A.    Clínica.
I.    Síntomas y signos. Inespecíficos y de BAJA sensibilidad. Mayoría son asintomáticos. Lo más importante es sospechar.
i.    Disnea (73%)
ii.    Taquipnea (70%)
iii.    Dolor pleurítico (66%)
iv.    Crépitos (51%)
v.    Otros síntomas: tos, hemoptisis, taquicardia, 4º ruido, aumento del componente pulmonar del 2º ruido.
II.    Síndromes clínicos.
i.    Disnea súbita de causa desconocida, taquipnea, taquicardia con ECG y Rx Tórax normales.
ii.    Hemoptisis y/o dolor pleurítico. > p si presenta 3 de estos 4: 
a.    Dolor pleurítico
b.    Disnea
c.    Hemoptisis
d.    Infiltrado radiográfico.
e.    Notas: Puede existir fiebre, frotes pleurales y leucocitosis  DD con neumonía
iii.    Shock cardiogénico. Compromiso de conciencia, angustia, disnea, dolor torácico opresivo y signos de shock  DD con IAM
B.    Factores de riesgo. 90% de los TEP se originan de TVP de EEII.
I.    Tríada de Virchow. Factores que favorecen la TVP.
i.    Estasis venoso: ICC, insuficiencia venosa, inmovilización de extremidades, reposo en cama, embarazo, obesidad.
ii.    Daño de la íntima: traumatismos, quemaduras, cirugías, infecciones.
iii.    Hipercoagulabilidad: puerperio, cirugía mayor (> RR Cadera), cáncer, ACO, síndrome de hipercoagulabilidad (factor V Leiden, déficit de proteína C y S, déficit de ATIII, SAF, hiperhomocisteinemia).
II.    Los más frecuentes son: inmovilización, cirugía en últimos tres meses, AVE, historia de TEP y cáncer.
III.    Otros factores de riesgo son edad>50, tabaquismo e HTA.
C.    Patogenia.
I.    TEP. 
i.    50% de los pacientes con TVP proximales (ileofemorales) hace TEP, habitualmente subclínicos.
ii.    20% de las TVP distales a la poplítea se extienden a las venas del muslo.
iii.    Ocasionalmente origen en venas uterinas, prostáticas, EESS o cavidades derechas del corazón.
II.    Otras embolias (no trombóticas):
i.    Embolia séptica: infrecuente, se ve EBSA y venas periféricas infectadas. Generalmente por Staphylococcus aureus. En Rx tórax se ven múltiples focos condensados redondeados o segmentarios (tienden a la excavación).
ii.    Embolia grasa de médula ósea en fracturas graves: hemorragia pulmonar, signos de CID y compromiso de conciencia.
iii.    Embolia de líquido amniótico (células descamadas, lanugo y meconio) durante o inmediatamente después del parto. Puede además presentar SDRA ( permeabilidad), CID con hemorragias. Alta letalidad.
iv.    Embolia aérea.
v.    Embolia tumoral.

D.    Diagnóstico diferencial (muy amplio): SCA, ICC, pericarditis, neumonía, bronquitis, exacerbación de EPOC, asma, HTP primaria, fractura costal, neumotórax, costocondritis, dolor musculoesquelético, ansiedad.
E.    Exámenes. Todos ellos presentan el mayor número de FN y FP, porque el TEP es (1) asintomáticas y/o (2) Amplio nº de DD.
I.    Radiografía de tórax AP. Utilidad: descartar DD. Usualmente NORMAL (88%).  Alteraciones inespecíficas:
i.    Volumen pulmonar disminuido: ascenso de diafragma o desplazamiento de cisuras.
ii.    Sombras: atelectasias o hemorragias intraalveolares.
iii.    Derrame pleural.
iv.    Engrosamiento de arterias hiliares o interrupción brusca de alguna.
v.    Zonas de hipovascularización.
vi.    Crecimiento de cavidades cardiacas derechas.
II.    GSA.  No comprueban el diagnóstico.
i.    PA - a O2 .    (90%) antes de la aparición de hipoxemia.
ii.    PaO2 . Normal o ↓.
iii.    PaCO2 ↓ por hiperventilación. Aparece después de la hipoxemia.
iv.    pH. Alcalosis respiratoria aguda.
III.    ECG.
i.    Utilidad. Descartar IAM o Pericarditis.
ii.    Hallazgos.
a.    F. Taquicardia sinusal. Puede ser lo único.
b.    Eje: Desviación a derecha.
c.    Alteraciones inespecíficas del segmento ST o de la onda T.
d.    Clásico pero no frecuente. Sobrecarga derecha: S (D1), Q (V3) y T(-) en V3 (S1 Q3 T3).
IV.    Cintigrafía de ventilación y perfusión pulmonar. Era uno de los exámenes no invasivos más útiles. Las imágenes obtenidas caen en 3 categorías.
i.    Normal: Sin defectos de perfusión. Descarta embolía clínicamente significativa con un VPN de 91%, que aumenta a 96% cuando hay baja probabilidad clínica.
ii.    Alta probabilidad: Defectos de perfusión significativos o mayores sin alteraciones de la ventilación (en cintigrama o en Rx tórax). Tiene un VPP de 90%, que aumenta a 96% si hay alta probabilidad clínica. Resulta positivo sólo en un 40 % de los pacientes con embolia demostrada.
iii.    Intermedio o no diagnóstico: Un 30-40% de estos pacientes tienen embolia
a.    Defectos de perfusión subsegmentarios.
b.    Defectos de perfusión en zonas con alteración radiográfica o concomitante a un defecto en el cintigrama de ventilación (pacientes con daño pulmonar previo).
V.    Estudio de venas periféricas: Demostrar flebotrombosis (de extremidades inferiores fundamentalmente) aumenta la probabilidad de embolia y justifica tratamiento anticoagulante (con o sin embolia). Métodos:
i.    Flebografía de contraste: (gold estándar) Uso limitado por medios de contraste, demora, difícil interpretación y alto costo. Tiene un alto rendimiento en venas proximales y distales.
ii.    ECO Dopler Color. Es el más utilizado. Detecta cerca de 100% de las TVP proximales (Ej. sobre la arteria poplítea) lo suficientemente importantes como para ser sintomáticas. Aumenta el rendimiento con Doppler (89-100% de S y E). Baja capacidad de detectar trombosis proximales asintomáticas y trombosis distales.
iii.    Pletismografía de impedancia: Antes considerada de alto rendimiento. Estudios recientes sugieren cautela en su interpretación.
VI.    Angiografía pulmonar: “gold estándar”. Se usa inicialmente en embolias masivas o en sospecha de embolia en pacientes con reserva cardiopulmonar disminuida. Uso final cuando la sospecha es alta y métodos previos han sido negativos. Muerte por procedimiento: 0,1-0,5%.
VII.    Dímero D: Producto de degradación de la malla de fibrina. Poca utilidad en qx recientes y cáncer (ambas aumentan dímero D). Permite descartar pero no diagnosticar.
i.    >500 ng/ml no es diagnóstico de TEP (muy inespecífico).
ii.    <500 ng/ml descarta TEP con VPN 94-98% (sin importar probabilidad pre-test)
VIII.    Angio TAC helicoidal (con contraste intravenoso). S: 65-98%, E: >90%.  Metodo de elección ante sospecha de TEP sintomáticos. A pesar que el informe diga “TEP masivo” el diagnóstico de masivo es clínico.

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