A.    Fisiopatología. La magnitud del broncoespasmo depende del grado de hiperreactividad y de la intensidad del estímulo. La acción de un estímulo apropiado sobre un bronquio hiperreactivo produce obstrucción bronquial a través de:
I.    Espasmo del músculo liso bronquial
II.    Edema de la mucosa
III.    Infiltración celular de la mucosa
IV.    Hipersecreción con retención de secreciones
B.    Estímulos.
I.    Específicos. Obstrucción sólo en algunos asmáticos.
i.    Alergenos: pólenes (malezas y pastos  primavera - otoño, árboles primavera), dermatofagoides, polvo de habitación, caspa de animales, hongos (tb. pueden hacerlo por HS III  bronquiectasias centrales con el árbol bronquial periférico indemne)
ii.    Tartrazina y preservantes de alimentos
iii.    Agentes presentes en el medio laboral
iv.    Sustancias químicas de acción específica
II.    Inespecíficos.
i.    Aire frío y Ejercicio. La hiperventilación produce deshidratación de las vías aéreas más profunda   osmolaridad   degranulación de mastocitos + estimulación de receptores irritativos.
ii.    Sustancias químicas irritantes: humo de tabaco, productos de combustión intradomiciliaria, gasolina, kerosene, contaminación atmosférica, solventes y químicos domésticos.
iii.    Infecciones respiratorias, especialmente por micoplasma y chlamydia, son la causa más frecuente de crisis obstructivas.
iv.    RGE
v.    Factores psicológicos
vi.    Medicamentos.
a.    Betabloqueadores
b.    AINEs
c.    Morfina y codeína (producen degranulación de mastocitos)
C.    Diagnóstico.  Las alteraciones funcionales sin una historia compatible no deben ser calificadas de asma.
I.    Anamnesis. Preguntas claves en el diagnóstico de asma:
i.    ¿Tuvo asma en la infancia?
ii.    ¿Ha tenido uno o más episodios o ataques de sibilancias?
iii.    ¿Ha tenido tos muy molesta o sibilancias durante la noche?
iv.    ¿Ha tenido tos o sibilancias después de hacer ejercicio o reirse?
v.    ¿Tiene tos o sibilancias después de la exposición a alergenos o contaminantes ambientas?
vi.    ¿Tiene episodios repetidos de bronquitis?
vii.    ¿Ha tenido ataques diurnos de disnea que sobreviene cuando esta en reposo?
viii.    ¿Ha tenido episodios de pecho apretado sin estar resfriado?
II.    Síntomas. Lo más frecuente es que el asma se inicie en la infancia, adolescencia o adulto joven. En los adultos se caracteriza por inicio después del climaterio femenino, con frecuencia no tiene desencadenantes específicos y muchos enfermos son corticodependientes. Los síntomas suelen agravarse en la noche (predominio nocturno del tono colinérgico y/o al decúbito que disminuye el volumen pulmonar ↓ la tracción del pulmón sobre las vías aéreas,  la obstrucción).
i.    Disnea paroxística, progresiva o persistente. Sin relación al grado de obstrucción.
ii.    Sibilancias presentes al examen físico o audibles a distancia. Cuando la obstrucción es muy grave pueden disminuir o desaparecer en las zonas en que el flujo aéreo se hace demasiado lento o cesa. Pulmón silencioso en un paciente asmático muy disneico, es un índice de extrema gravedad.
iii.    Tos. Síntoma frecuente, especialmente durante episodios moderados o graves. En algunos casos puede ser único síntoma de asma bronquial, con signos de obstrucción bronquial mínimos o ausentes (“equivalente asmático”).
iv.    Expectoración serosa o mucosa, durante las crisis puede observarse amarillenta o verdosa debido a la presencia de eosinófilos


III.    Examen Físico.
i.    Signos de hiperinsuflación pulmonar:
a.    Tórax en posición de inspiración
b.    Hipersonoridad a la percusión
c.    Signo de Hoover
ii.    Signos de mayor actividad y eventual fatiga de músculos respiratorios:
a.    Actividad de músculos auxiliares
b.    Diaforesis
c.    Tiraje
d.    Alternancia de respiración torácica y abdominal y respiración paradójica.
e.    Taquipnea
iii.    Efectos sobre aparato circulatorio
a.    Taquicardia
b.    Pulso paradójico
c.    HTA transitoria, ocasionalmente
IV.    Estudio funcional.  
i.    Espirometría basal y postbroncodilatador.
a.    Utilidad. “Gold Standard” para medir el grado de obstrucción bronquial (uso intercrisis) y certificar si se ha cumplido la meta terapéutica. Los hallazgos característicos son:
b.    Hallazgos.
1.    Patrón obstructivo. Índice VEF1/CVF disminuido (VEF1 depende de la magnitud de la OB)
2.    FEF 25-75 disminuido (casos de OB mínima)
3.    Reversibilidad: puede ser completa; significativa (cambio de VEF 1 >15%); no significativa.
ii.    PEF. Permite valorar el grado de OB durante una crisis asmática (sala de urgencias) y para automonitoreo del paciente en su domicilio. Depende del sexo, edad y talla. Variabilidad diaria = [PEF vespertino - PEF matinal] / [1/2 (PEF vespertino + matinal)]
iii.    Prueba esteroidal. Puede verse que no vuelven a valores normales debido a que el proceso inflamatorio crónico fue tratado en forma ineficiente y llevó a alteraciones estructurales que se traducen en obstrucción fija.
a.    Opción 1. 0,5mg/kg/día de prednisona por 1-2 semanas + BD + control ambiental y se evalúa mejoría con la espirometría.
b.    Opción 2. Prednisona por varios meses + BD + antiinflamatorios + control ambiental, y luego evaluar con espirometría.
iv.    Prueba de provocación con metacolina. La hiperreactividad en asma esta íntimamente relacionado con la actividad inflamatoria de las vías aéreas y puede ser considerado un marcador tanto agudo como crónico. Es importante suspender medicamentos que disminuyen reactividad vía áerea: BD inhalatorios, cetirizina, teofilinas, antileucotrienos, café, té, bebidas y chocolate. También hay situaciones que la aumentan: exposición a antígenos ambientales (1-3 semanas), contaminantes (1 semana), infecciones respiratorias (3 – 6 semanas) y tabaco.
a.    Utilidad. Evalúa gravedad y respuesta terapéutica.
b.    Indicaciones.
1.    Espirometría no diagnóstica.
2.    Tos con relación al ejercicio, frío, infecciones, exposición inhalatoria y alergenos (pretest 30 – 70%)
c.    Contraindicaciones.
1.    VEF1 < 50% o 1 lt. o muy sintomático (sibilancias).
2.    IAM o AVE en los últimos 3 meses.
3.    HTA no controlada (>200/100)
4.    Embarazo y lactancia.
d.    Método.
1.    Se toma espirometría basal
2.    Se determina VEF1 de referencia
3.    Se miden VEF1 posterior al uso de nebulizaciones con diluyentes (control) y dosis progresiva de metacolina (0.03;0.06;0.125;0.25;0.5;1;2;4;8;16).
4.    Usando dosis progresivas de metacolina se busca una caída del VEF1 del 20%. La concentración  que produce este efecto se denomina PC20.Se considera (+) con PC20 bajo 8mg/ml.
v.    Prueba de Ejercicio. Uso en niños. Caidas del VEF1 o PEF > a 15%
vi.    Otros exámenes.
a.    Rx de tórax AP y Lateral.
1.    Normal o con hiperinsuflación.
2.    DD: neumotórax, neumomediastino, neumonía.
b.    GSA. Evaluación y seguimiento de enfermos graves. Hipoxemia indica que una crisis es grave y el paso de hipocarbia a una PaCO2 normal debe considerarse como un signo precoz de hipoventilación por fatiga muscular.
c.    Prick test. Sirve para identificar agentes desencadenantes pero sin utilidad en el diagnóstico. (+) en 30% de la población general y 70% de los asmáticos. Solicitar ante síntomas frente a algún alergeno específico (Ej. Rinitis Alérgica) y en todo paciente con asma grave, pues permite indicar medicación adecuada y control ambiental.
d.    Recuento de eosinófilos. Puede ser en expectoración (>20%) o en sangre (> 300/mm3). Pruebas de provocación: con alergenos, alimentos, etc., tiene riesgos y una utilidad restringida.
D.    Diagnóstico diferencial. Ver tabla.
E.    Evaluación de la intensidad del asma. Evaluar en fase estable. En general, basta una buena anamnesis, examen físico y espirometría para evaluar la intensidad del asma en fase estable. Ver tabla M-8. Para evaluar la gravedad de una crisis asmática se necesitan además signos vitales, PEF en vez de la espirometría y GSA.
F.    Criterios de Hospitalización. (Ver tabla 2-9)
I.    Antecedentes de hospitalizaciones por crisis de asma grave, sobretodo si han requerido ventilación mecánica.
II.    Antecedente de asma grave en tratamiento corticoidal sistémico o inhalatorio en altas dosis.
III.    Crisis prolongada antes de consultar al servicio de urgencias
IV.    Crisis actual con criterios de gravedad: disnea de reposo, habla en palabras, frecuencia respiratoria sobre 30x’, uso de músculos accesorios y retracción, pulso mayor de 120x’, pulso paradójico mayor de 25 mmHg, sibilancias intensas o ausentes, PEF menor 50%, PaO2 menor de 60 mmHg, SaO2 menor de 90%, PaCO2 mayor de 45 mmHg.
V.    Respuesta inadecuada después de 1 - 2 horas de tratamiento en urgencias
VI.    Obstrucción bronquial persistente con PEF < 70%
VII.    Dudas de factibilidad en el cumplimiento de las indicaciones
VIII.    Condiciones sociales, culturales o de transporte inadecuadas
G.    Tratamiento.
I.    Aspectos generales. Se deben aliviar las crisis y corregir el sustrato fisiopatológico que las origina. Los objetivos que se persiguen son los siguientes:
i.    Suprimir los síntomas y disminuir la frecuencia de las crisis.
ii.    Recuperar y mantener la función respiratoria normal en las intercrisis
iii.    Impedir la progresión de la enfermedad y suprimir la letalidad evitable.
II.    Tratamiento de la crisis asmática: Depende de la intensidad de la crisis.
i.    Oxigenoterapia para corregir la hipoxemia.
ii.    Broncodilatación con:
a.    2 adrenérgicos (Salbutamol, Fenoterol) en aerosoles presurizados (partir con 1 puff c/1 minuto x 8 veces o hasta obtener un PEF de 70%) o nebulizadores continuos (0,5-1ml salbutamol en 3ml suero fisiológico c/20-60 minutos)
b.    Aminofilina o teofilina: de uso controvertido, debe ajustarse la dosis dependiendo de la aminofilinemia.
iii.    Corticoides: en las crisis graves se da un bolo i.v. inicial de 300mg de hidrocortisona de inmediato, porque se demoran en actuar (4-6hrs.). En crisis leves-moderadas dar prednisona v.o. 30-60mg/día.
iv.    Antibióticos: en casos de expectoración purulenta, cuadro de más de 1 semana de evolución, fiebre o sospecha de neumonía. Dar macrólido x 7 días (azytromicina x 3 días)
v.    Hidratación: debido a la falta de ingesta, diaforesis e hiperventilación puede haber deshidratación. Dar líquidos orales o parenterales.
vi.    Este tratamiento debe objetivarse con mediciones de VEF1 o PEF antes de permitir que el paciente se vaya a su casa (deben estar por encima del 60% del valor teórico del paciente). Si no se alcanzan estos valores se debe considerar la hospitalización.
III.    Tratamiento de mantención:     Se utiliza para prevenir nuevas crisis e impedir la progresión a obstrucción bronquial crónica.
i.    Tratamiento medicamentoso. Ver tabla 2-10.
ii.    Control ambiental:
a.    Los estímulos no sólo producen crisis, sino que también pueden generar y perpetuar la inflamación. Se deben evitar los estímulos domésticos y laborales, los medicamentos e infecciones.
b.    Inmunoterapia: se hacen inyecciones subcutáneas de dosis progresivas del alergeno. Actualmente no se recomienda su uso, ya que los pacientes pueden lograr un control adecuado con otras formas terapéuticas más simples, de resultados predecibles y costo razonable.
iii.    Evaluación de la respuesta del tratamiento: Debe evaluarse sobre criterios objetivos, como el PEF domiciliario, más que sobre los síntomas, que suelen ser inexactos. Mejoría se manifiesta por: cesación de síntomas actuales, prevención de nuevas crisis y recuperación de función ventilatoria normal.
iv.    Educación del paciente y su familia: Es clave, porque muchos pacientes abandonan el tratamiento debido a que no entienden las indicaciones, no dominan la técnica de inhalación o no han captado la importancia de mantenerlo a permanencia. Se debe enseñar también signos de alarma de crisis graves y evitar los desencadenantes. Se ha demostrado que los pacientes que controlan su PEF en casa tienen un mejor control de su enfermedad.
H.    Instrucciones para el uso de inhaladores con sistema de la bolsa:
1.    Agite el nebulizador.
2.    Coloque la boquilla en la boca y llene la bolsa con aire.
3.    Nebulice el remedio en su interior.
4.    Inhale lentamente el contenido de la bolsita.
5.    Retenga la inspiración contando mentalmente hasta 5 (sin retirar la bolsa).
6.    Espire en el interior de la bolsa.
7.    Vuelva a inhalar su contenido lentamente.
8.    Retenga la inspiración contando mentalmente hasta 5.
9.    Retire la bolsa y espire.
10.    Vuelva a repetir la maniobra 3 a 5 minutos después.
11.    Asegúrese que el paciente entendió su indicación (que se lo repita).
I.    Instrucciones para el uso de inhaladores con cámara:
1.    Agite el nebulizador.
2.    Conecte la cámara al nebulizador.
3.    Espire todo el aire contenido en sus pulmones.
4.    Poner cámara sobre su boca.
5.    Inhale lenta y profundamente y de manera simultánea haga un puff.
6.    Retenga la inspiración contando mentalmente hasta 5.
7.    Retire la cámara.
8.    Trague saliva.
9.    Bote el aire por la nariz
J.    Criterios de Alta del Servicio de Urgencias.
I.    Buena respuesta sintomática
II.    Recuperación del PEF > 70 % del teórico o el mejor del individuo
III.    Estabilidad de la respuesta por lo menos 60 minutos
K.    Indicaciones al Alta.
I.    aumento de la dosis de corticoides inhalados
II.    prednisona 30-60 mg /día (excepto en crisis leve)
III.    broncodilatadores en aerosol cada 4 - 6 horas
IV.    consultar con médico tratante en 24 - 48 horas

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