CLASIFICACIÓN DE CANCER GASTRICO
Existen muchas formas de clasificar al cáncer gástrico, estas pueden ser por su grado de diferenciación, por sus características macroscópicas, por estadiaje y por su apariencia histológica.

 
CLASIFICACIÓN DE VIENA (de acuerdo al grado de displasia)
•    Categoría 1: negativo para neoplasia/displasia
•    Categoría 2: indefinido para neoplasia/displasia
•    Categoría 3: neoplasia no invasiva de bajo grado
•    Categoría 4:neoplasia no invasiva de alto grado
    4.1: displasia/adenoma de alto grado
    4.2: Carcinoma in situ
    4.3: sospechoso de carcinoma invasivo
•    Categoría 5: carcinoma invasivo
    5.1: carcinoma intramucoso
    5.2: carcinoma en submucoso o mas profundamente
La clasificación de viena ayuda a comprender las etapas sucesivas hasta llegar al cáncer especialmente el indiferenciado.

NEOPLASIAS MALIGNAS DE ESTOMAGO SEGÚN MING:
•    Carcinoma
•    Linfoma
•    Leiomiosarcoma
•    Carcinoide
La clasificación del cáncer gástrico y en lo que se refiere al adenocarcinoma se basa principalmente en dos parámetros:
•    Tejido de origen
•    Apariencia histológica

MÉTODOS DE CLASIFICACIÓN DEL ADENOCARCINOMA Y SU APLICACIÓN:


MÉTODO
APLICACIÓN
ESTADIAJE
Indica la extensión de la enfermedad
1.    Temprano y avanzado
Profundidad de la invasión pero no la metástasis
2.    Sistema T.N.M
Profundidad de la invasión y la metástasis

CLASIFICACIÓN POR ESTADIAJE:
El proceso utilizado para determinar si el cáncer se ha diseminado dentro del estómago o a otras partes del cuerpo se llama estadificación. La información obtenida a partir del proceso de estadificación determina el estadio de la enfermedad. Es importante conocer el estadio a fin de planificar el tratamiento.
1-    TEMPRANO Y AVANZADO:
A-    Cáncer temprano (early cáncer): compromete mucosa o mucosa y submucosa pudiendo presentar metástasis regionales. Este cáncer puede estar confinado por mucho tiempo superficialmente en el epitelio sin llegar a la lamina propia, se le ha denomidado como cáncer mucoso o in situ y según los criterios de viena en las categorías 4.2 y tal vez 4.3.
Al cáncer temprano se le da las gradaciones de 0 y se clasifica en la siguiente forma:
•    Ia y IIa: polipoide
•    IIb : plano y superficial
•    IIc y III: ulcerada
Actualmente se clasifica al cáncer temprano en los siguientes tipos:
•    Gastritico: puede confundirse con una severa gastritis y q correspondería a la forma IIb
•    Formas ulceradas
•    Formas polipoides
•    Formas que se confunden con las avanzadas (like-advance)

B-    Cáncer avanzado: este cáncer compromete la capa muscular propia y las otras y se le denomina como lo señalo borrmann:
•    Tipo 0 o cáncer temprano
•    Tipo I o Borrmann I poliposo
•    Tipo II o Borrmann II o ulcerado
•    Tipo III o Borrmann III o ulcerado-infiltrante
•    Tipo IV o Borrmann IV o infiltrante difuso
Esta clasificación que no esta hecha sobre la base histopatológica, puede darnos un pronostico de sobrevida en medida considerable.
Características de los tipos 1,2,3 y 4 según borrmann:
    Tipo 1,2    Tipo 3,4
LIMITES    Bien definidos    Sin límites precisos
LOCALIZACIÓN    Antro    Mas en fondo que en antro
DIFERENCIACIÓN    Diferenciados    Indiferenciados
ACIDEZ    Baja o aclorhidria    Hipo aclorhidria o normal
PRONOSTICO    Mejor     Peor
SEXO    Mas en hombres    Mas en mujeres
EDAD    Mas edad    Menos edad
METASTASIS    Hemática    Linfática

2-    SISTEMA T.N.M
T= extensión del tumor primario
N= presencia o compromiso de ganglios linfáticos
M= presencia o ausencia de metástasis en órganos distantes.
Tis: tumor intraepitelial sin invasión a la lamina propia o in situ.
T1: carcinoma en la mucosa y submucosa
T2: carcinoma que se extiende a la muscular propia o subserosa
T3: carcinoma que rompe la subserosa
T4: carcinoma que compromete estructuras vecinas

N0: no hay compromiso ganglional
N1: compromiso de ganglios perigastricos hasta 3 cm
N2: compromiso de ganglios perigastricos a mas de 3cm
N3: compromisos de ganglios intrabdominales mas distantes

M0: sin metástasis a distancia
M1: metástasis a distancia
Los sitios de metástasis mas comunes son: hígado, pulmón, peritoneo y hueso.
Estadio 0 (carcinoma in situ)
En el estadio 0, se encuentran células anormales en el interior del revestimiento de la mucosa (la capa más profunda) de la pared del estómago. Estas células anormales se pueden volver cancerosas y diseminarse hasta el tejido cercano normal. El estadio 0 también se llama carcinoma in situ.
Estadio I
En el estadio I, el cáncer se formó en el interior del revestimiento de la mucosa (capa más profunda) de la pared del estómago. El estadio I se divide en estadio IA y estadio IB, de acuerdo con el lugar hasta donde se diseminó el cáncer.
•    Estadio IA. El cáncer se puede haber diseminado hacia la submucosa (capa de tejido cerca de la mucosa) de la pared del estómago.
•    Estadio IB. El cáncer:
o    Se puede haber diseminado hacia la submucosa (capa de tejido cerca de la mucosa) de la pared del estómago y se encuentra en 1 o 2 ganglios linfáticos cerca del tumor; o
o    Se diseminó hasta la capa muscular de la pared del estómago.
Estadio II
El estadio II del cáncer de estómago se divide en el estadio IIA y estadio IIB, de acuerdo con el lugar hasta donde se diseminó el cáncer.
•    Estadio IIA. El cáncer:
o    Se diseminó hasta la subserosa; o
o    Se diseminó hasta la capa muscular de la pared del estómago y se encuentra en 1 o 2 ganglios linfáticos cerca del tumor; o
o    Se puede haber diseminado hasta la submucosa (capa de tejido cerca de la mucosa) de la pared del estómago y se encuentra en 3 a 6 ganglios linfáticos cerca del tumor.
•    Estadio IIB. El cáncer:
o    Se diseminó hasta la serosa (capa más externa) de la pared del estómago; o
o    Se diseminó hasta la subserosa (capa de tejido cerca de la serosa de la pared del estómago y se encuentra en 1 o 2 ganglios linfáticos cerca del tumor; o
o    Se diseminó hasta la capa muscular de la pared del estómago y se encuentra en 3 a 6 ganglios linfáticos cerca del tumor; o
o    Se puede haber diseminado hasta la submucosa (capa de tejido cerca de la mucosa) de la pared del estómago y se encuentra en siete o más ganglios linfáticos cerca del tumor.
Estadio III
El cáncer de estómago en estadio III se divide en estadio IIIA y estadio IIIB  de acuerdo con el lugar hasta donde se diseminó el cáncer.
•    Estadio IIIA. El cáncer se diseminó hasta:
o    La serosa (capa más externa) de la pared del estómago y se encuentra en 1 o 2 ganglios linfáticos cerca del tumor; o
o    La subserosa (capa de tejido cerca de la serosa) de la pared del estómago y se encuentra en 3 a 6 ganglios linfáticos cerca del tumor; o
o    La capa muscular del estómago y se encuentra en siete o más ganglios linfáticos cerca del tumor.
•    Estadio IIIB. El cáncer se diseminó hasta:
o    Órganos cercanos como el bazo, el colon transverso, el hígado, el diafragma, el páncreas, un riñón, una glándula suprarrenal o el intestino delgado, y se puede encontrar en 1 o 2 ganglios linfáticos cerca del tumor; o
o    La serosa (capa más externa) de la pared del estómago y se encuentra en 3 a 6 ganglios linfáticos cerca del tumor; o
o    La subserosa (capa de tejido cerca de la serosa) de la pared del estómago y se encuentra en siete o más ganglios linfáticos cerca del tumor.
Estadio IV
En el estadio IV, el cáncer se diseminó hasta partes distantes del cuerpo.
En resumen seria:
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio IA
T1
N0
M0
Estadio IB
T1
N1
M0

T2
N0
M0
Estadio II
T1
N2
M0

T2
N1
M0

T3
N0
M0
Estadio IIIA
T2
N2
M0

T3
N1
M0

T4
N0
M0
Estadio IIIB
T3
N2
M0
Estadio IV
T1,T2,T3
N3
M0

T4
N1,N2,N3
M0

Cualquier T
Cualquier N
M1

HISTOLOGÍA
La pared del estómago histológicamente está formado por cuatro capas concéntricas que son de adentro hacia afuera:
•    Capa mucosa.
•    Capa submucosa.
•    Capa muscular.
•    Capa serosa.
Capa interna o mucosa (donde pueden encontrarse glándulas secretoras de moco y HCl vasos linfáticos y algunos nódulos linfoides y la lámina propia). Incluye una capa muscular interna o muscularis mucosa.
Capa submucosa compuesta de tejido conectivo laxo. La capa submucosa contiene el llamado plexo submucoso de Meissner, que es un componente del sistema nervioso entérico.
Capa muscular compuesta por una capa de músculo liso (excepto en el esófago, donde hay músculo estriado).  En su interior se encuentra otro componente del sistema nervioso entérico, el plexo mientérico de Auerbach.
Capa serosa o adventicia. Se denomina según la región del tubo digestivo que reviste, como serosa si es intraperitoneal o adventicia si es retroperitoneal. La adventicia está conformada por un tejido conectivo laxo.
Los plexos submucoso y mientérico constituyen el sistema nervioso entérico que se distribuye a lo largo de todo el tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Por debajo del diafragma, existe una cuarta capa llamada serosa, formada por el peritoneo. El grosor de la pared cambia según el lugar anatómico, al igual que la superficie, que puede ser lisa o no. El epitelio que puede presentarse es un plano pluriestratificado no cornificado o un prismático simple con microvellosidades.
En las criptas de la mucosa desembocan glándulas. Éstas pueden ser de la mucosa o de la submucosa. En tanto, una vellosidad es el solevantamiento permanente de la mucosa. Si el pliegue es acompañado por la submucosa, entonces el pliegue es de la submucosa. El pliegue de la submucosa es llamado válvula connivente o pliegue de Kerckring. La válvula connivente puede mantener la presencia de vellosidades.
Epitelio superficial: es un epitelio cilíndrico simple mucíparo, que aparece bruscamente en el cardias, a continuación del epitelio plano estratificado no queratinizado del esófago. En el polo apical de estas células aparece una gruesa capa de moco gástrico, que sirve de protección contra las sustancias ingeridas, contra el ácido estomacal y contra las enzimas gástricas.
El adenocarcinoma gástrico es un tumor epitelial maligno, originado en el epitelio glandular de la mucosa gástrica. Invade la pared gástrica, infiltrándose en las mucosas de los muscularis, la submucosa y por lo tanto en la lámina propria de los muscularis.
CLASIFICACIÓN DE LA OMS
•    Papilar (pap)
•    Tubular:
•    Tubular1 (tub1) (bien diferenciado)
•    Tubular2 (tub2) (moderadamente diferenciado)
•    Tubular3 (tub3) (pobremente diferenciado)
•    Con células en anillo (sig)
•    Mucinoso (muc)
•    Indiferenciado (ud)
•    Adenopavimentoso (as)
•    Pavimentoso (sg)
•    Tumor carcinoide (cd)
•    Miscelánea (ms)
Los papilares, tubulares, mucinosos y en células en anillo, son los llamados de tipo común y los adenopavimentosos, el tumor carcinoide y el carcinoma indiferenciado son considerados como específicos.
El tubular puede dar algún problema, pues si se tiene en cuanta el grado de diferenciación, estaría considerado como indiferenciado, entrando en la categoría de los específicos.
El adenocarcinoma indiferenciado es infrecuente y con técnicas de microscopia electrónica e histoquímica puede ser considerado en otros grupos y aún en el linfoma.
Los papilares y los tub1 y tub2, realmente son adenocarcinomas diferenciados.
Si se considera la histogénesis, los papilares y tubulares pueden estar dentro de la categoría de diferenciados.
Los carcinomas en células en anillo, los mucinosos y los indiferenciados deben ser considerados como indiferenciados.
Los adenocarcinoma mucinosos son llamados también coloides, en algunas estadísticas se les considera raros, para otros llegan a un porcentaje hasta del 10%. Para Ming este carcinoma seria un sub tipo, sea del carcinoma glandular (Tubular pobremente diferenciado) o del adenocarcinoma en células en anillo.
La clasificación de la OMS es altamente reproductible y sus términos son muy familiares para los Patólogos y es empleada como una clasificación de rutina por muchos de ellos, por ser práctica y reproductible
CLASIFICACIÓN DE LAUREN:
Divide al cáncer gástrico en dos  tipos: intestinal y difuso. Con una frecuencia de 33% y 53% respectivamente. Un 14% no está en cuadrado dentro del patrón intestinal o difuso, pero se le considera como indiferenciado sin producción de moco.
Es una clasificación muy científica que sirve sobre todo para estudios epidemiológicos, ya que el segundo tipo es más frecuente en los países de alto riesgo como el nuestro.
Solamente el tipo intestinal está asociado con la gastritis crónica atrófica severa, metaplasia intestinal y displasia en la mucosa vecina.
Tipo intestinal: corresponde a los carcinomas gástricos bien o  moderadamente diferenciados. Se caracteriza por la presencia de formaciones glandulares y células epiteliales que recuerdan a las células intestinales, tienden a crecer formando nódulos con amplios frentes cohesivos. Habitualmente este tipo de tumor se localiza en el antro, y asienta en zonas donde previamente existía metaplasia intestinal, especialmente la de tipo incompleto o colónico, y macroscópicamente adopta la forma polipoide (Tipo I) o ulcerada con bordes elevados (Tipo II) de la clasificación de Borrmann; como se sabe este tipo predomina en aquellas áreas geográficas con elevada incidencia de carcinoma gástrico.
Tipo difuso: corresponde a la variedad infiltrativa. Son carcinomas mal diferenciados, con células dispersas que invaden en forma individual o en pequeños grupos y en los que es posible observar células en anillo de sello y mucina dispersa por el estroma; su patrón de crecimiento es infiltrativo a los fascículos y al tejido conjuntivo. Se localiza preferentemente en el fondo.
Existe disminución de la incidencia del cáncer gástrico en el mundo, señalándose que es debido a la disminución del tipo intestinal. Podemos afirmar que esta situación no se da en nuestro país y probablemente en algunos países del grupo andino.
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