La ictericia es  la pigmentación amarillenta de la piel y las escleróticas provocada por hiperbilirrubinemia, es decir, una excesiva acumulación de bilirrubina en sangre.
-    Se pigmentan sobre todo los tejidos mejor perfundidos y mas superficiales:
o    Piel.
o    Escleróticas: tiene elastina q es un tejido muy afín a la bilirrubina por lo que la ictericia escleral es un signo muy sensible de hiperbilirrubinemia.
o    Orina oscura por eliminación de bilirrubina.
-    Se produce generalmente cuando la concentración plasmática de bilirrubina es mayor de 2.0 – 2.5 mg/dl (valor normal: < 1 mg/dl), aunque esto varia:
-    A veces se detecta con valores menores: en pacientes de piel clara o con anemia.
-    A veces se enmascara en pacientes de piel oscura o con edemas.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Formación
La bilirrubina se produce a partir de la degradación del grupo Hem de muchas proteínas:
-    La mas importante es la Hemoglobina de los hematíes:
-    El 80% de la bilirrubina plasmática proviene de la destrucción de los hematíes o glóbulos rojos “viejos” (viven 120 días)
-    El 15% de eritropoyesis ineficaz o formación anormal de hematíes que no llegan a madurar.
-    Un pequeño porcentaje del grupo hem de la mioglobina y otras enzimas: porcentaje incapaz de producir ictericia por si mismo.

Metabolismo hepático
Los hematíes se destruyen en el bazo, liberando hemoglobina la cual se divide en dos partes, globina (proteina) y grupo hem.
El grupo hem por acción de la enzima Hem-oxigenasa se convierte en biliverdina que por acción de la biliverdin-reductasa se convierte en bilirrubina.
La bilirrubina recién producida pasa a la sangre y en ella:
-    Un 10 % de ella se conjuga con una sustancia que la hace hidrosoluble, de manera que se puede filtrar en el riñón y ser eliminada por la orina: bilirrubina conjugada o directa.
-    La mayor parte de la bilirrubina se une a la albúmina (proteína plasmática). Hay sustancias como las sulfamidas y los salicilatos que compiten con la bilirrubina en su unión con la albúmina, dejándola libre y permitiendo que entre en los tejidos.
Esta bilirrubina unida a albúmina  circula por la sangre y llega al hígado, donde sufre un proceso dividido en 3 fases: captación, conjugación y excreción.

Captación: la bilirrubina se separa de la albúmina y dentro del hepatocito se asocia a  proteínas citoplásmaticas para su almacenamiento y evitan su liberación al plasma.

Conjugación: para que la bilirrubina pueda ser eliminada en la bilis, el hígado tiene que hacerla hidrosoluble, y para ello une la bilirrubina al ácido glucurónico, reacción que tiene lugar en el hepatocito por acción de la glucuroniltransferasa (UDP-GT)



Eliminación.
-    Tras conjugarse la bilirrubina en el hepatocito, es liberada a la vía biliar. Normalmente toda la bilirrubina que va en la bilis es, por tanto, conjugada.
-    Esta fase es el paso limitador y el más susceptible de alteraciones cuando existe una lesión hepática. Si la excreción se detiene o ralentiza se produce un acumulo de bilirrubina conjugada que al final sale al torrente sanguíneo produciendo hiperbilirubinemia.

Metabolismo intestinal

Una vez en las vías biliares, la bilirrubina llega al intestino delgado, donde:
-    Parte se elimina en las heces como bilirrubina conjugada (aproximadamente se elimina la mitad de la bilirrubina que se produce al dia).
-    Parte se transforma en urobilinógeno por acción de las bacterias saprofitas del ileon y colon y se reabsorbe en le intestino delgado y colon. De este urobilinógeno que va en la sangre:
-    Parte es captada nuevamente por el hígado que lo excreta por la vía biliar.
-    Parte se elimina por el riñón.
El urobilinógeno en orina sirve para diferenciar causas de hiperbilirrubinemia:
-    Aumento de urobilinógeno en orina:
-    en situaciones de hiperproducción de bilirrubina (hemólisis).
-    alteración en la captación y excreción hepática de urobilinogeno.
-    El urobilinógeno en orina disminuirá en situaciones de obstrucción biliar.

Excreción renal
En la orina solo se excreta bilirrubina conjugada, ya que la bilirrubina no conjugada que está unida a la albúmna no se filtra en el riñon.

ETIOLOGÍA Y TIPOS DE ICTERICIA.

El aumento de bilirrubina en sangre se puede producir por
-    Exceso de formación de bilirrubina rebasando la capacidad del hepatocito de captarla y conjugarla. Se acumula por tanto bilirrubina no conjugada.
-    Reducción de la captación hepática.
-    Conjugación hepática reducida.
-    Disminución de la excreción por.
-    Disfunción intrahepática.
-    Obstrucción mecánica extrahepática.

Algunos autores clasifican la ictericia según el mecanismo patogénico o las enfermedades que la producen (ictericia hemolítica, ictericia hepatocelular e ictericia obstructiva o colestásica), sin embargo es menos práctico porque muchas ictericias son consecuencia de varios mecanismos patogénicos a la vez.
Resulta mas práctico clasificar la ictericia según donde se sitúe la lesión y por tanto, según el tipo de bilirrubina que se acumula.

1. Hiperbilirrubinemia no conjugada (más del 85 % de la bilirrubina es no conjugada) que se produce por:

1.1. Aumento de la producción de bilirrubina.
-    Hemolisis.
-    Eritropoyesis ineficaz.
-    Transfusión de grandes concentrados de hematíes.
-    Reabsorción de grandes hematomas.

1.2. Déficit en le transporte de la bilirrubina y en la captación hepática:
-    Hipoalbuminemia.
-    Sustancias que compiten con la bilirrubina en su unión con la albúmina: rifampicina, contrastes radiológicos.

1.3. Alteración en la conjugación de la bilirrubina:

-    Ictericia fisiológica del neonato, por falta de maduración de la UDP-GT (glucuroniltransferasa). Se da en le 65% de los neonatos sanos.

-    Enfermedad de Gilbert (2-5% de la población), HAD. Es un déficit parcial de la UDP-GT, de manera que se manifiesta por una ictericia leve que se acentúa por ayuno, ingesta de alcohol, infecciones o ejercicio intenso. Su diagnostico no requiere pruebas y no tiene tratamiento.

-    Enfermedad de Crigler-Najjar. Enfermedad familiar por déficit congénito d UDP-GT.
-    Tipo I de HAR no existe actividad enzimática y es mortal en el primer año de vida (bilirrubinemias mayores de 20)
-    Tipo II de HAD, existe cierta actividad enzimatica y produce hiperbilirrubinemias entre 6 y 20 que se tratan con inductores enzimáticos o fototerapia.

2. Hiperbilirrubinemia mixta o ictericia hepatocelular.
Se produce por fracaso de la función hepática., afectando a varios pasos del metabolismo hepático de la bilirrubina.
Se caracteriza por:
-    Clínica de insuficiencia hepática en todos sus grados: astenia, edemas, ascitis, cirrosis…
-    Alteraciones analíticas elevación de transaminasas con predominio de GOT y GPT frente a GGT y FA (fosfatasa alcalina)

Las causas mas frecuentes son:
-    Lesión hepatocelular aguda o subaguda:
o    Hepatitis víricas.
o    Hepatitis toxicas: fármacos, alcohol….
-    Lesión hepatocelular crónica:
o    Hepatitis vírica crónica.
o    Enfermedades metabólicas crónicas:
o    Enf. de Wilson, Hemocromatosis, déficit de alfa1-antitripsina…

3. Hiperbilirrubinemia conjugada (bilirrubina conjugada mayor del 50% del total)

3.1 Sin colestasis (bloqueo o supresión del flujo biliar que impide la llegada de bilis al intestino -duodeno-). Son dos enfermedades hereditarias de HAR, de curso benigno que se caracterizan por alteración en la excreción canalicular de la bilirrubina (a nivel microscópico = hepatocito):
-    Enfermedad de Dubin-Johnson.
-    Enfermedad de Rotor

3.2. Con colestasis. La imposibilidad de eliminación biliar provoca un aumento de bilirrubina conjugada en el hígado y finalmente su paso a la sangre. La colestasis es:

3.2.1 Intrahepática: el obstáculo esta en la vía biliar que está dentro del hígado:
-    Procesos infiltrativos difusos del hígado:
o    Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, linfomas, toxicidad farmacológica…
o    Enfermedades malignas: hepatocarcinoma, metástasis hepáticas
-    Inflamación de los conductos biliares intrahepáticos: cirrosis biliar primaria, fcos…

3.2.2. Extrahepática, en la que la obstrucción se localiza en la vía biliar extrahepática, que, por tanto, se dilata. Las causas mas frecuentes son.
-    Coledocolitiasis,
-    Enfermedades de las vías biliares. cirrosis biliar primaria, colangiopatía del sida.
-    Compresión extrínseca de la vía:
-    Neoplasias: metástasis, hematoma, cáncer de páncreas, de la vía biliar
-    Pancreatitis.
-    Aneurisma arterial.

CLÍNICA DE LA ICTERICIA

La hiperbilirrubinemia por si misma tiene escaso efecto fisiopatológico.

Clínica de la hiperbilirrbinemia no conjugada:
Si la bilirrubina plasmática no conjugada no se une a la albúmina, por alguna circunstancia, pasa la barrera hematoencefálica y puede provocar encefalopatía si su concentración es muy elevada. Esto ocurre si:
El exceso de bilirrubina no conjugada se corrige:
-    Tratando su causa
-    Favoreciendo su excreción: exposición a la luz solar (la luz modifica la molécula de bilirrubina y la hace más hidrosoluble y por tanto es posible eliminarla sin necesidad de conjugarla)

Clínica de la colestasis: La colestasis produce retención de la bilis lo cual produce cierta sintomatología
•    Se retiene en el hígado llegando a lesionar los hepatocitos:
-    Hepatomegalia
-    Insuficiencia hepática, e incluso llegar a cirrosis.
-    Elevación de las enzimas de colestasis: GGT y FA

•     Pasa a la sangre los producto q componen la bilis:
-    Bilirrubina conjugada:
-    Ictericia.
-    Se elimina más por orina: coluria.
-    Lípidos: hipercolesterolemia y xantomas.
-    Sales biliares: se fijan en los tejidos y producen prurito. La bilirrubina no se deposita en los tejidos ni produce prurito.
•    Diminuye la secreción biliar al intestino:
-    Síndrome de malaabsorción de grasas y vitaminas: Esteatorrea.
-    Acolia: heces blancas porque le faltan pigmentos.
-    Disminución del ph duodenal: riesgo de ulcera.
   
APROXIMACION DIAGNOSTICA DE LA ICTERICIA

ANAMNESIS
•    Forma de inicio y curso de la ictericia:
-    Brusco y progresivo en las hepatitis víricas.
-    Brusco y oscilante en las coledocolitiasis y en enfermedades hereditarias cuando coincide con ayuno, ejercicio etc.
-    Progresión rápida en el cáncer de cabeza de páncreas.
-    Progresión lenta en colestasis crónicas.
•    Sintomatología asociada:
-    Clínica infecciosa (fiebre, astenia, mialgias, vómitos…) en hepatitis víricas.
-    Cuadros de dolor intenso a nivel hepático indican litiasis biliar.
-    Síndrome constitucional (perdida de peso, astenia, anorexia..): proceso maligno.
-    El prurito indica colestasis
-    La existencia de coluria indica hiperbilirrubinemia conjugada o mixta.
-    La existencia de acolia indica obstrucción biliar.
•    Antecedentes familiares:
-    Exposición a tóxicos: alcohol, fármacos.
-    Situaciones de riesgo para transmisión de enfermedades como VHB, VIH, VHC…
-    Historia familiar de enfermedades hepáticas.

EXPLORACIÓN

Inspección:
-    Signos de hepatopatía crónica: telangiectasias, arañas vasculares, ginecomastia.
-    Signos de enolismo: hipertrofia parotídea, Dupuytren.
-    Signos de Hipertensión Portal: ascitis, circulación colateral.

Palpación: hepatoesplenomegalia, palpación vesicular (litiasis, colecistitis), masas…

DATOS DE LABORATORIO

-    Determinación de niveles de bilirrubinemia y sus fracciones.
-    La hiperbilirrubinemia aislada hace pensar hiperbilirrubinemia indirecta por ejemplo por hemólisis (en cuyo caso aumenta LDH, disminuye la haptoglobina, aumenta la sideremia y se produce reticulocitosis)
-    Elevación de transaminasas:
-    GOT y GPT se produce en hepatitis.
-    GGT (enzima canalicular) y FA (fosfatasa alcalina) se elevan en colestasis.
-    Hemograma.
-    Serologías de virus: VHA, VHB, VHC, VHD, VIH CMV, VEB.


ESTUDIOS DE IMAGEN
o    Ecografía abdominal, de elección para litiasis biliares.
o    TAC abdominal, muy útil en el estudio del área pancreática.
o    CPRE. Colangiopancreatografia retrograda endoscópica para visualizar duodeno, papila y obtener biopsias.

BIOPSIA HEPÁTICA si se sospecha enfermedad hepatocelular difusa.

TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

EXPOSICION SOLAR

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
•    Tratamiento del prurito:
-    Jabones suaves.
-    Resinas fijadoras de sales biliares a nivel intestinal, evitando su absorción (resincolestiramina)
-    Ácido ursodesoxicólico.
-    Antihistamínicos.
-    Fenobarbiltal en casos refractarios.
•    Tratamiento de la esteatorrea: reducción de grasas en la dieta.
•    Administración de vitaminas liposolubles (A y K) y suplementos de calcio.

SITUACIONES ESPECIALES.

Ictericia asociada al embarazo que se puede producir por:
-    Hiperemesis gravídica.
-    Colestasis intrahepática benigna: en le tercer trimestre y cursa con prurito.
-    Esteatosis aguda del embarazo, también en el tercer trimestre, puede ser mortal si no se produce el parto. Se debe a infiltración grasa de los hepatocitos.
-    Preeclampsia, también en  el tercer trimestre.

Ictericia postoperatoria. Tras la cirugía varios factores pueden provocar ictericia:
-    Hiperbilirrubinemia no conjugada por transfusión, reabsorción de hematomas, exacerbación del Síndrome de Gilbert.
-    Hiperbilirrubinemia mixta por hepatopatía previa que se descompensa., por fármacos anestésicos…
-    Hiperbilirrubinemia  conjugada, por colestasis benigna en el postoperatorio, fármacos nutrición parenteral…

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