Fractura Nasal                               

Dr. Munzenmayer

        Es bastante común, frecuente, se ven en el hospital por turno 3 a 5 fracturas nasales diarias. Para su correcto tratamiento debemos conocer la anatomia.

Anatomia del tercio medio:

-2 huesos propios (derecho e izquierdo), musculos, piel, tejidos blandos, vasos , nervios, cara interna, cara externa, etc.
- Piso de las fosas nasales, es el techo del paladar. El taponaje nasal es paralelo al techo del paladar para dar buen soporte.
- tabique nasal , 2 paredes laterales, etc.
- Tenemos cartílagos, cuando hay un golpe en la nariz lo que mas duele no es el hueso, sino el cartilago, por la alta inervación que tiene y poca irrigación y lo que mas duele en especial es la unión del cartílago con los hueso propios de la nariz, hay cartilagos acccesorios, medios y anteriores del tabique nasal.

       Recordar tambien el famoso plexo olfatorio que esta en la parte superior con los nervios olfatorios que nos dan la sensibilidad y el sentido del olfato,  tambien es una zona ricamente vascularizada por lo que al menor trauma va a provocar una epistaxis o hemorragia nasal. Tambien debemos recordar los pilares de resistencia de la cara, y que los huesos propios forman la parte terminal de la apofisis ascendente del maxilar del pilar de resistencia nasomaxilar, ahi terminan los hueosos propios, en ese pilar de resistencia, y ademas forman parte del complejo nasoetmoidal.

   La etiología de la fractura nasal es múltiple, las principales son las agresiones, accidentes, domesticos, callejeros, laborales, deportivos, etc. Para estudiar los huesos propios y confirmar o descartar una fractura debemos tener un examen radiográfico, se hacen desde 2 puntos de vista:
1)    Anteroposteroir (rx de water)
2)    Lateral (rx lateral de huesos propios)

      Siempre debemos pedir esas 2 radiografias, tambien existe el TAC (podemos pedir en cortes  axiales, coronales o en 3D).

      Cuando hay fractura, existe interrupción de la lamina cortical, no hay que confundir con vasos nutricios.

Importante, no confundir también en las radiografias, los rasgos de fracturas antiguos (ya tienen el cayo oseo y está consolidando) con las recientes por eso hay que preguntarle al paciente si ha tenido traumatismos antiguos o no, eso forma parte de la anamnesis y el examen clinico.

      Cuando el paciente presenta una fractura nasal se puede presentar de 2 maneras:

1)    Cerrada 
2)    Abierta

     En la expuesta hay ruptura de la piel y por tanto comunicacion de los huesos propios con el medio externo. Afortunadmente la cara es una zona muy irrigada y por lo tanto es diferente el tratamiento con respecto a los huesos largos (femur, tibia, perone, etc). En estos ultimos casos debería hacerse un aseo quirúrgico inmediato, tratamiento ATB tambien inmediato.
   Por la irrigacion que posee la cara nos es urgente que sea tan inmediato, pero si se debe hacer siempre, un buen aseo quirúrgico.

Se describen una de las tantas clasificaciones para las fracturas nasales:

- Fractura de ambos huesos propios mas el tabique nasal (hay una retrusion de la piramide nasal con los huesos propios) ó fractura en silla de montar.
- Fractura de una pared lateral (generalmente por un golpe directo en esa zona)
- Fractura de ambas paredes laterales con el tabique con depresion medial ( piramide nasal hacia la izquierda o derecha).

Recordando la anatomía, las estructuras oseas afectadas:

1) Huesos propios (en primer lugar obviamente)
2) Apófisis ascendente del maxilar
3) Los bordes laterales de los orificios nasales anteriores
4) Cartílago nasal
5) Tabique nasal

Dentro de las caracteristicas clinicas que podemos encontrar en una fractura nasal:

- Asimetría facial (en primer lugar)
- Desviación de la piramide nasal
- Crepitación ósea
- Dolor (al tocar la nariz y al moverla)
- Movilidad piramide nasal
- Cambios de color (hematoma)
- Epistaxis (uni o bilateral)
- Edema ( con el correr de las horas), este edema muchas veces enmascara la fractura (por lo tanto tomar rx).

Tratamiento de la fractura nasal:

- Anestesia general (obviamente no se puede intubar por la nariz, sino por la boca, vía orotraqueal)
- Anestesia local ( infiltrar ambos infraorbitarios a nivel de la sutura frontonasal, para bloquear inervación de la piramide nasal y poder hacer la reducción de la fractura nasal)

Antiguamente se le ponian casquetes pericraneales a los pacientes para mantener con alambres tambien los huesos en posición, actualmente se mantienen los huesos en posición con un taponaje nasal.

 En el tratameinto actual, en el hueso deprimido, se anestesia, se hace la reducción , se lleva a posición con una pinza o con un instrumento recto, como un elevador recto pero mas aplanado. A nivel  intranasal se puede usar lidocaína al 3% en spray. Se debe tener presente que hay que reducir cuando ya no haya edema (se debe esperar 3, 5 o 6 dias), para poder ver bien la simetría, ya que el el edema de los tejidos blandos puede enmascarar una mala reducción, no es urgente hacer la reducción  de inmediato, pero no se debe esperar mas allá de 15 dias idealmente para ser reducida.

Una vez reducida  se hace el taponaje nasal para mantener la posición, sobre eso un yeso para mantener los huesos en posición, a los días se toma una radiografia de control, donde ya se ve un cayo oseo en formación donde estaba la fractura.

Hay que recordar siempre que el relleno (tapones, gasas) , primero va hacia arriba y luego paralelo al paladar para dar soporte.

La fractura nasal expuesta, es cuando tenemos una herida a nivel de los huesos propios, se debe hacer una buen aseo , reducir la fractura y para hacerla tenemos 2 opciones:

-    Reducción de autosujecion (poniendo los huesos en posición)
-    Osteosintesis
-   
Se hace osteosíntesis alambrica en los niños para evitar tener que sacar placas y tornillos. Puestos los huesos en posición, se sutura, y también se tapona (para mantener los huesos en posición).

Antiguamente se hacia un apoyo frontal al yeso, actualmente el yeso se pega solo a los huesos propios de la nariz, es un yeso mas pequeño que antes, para pegar este yeso primero se coloca tela adhesiva de papel a la nariz y sobre este va el yeso.

Es muy importante reducir muy bien las fracturas de tabique, ya que después pueden haber desviaciones de la pirámide nasal, por el tabique desviado (por no haber levantado bien los huesos en su momento). Ante este error en la cirugía, se hace una rinoseptoplastía.

El yeso que se usa es el mismo yeso ortopedico que usan los traumatólogos, vienen en laminas que se mojan, quedan blandas y se adaptan a la anatomía de la nariz que tiene cada paciente, recortando posteriormente los excesos. Actualmente también hay laminas termomaleables, plásticas, se calientan a 45 a 50°, a los 37° ya están rigidas, son estéticas, transparentes, muy bonitas pero el problema es su elevado costo.

Para el taponaje intranasal se puede usar:

•    Gasa, que debe estar embebida, en furasin o vaselina, para que no irrite la mucosa nasal, sino se puede usar el
•     Jelonet (gasa con parafina solida).
•    Merocel (esponja con y sin canula, que es una manguera en medio de la esponja, el merocel se hidrata con suero)
•    Rhino rapid, es lo mas moderno, se hidrata con agua destilada y provoca la compresión contra las paredes nasales, la gracia es que tiene un gel que está siempre húmedo evitando la irritación de la mucosa nasal.
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En los 3 casos se usa siempre un hilo que va hacia afuera con el fin de evitar la aspiración de los diferentes tipos de taponajes por parte del paciente.

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