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Thursday, September 6, 2012

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Fisiopatología del Abdomen Agudo

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Fisiopatología del Abdomen Agudo
Dr. Daniel Lasso Bonilla

Abdomen Agudo
El término evoca la imagen de un paciente con dolor abdominal grave y repentino (no es dolor de tres meses), quizás acompañado de vómitos (no necesariamente). Muchos casos de abdomen agudo son urgencias quirúrgicas, ya que el paciente se ve en la necesitad de consultar casi de inmediato, si se presenta diarrea se puede ir descartando la urgencia quirúrgica, en esta patología entonces hay que definir bien cuando es un abdomen quirúrgico y cuando no lo es.

FISIOLOGÍA DEL DOLOR
•    El dolor puede caracterizarse como agudo, el paciente lo refiere como una puñalada o como una estaca, intenso, difuso o localizado.
•    La respuesta autónoma incluye sudoración, náuseas e hipotensión.
•    El dolor llega al SNC por 3 vías: N. parasimpáticos, simpáticos y somáticos. 
•    La excitación de las fibras aferentes viscerales provocará dolor e incluirá:
•    Contracciones o espasmos
•    Distensión repentina
•    Irritación química y estimulación mecánica.
•    Los reflejos viscerales y la sensación orgánica viajan por los N. aferentes parasimpáticos y los simpáticos conducen el dolor visceral
•    Las excepciones son la pelvis, tráquea y esófago donde el dolor puede transmitirse por los nervios vagos y pélvicos.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
•    DOLOR:
Tipos:
1.    Visceral: surge del estiramiento o distensión de una víscera abdominal o por su inflamación.
    Difuso y mal localizado.
    Lacerante, ardor o retortijón. 
2.    Somático: procede de la pared abdominal, del peritoneo parietal, de la raíz del mesenterio o del diafragma.
    Más intenso y está mejor localizado.
3.    Referido: se percibe en una localización diferente al origen del dolor pero comparte el mismo dermatoma o neurosegmento, es el típico dolor de la apendicitis aguda, con Mc Burney positivo y al tocar la fosa iliaca izquierda le duele la fosa iliaca derecha.
•    Comienzo del Dolor: puede ser instantáneo o puede desarrollarse a lo largo de minutos u horas, se hace la ALICIA del dolor .
•    El dolor grave brusco: úlcera perforada, rotura de víscera, embarazo ectópico, neumotórax (pocas veces se refiere dolor abdominal casi siempre es toráxico), disección de un aneurisma de la Aorta Abdominal.
•    El dolor gradual: es típico de la pancreatitis aguda y de una apendicitis aguda (generalmente empieza en epigastrio, luego se irradia a fosa iliaca derecha), obstrucción intestinal, diverticulitis, absceso intraabdominal.
•    VÓMITOS: habitualmente acompañan al abdomen agudo, aunque en grados variables; pueden haber vómitos en proyectil, vómitos de jugo gastrico si no se tiene nada en el estómago.
•    Los vómitos pueden ser persistentes, como en la obstrucción intestinal.

EXPLORACIÓN FÍSICA
•    Signos Vitales: fiebre (no necesariamente tiene que tener fiebre) sugiere sepsis secundaria a inflamación e infección intraabdominal.
•    Taquicardia acompaña clásicamente al abdomen agudo.
•    P.A: puede elevarse, aunque puede presentarse hipotensión y shock.

Inspección (recordar que en abdomen primero se observa y luego se ausculta)
•    Peritonitis: muy quieto con las rodillas flexionadas, paciente no quiere que nadie lo toque.
•    Pancreatitis: incómodo (se mueve para todo lado) de espalda prefiere estar sentado y suele adoptar posición fetal cuando esta grave posiblemente porque nos hemos atrasado en el diagnóstico.
•    Cólico: no pueden permanecer inmóvil por ejemplo paciente con cólico renal no puede estar tranquilo.
•    El abdomen puede estar distendido por ascitis o por obstrucción intestinal.
•    Signo de Grey Turner: equimosis en los flancos.
•    Signo de Cullen: equimosis alrededor del ombligo.

•    La presencia de ambos signos están asociados a golpes, pancreatitis hemorrágica o a embarazos ectópicos

Auscultación
•    El peristaltismo está aumentado en la obstrucción intestinal parcial o completa, también puede estar asociado a diarrea o a cólitis.
•    En el íleo intestinal se desarrolla hipo o aperistaltismo por diversas causas: peritonitis, desequilibrio electrolítico, inflamación grave, es más de manejo medico.
•    Soplos vasculares: aneurisma, posiblemente en Aorta Abdominal.
•    Ruidos de roce: rotura del bazo o de una lesión hepática.

Percusión
•    Timpanismo: abdomen distendido por obstrucción intestinal o megacolon.
•    Delimitar el hígado y puede indicar el aumento de tamaño de otros órganos.

Palpación
•    Clásico dolor a la exploración, con defensa y rigidez abdominal.
•    El dolor de rebote puede provocarse por la suave compresión de la pared abdominal con uno o dos dedos, soltando rápidamente la presión, el dolor se da no en el momento de colocar los dedos sino cuando se quitan.
•    Los signos de peritonitis pueden suavizarse en ancianos (puede ser que no se encuentre ningún signo, ni dolor de rebote) o muy graves.
•    La presencia débil o ausencia de dolor no excluye la existencia de peritonitis en dichos pacientes.
•    La palpación suave también puede detectar el aumento de tamaño de algún órgano o masas, a veces con la percusión no detectamos una masa pero si realizamos una buena palpación logramos detectarla.
•    Masa pulsátil mesogástrica (revisar toda la línea media del abdomen) puede deberse a un aneurisma aórtico o a que la persona es muy delgada.    
•    Tacto rectal y exploración pélvica: pueden detectarse tumores, masas inflamatorias, abscesos y enfermedad inflamatoria pelviana, el tacto vaginal en la mujer se realiza solo si esta indicado, se tiene que valorar si se hace o no, con el tacto rectal en el caso de una niña o muchacha se pueden explorar los órganos pélvicos.

Pruebas de Laboratorio
Toda persona con sospecha de abdomen agudo, se pide lo siguiente:
•    Hemograma: suele haber leucocitosis, especialmente en las patologías infecciosas o inflamatorias (recordar que el laboratorio no da el diagnostico, es un apoyo clínico).
•    Los leucocitos pueden estar disminuidos en la sepsis grave, viremias (gastroenteritis aguda de tipo viral) y en asociación a tratamientos inmunosupresores, en estos pacientes no hay que esperar fiebre ni leucositosis.
•    La disminución del Hto y Hb puede reflejar anemia crónica o el resultado de una hemorragia reciente o rotura de una víscera de contenido sanguíneo.
•    Trombocitopenia: (plaquetas bajas) hemorragia abdominal o secundaria a sepsis.
•    Trombocitosis: neoplasias.
•    Na
•    K                para descartar un ilion paralítico o metabólico
•    Ca
•    Mg
•    Gases arteriales: para descartar hipoxemia producto de una trombosis mesenterica.
•    Amilasemia: para descartar una pancreatitis.
•    Bilirrubina
•    AST – TGO                             para descartar problemas hepáticos
•    ALT – TGP
•    Fosfatasa alcalina
•    EGO (examen general de orina): para descartar un proceso infeccioso, ya sea de vejiga, o a nivel de riñón.
•    EKG: para descartar un infarto agudo del miocardio.

Estudios radiológicos:
•    Rx de tórax: neumonía, embolismo pulmonar, aire subdiafragmático (por general del lado derecho), ensanchamiento mediastínico (por lo general es un aneurisma de la Aorta Toráxica), descartar que no se trate de una cardiomegalia.
•    Rx de abdomen: pueden mostrar niveles hidroaéreos, aire libre intraabdominal o calcificaciones. Las asas intestinales pueden encontrarse desplazadas por un absceso o masa. Dilatación puede indicar obstrucción o megacolon tóxico.
•    US (ultra sonido), TAC, Gammagrafía, pielografía intravenosa.
•    Paracentesis diagnóstica: obtención de líquido intraabdominal.
•    US, TAC, Gammagrafía, pielografía intravenosa.
•    Paracentesis diagnóstica: obtención de líquido intraabdominal, se realiza del lado izquierdo de la cicatriz umbilical hacia la cresta iliaca izquierda se traza una línea imaginaria, esta línea imaginaria se divide en tres y en el tercio más distal del ombligo es donde se punza cuando hay presencia de asitis, porque el colon sigmoides es retroperitoneal y es muy difícil punzarlo en esa zona. Se puede realizar paracentesis terapéutica cuando se sabe que es un hepatopata crónico y se le saca el líquido para que se sienta mejor. 

Diagnóstico Diferencial
•    Víscera rota o perforada: neumotórax, rotura de víscera hueca.
•    Obstrucción de una víscera: obstrucción del tracto gastrointestinal, adherencias, estrangulación o torsión, cálculos. 
•    Isquemia: infarto mesentérico, embolismo pulmonar, IAM (infarto agudo del miocardio).
•    Inflamación: apendicitis, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis, cistitis, pielonefritis, EPI (Enfermedad Pélvica Inflamatoria), etc.
•    Peritonitis (es un dolor más generalizado): espontánea, secundaria a perforación o inflamación, por ejemplo una apendicitis.
•    Enfermedades Sistémicas: abstinencia de fármacos narcóticos (cocaína, crack, morfina), envenenamiento por metales pesados; en especial el cobre puede dar un dolor abdominal severo, difuso, generalizado, la enfermedad del colágeno también puede dar dolor abdominal, porfiria aguda (enfermedad hematológica). 

TRATAMIENTO
•    Aporte de líquidos intravenosos.
•    NVO (Nada Vía Oral): Todo paciente con abdomen agudo “Dios guarde coma”, no hay que darle nada de comer, pero hay que hidratarlo vía intravenosa.
•    SNG (Sonda Nasogástrica): en los casos que lo amerite.
•    Monitorizar los electrolitos y gases arteriales.
•    Tratamiento específico depende de la causa.
•    La principal decisión en el tratamiento del paciente con abdomen agudo es la necesidad o no de cirugía.

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