agudos inespecíficos como ictericia, dolor abdominal, fiebre, malestar general, o como una reagudización o exacerbación en un paciente portador de VHB.
Hepatitis D en el embarazo: la infección por VHD en la gestación no ha demostrado ser más grave que en la paciente no embarazada; sin embargo, la detección de esta entidad debe estudiarse ante una mujer embarazada con diagnóstico de VHB aguda o crónica que presenta una reagudización del cuadro, mediante la detección de anticuerpos anti-VHD en suero materno.
Transmisión vertical: no se ha descrito la presencia de transmisión vertical, por lo que los hijos de portadoras de VHD no requieren de tamizaje al nacer, a menos que se asocie a VHB. La lactancia materna no está contraindicada. La transmisión materno-fetal del VHD es excepcional y puede evitarse con la inmunoprofilaxis para la VHB en el neonato.
Diagnóstico en la mujer embarazada: ante la sospecha en la madre, debe determinarse anticuerpos anti-VHD del tipo IgM, siempre asociado a determinación de VHB. Sin embargo, en el caso del hijo, la detección de anticuerpos en suero no es justificada a menos que exista coinfección de la madre con VHB. El diagnóstico debe sospecharse en pacientes con HBsAg (+) que empeoran su condición clínica en forma repentina.
Prevención y tratamiento: debido a su baja incidencia y asociación exclusiva con VHB, no existe un tratamiento específico para el VHD. Ante la detección en el embarazo, se debe manejar exclusivamente la coinfección con VHB según lo mencionado anteriormente.
Virus de hepatitis E
Generalidades: causa una infección generalmente benigna y autolimitada con excepción de la primoinfección durante el embarazo, donde puede evolucionar a hepatitis fulminante. La infección con virus hepatitis E (VHE) no evoluciona hacia la cronicidad.
Epidemiologia: En Chile se describe una prevalencia intermedia de 4 a 8%. Se caracteriza por afectar predominantemente al adulto joven y por presentar una evolución autolimitada. Se describen tasas de mortalidad menores de 0,1%. Sin embargo, en mujeres gestantes estas tasas aumentan dramáticamente hasta 20 y 40%.
Vía de contagio: se adquiere por transmisión fecal-oral al consumir aguas contaminadas
Período de incubación: se describe de 2 a 9 semanas.
Manifestaciones clínicas: puede presentar síntomas inespecíficos leves o moderados, siendo asintomático en 2/3 de los infectados. Los síntomas son ictericia, fiebre y dolor abdominal. En la mujer gestante puede debutar con un cuadro grave como hepatitis fulminante (20 veces más riesgo que la no gestante).
Hepatitis E en el embarazo: En países subdesarrollados, con altas prevalencia de infección, el VHE es la principal causa de hepatitis aguda fulminante en la mujer embarazada, siendo este agente etiológico el responsable de aproximadamente la mitad de todas las hepatitis agudas virales. La razón que explicaría el porqué la gestante es más susceptible a realizar una evolución tórpida de VHE es desconocida, pero se ha planteado que estaría basada en la disminución de la respuesta inmune celular (Th-1) al parecer secundaria a los altos niveles de hormonas esteroídeas que inducirían cambios inmunológicos, los cuales influirían sobre la expresión y replicación viral durante el embarazo.
La infección por VHE durante el embarazo se ha relacionado con mal pronóstico obstétrico, es así que se han evidenciado mayores tasas de aborto, muerte fetal y parto prematuro. Las tasas de mortalidad por hepatitis fulminante aumentan a medida que progresa la gestación, alcanzando los valores más altos durante el tercer trimestre con cifras que bordean el 44 a 50%. Diversas experiencias han demostrado que la incidencia de hepatitis fulminante por VHE aumenta desde 16% en el primer trimestre hasta 51% en el segundo y tercer trimestre.
Debido a lo anterior, esta infección debe considerarse en el diagnóstico diferencial de patologías que evolucionan con falla hepática fulminante durante el embarazo como son el hígado graso agudo y el síndrome de HELLP.
Transmisión vertical: se describen TV en 33 a 50% de los casos, no quedando aún definido el mecanismo exacto de transmisión. En el recién nacido puede producir una hepatitis aguda sintomática que puede conducirle a la muerte por falla hepática fulminante durante las primeras 24 horas de vida. La lactancia materna no está contraindicada.
Diagnóstico en la mujer embarazada: tanto en la madre como en el recién nacido es fundamental la clínica, en busca de signos como ictericia, fiebre aumento de las transaminasas, hepatomegalia y sensibilidad hepática. Siempre es importante considerar el antecedente de viajes a zonas endémicas o el contacto con aguas contaminadas en la anamnesis. La infección por VHE debe sospecharse en toda mujer sintomática con pruebas negativas para VHA, VHB y VHC. Debido a la corta duración del IgM en el suero del afectado, la detección de IgG anti VHE es el único parámetro útil para el diagnóstico, a causa de su aparición rápida y permanecer elevado en el tiempo. También es de utilidad la determinación de ARN VHE por RPC. Sin embargo, debido al mayor costo de este examen, no es utilizado regularmente.
Prevención y tratamiento: actualmente no existen vacunas o inmunoglobulinas que eviten o aminoren la patología ni sus complicaciones. Está en desarrollo una vacuna anti hepatitis E que ha demostrado ser efectiva tanto en hombres como en mujeres. Sin embargo, aún falta evaluarla en el tiempo, no habiendo estudios en mujeres embarazadas.

Conclusión
La hepatitis viral en el embarazo es una entidad que debe considerarse al enfrentar una paciente embarazada con o sin ictericia, fiebre, compromiso del estado general, con pruebas de función hepática alteradas o alteraciones hematológicas inespecíficas (trombocitopenia, leucopenia) e incluso en cuadros dramáticos como encefalopatía, ya que a pesar de su baja incidencia presenta complicaciones de grado variable, de acuerdo al virus involucrado.
Es fundamental conocer los distintos factores de riesgo que favorecen las distintas infecciones por virus de hepatitis para promover las medidas necesarias para su prevención. Dentro de estas medidas debe destacarse la educación en la manipulación de alimentos (prevención de hepatitis A y E), vida sexual responsable (prevención de hepatitis B y C) y la integración de vacunas dentro del programa nacional de inmunización (hepatitis A y B). En el caso de la hepatitis C, donde no existe vacuna disponible, es importante pesquisar gestantes portadoras en la población de mayor riego (usuarias de drogas endovenosas, con antecedente de transfusiones de hemoderivados o hemodializadas, etc) con el fin de diagnosticar una probable transmisión vertical y eventualmente seguir su evolución.

Tabla VI. Características generales de la hepatitis causada por distintos virus hepatotropos.
Característica
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis D
Hepatitis E
Vía de transmisión
Fecal-oral
Parenteral, sexual
Parenteral, sexual
Parenteral, sexual
Fecal-oral
Periodo de incubación
2 a 6 semanas
4 a 26 semanas
2 a 26 semanas
4 a 7 semanas
2 a 8 semanas
Aguda / crónica
Aguda
Aguda o crónica
Aguda o crónica
Aguda o crónica
Aguda
Transmisión vertical
No
Sí (excepcional, mujeres con factores de riesgo)
No
Evolución adversa en el embarazo
Muy poco frecuente
Muy poco frecuente
Muy poco frecuente
No

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