Son localmente agresivos en función del estroma.
Se extiende por planos de resistencia, es decir en los planos de fusión embriológica. En estos planos de fusión hay más riesgo de invasión en profundidad (es más agresivo que en otras localizaciones).

-Clasificación de formas histopatológica de presentación:

- Formas superficiales:
-Carcinoma basocelular superficial:
 Son placas similares a la psoriasis,  eritematoso, más frecuente en las extremidades, en zonas no expuestas al sol.
-Carcinoma basocelular nodular:
El más frecuente de los CBC. Lesiones de 1cm pigmentadas, con forma de perla, duras, redondas y bien delimitadas. A medida que crecen disminuye el riego en la zona central y se ulceran, es la necrosis tumoral. Debido a la
    compresión se pueden acompañar de teleangiectasias en superficie. Son     localmente agresivos y crecen destruyendo las estructuras adyacentes, sin     embargo, las metástasis son infrecuentes.
-Tumor fibroepitelial de Pinkus: nódulo.

- Formas infiltrativas:
-Carcinoma basocelular cordonado:
        -Plano (cicatricial).
        -Esclerodermiforme (Morfea): es una  lesión más maligna porque no está bien delimitado, lesión con límites imprecisos, y además son lesiones planas. Por ello al              extirparlo quirúrgicamente es frecuente dejar restos de tumor.
        -Micronodular infiltrativo.



-Carcinoma basocelular metatípico: (esta en transformación a carcinoma epidermoide)
    -Ulcerado.
    -Ulcerovegetante.
    -Terebrante, altamente agresivo, infiltra fascia, hueso,..

- Formas combinadas
- Carcinoma basoescamoso:
        -De células basales queratósico.
        -De células escamosas con diferenciación basaloide.

- Clasificación en función del riesgo de malignización:
Se clasifican en tumores de bajo o alto riesgo según el tamaño y la localización.

CARCINOMA ESPINOCELULAR (escamoso):

Suelen dar metástasis ganglionares.
De 3 a 5% son lesiones actínicas.
8% son lesiones de novo.
10-30% sobre úlceras o inflamación crónica.
Invasión perineural.
Invasión en profundidad estusa.
Tumores de alto grado de diferenciación.

Factor de riesgo histopatológico:
    -tiene riesgo de metástasis, porque tienen mucha metatipia.
    -Tienen menos riesgo de recidiva que los c. basocelulares.

-Variedades clínicas:

- In situ: (forma temprana)
-Bowen: placa eritematosa mal localizada, difícil de delimitar, posee potencial infiltrante y el 5% progresa a carcinoma invasivo. Es muy superficial. Es muy frecuente que aparezca como una irritación que aparece en la cara o frente en personas mayores.
-Eritroplasia de Queyrat: es una forma precoz.
-Papulosis Bowenoide.

- Clásica: (formas más infiltrantes. Lesiones no tan bien definidos)
En función de su forma de inicio se distinguen dos subtipos:
        -Induración con o sin erosión (mal localizados).
        -Cuerno cutáneo (costra).
En función de su crecimiento existen diferentes formas:
        -Exofítico con mayor o menor ulceración
-Endofítico
-Combinado

- Otras formas:
-Carcinoma verrucoso:
Carcinoma bien diferenciado, con bajo potencial metastásico, localmente agresivo, recurrente y de crecimiento lento. Aunque metastatice muy raramente es localmente muy agresivo y recidiva muy frecuentemente.
Son tumores muy  bien diferenciados por lo que el diagnostico histológico en muy difícil.
Según su localización será:
        -Genital: tumor Buschke-Lowenstein.
        -Orodigestivo: papilomatosis oral florida.
        -Palmoplantar: epitelioma cuniculatum.
        -Cutánea: papilomatosis cutis carcinoides.
        (todos se comportan de manera parecida).




-Formas controvertidas:
-Queratosis actínica: muy lenta evolución. En el labio se denomina queilitis actínica. Cualquier tipo de queratosis o queratitis puede producir un tumor.
-Queratoacantoma: benigno, epidermoide, rápido crecimiento, en pocas semanas. Presenta ulceración central por necrosis. Algunos lo consideran un proceso reactivo ya que puede regresar espontáneamente.

- Estadiaje: TNM:
Datos de interés:
- Tis: Carcinoma in situ, no rebasa la lámina basal.
- M: tumores > 2cm metastatizan en un 30%.
* para hacer la clasificación TNM no nos tenemos que fijar sólo ene l tamaño, sino que también tendremos que tener en cuenta los factores de riesgo, la anaplasia…
(hay una tabla de todo al TNM, ha dicho que no es importante (queriendo decir que no lo va a preguntar), pero si alguien lo quiere tener que nos lo pida y se lo pedimos al profesor)

- TRATAMIENTO DE C. BASOCELULAR Y C. ESPINOCELULAR:

A) CRIOTERAPIA:
    Se aplica nitrógeno líquido sobre el tumor para producir frio y con esto una necrosis seca.
Se usa en tumores pequeños  y bien diferenciados con márgenes bien delimitados.
    Ventajas: tratamiento rápido
    Desventajas: al producir necrosis seca hacemos un agujero que tardara en cicatrizar. Además no permite el control de márgenes, por lo que sólo será aplicable sobre tumores pequeños (en estos nos aseguramos de que quemamos todos los márgenes).

B) Farmacológico:
    Para los muy superficiales:
    -INF-alfa: tumores  de bajo riesgo.
    -Modificadores de la respuesta inmune: Imiquimod: para tumores superficiales
o menores de 2cm.
    -Quimioterapia: 5Fluouracilo: uso tópico, para tumores superficiales múltiples.
La quimioterapia sistémica es poco utilizada, solo en tumores diseminados. En general es poco eficaz.

B) Terapia fotodinámica:
    Para tumores múltiples y tumores de bajo riesgo no quirúrgicos.     Contraindicación: fotosensibilidad y alérgicos a porfirias o a componentes de la crema.

C) Curetaje y electrodesecación:
    Consiste en aplicar calor para quemar y luego raspar la escara. Empleado para tumores de bajo riesgo, lo que suele coincidir con los de menor tamaño, localizados no cerca de cartílago o hueso. Es especialmente útil en carcinomas basocelulares <2cm.
    Consigue la curación del 92-98% y sus ventajas son que es fácil y rápido.
    Entre sus desventajas está que puede dejar cicatriz, márgenes positivos y que puede recidivar.

E) Láser C02:
    Se emplea en tumores de bajo riesgo o lesiones múltiples.
    Se puede aplicar mediante: vaporización o electrobisturí.

F) Cirugía: resección:
    Se emplea para:
-Tumores de bajo riesgo: con margen 4-6mm, margen profundo hasta dermis o mitad del TCS.
    -Tumores de alto riesgo: margen 6-10mm.
    Curación 93-95%. Sus principales ventajas son la obtención de tejido para poder analizar y que no deja márgenes. Las principales desventajas son que requiere hospitalización, es caro, necesita reparación, deja cicatriz.   
    Un margen afecto post escisión, requerirá una nueva escisión:
-    Carcinomas basocelulares:
o    Recurrirán 1/3 si tienen margen lateral positivo
o    El 50% si el margen es profundo.
-    Los epiteliomas recurren casi siempre si tienen márgenes afectados. En este caso, siempre hay que volver a operar o aplicar RT si los márgenes son +.

G) Cirugía micrográfica de Mohs:
    Es la técnica de primera elección para tumores recurrentes, tumores muy mutilantes y tumores esclerosantes y los mal delimitados.
    Consiste en ir resecando la lesión por cuadrantes y analizando histológicamente los bordes, así se van ampliando los márgenes hasta que los bordes sean negativos. Luego se cubren los agujeros con colgajos o injertos.
    Presenta índices de curación del 96-99%. Es una cirugía extensa, que asegura bordes no afectos.
   
Ventajas: no quedan márgenes afectados.
Desventajas: son cirugías muy grandes, de 5-7 cm. Y no se realizan aquí, hay que ir a Barcelona.

Indicaciones:    
-Evitar zonas como párpado, nariz.
    -Tumores con márgenes mal definidos (tumor morfea).
    -Recidivas o agresivos.
    -Lesiones ya irradiadas cuando la definición del borde es pobre y existe tejido
 cicatricial.


H) Radioterapia:
Ventajas:     -    Tratamiento no doloroso.
-    No requiere ingreso.
-    Indicado para pacientes no quirúrgicos.
-    Da buenos resultados estéticos

Desventajas: - Tratamiento prolongado, que requiere dosis diarias. 
- Evitar en los < de 50 años por la posibilidad de inducir tumores a la larga.
- No permite el control de los márgenes.

Pautas:

- RT exclusiva: en lesiones primarias, recurrentes y localizadas en la región
central de la cara son mayores de 5 milímetros en párpados, ala nasal y labios, y lesiones grandes de más de 2 centímetros en oreja, frente y calota.

- RT postoperatoria: si existen bordes positivos, infiltración perineural, si son mayores de 3cm, si hay alteración músculo-esquelético y si es un tumor escamoso de parotida. En estos casos se utiliza siempre la radioterapia.

Tipos:
-    RT externa o superficial: se distinguen 2 subtipos:
-megavoltaje con fotones (penetra bien).
-megavoltaje con electrones (capacidad limitada de penetración).
-    RT interna o  intersticial (buenos resultados sobre todo estéticos).

Dosis en RT curativa:
-    Si el tumor es pequeño la dosis que se utiliza es de 50-60 Gy.
-    Si el tumor es más grande subimos la dosis a 66 Gy
-    Al hacer el fraccionamiento se dan 2 Gy/día
-    Como postoperatorio se dan 50-60 Gy

Indicaciones:
-    Tumores faciales (parpados).
-    > 60 años.
-    Lesiones extensas de difícil reconstrucción quirúrgica.
-    Rechazo de cirugía por el paciente.
-    Contraindicación quirúrgica.
-    Resección incompleta que no permita nueva cirugía.
-    Fracaso del resto de técnicas.

Contraindicaciones (absolutas / relativas):
-    < 50 años.
-    Recidivas postRT.
-    Localización: áreas expuestas a traumas, al sol, hueso y cartílago (RT administrada en el dorso de la mano puede provocar necrosis ósea, por la proximidad a la piel de las prominencias óseas. Sucede lo mismo en nariz y orejas por proximidad del cartílago a la piel).
-    Problemas en la vascularización y drenaje linfático.
-    Inmunodepresión. En caso de que haya menos de 200 CD4 (puede tener infecciones oportunistas).
-    Sd. Gorlin (síndrome de células basales nevoides y genodermatosis).
-    Carcinoma verrucoso.
-    Deficiencia linfática.

Factores de riesgo:
- Clínicos: Tumores localizados sobre planos de fusión embriológicos (mentón, depresión infranasal, preauricular,..) tienen más facilidad para la invasión en profundidad.
- Histopatológico: CBC metatípico, mayor riesgo de recidiva en lesión extensas, profundas y ulceradas.


Complicaciones:
-    Epitelitis aguda.
-    Radiodermitis crónica (por evolución del a anterior).
-    Tumores en la zona irradiada (linfangiosarcoma).

- Evolución:
-Carcinoma basocelular: localmente invasivo, raro metástasis a distancia.
-Carcinoma escamoso: mayor tendencia a la invasión linfovascular y tendencia a afectación ganglionar (comparado con el tumor basocelular).

- Pronóstico:
    Independientemente del tipo de tratamiento, la supervivencia es del 95% a los 5 años. La mortalidad es baja. En tumores de pequeño tamaño la radioterapia tiene el mismo resultado que la cirugía.

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