1.    CAMBIOS SISTEMICOS DURANTE EL EMBARAZO: los cambios fisiológicos, bioquímicos y anatómicos que ocurren durante la gestación son extensos y pueden ser generales o locales.
•    El sistema digestivo es el primero en dar manifestaciones.
•    El genitourinario también ofrece numerosos cambios.
•    El sistema respiratorio aumenta su capacidad funcional.
•    El sistema cardiovascular puede hacer exteriorizar una lesión cardiaca preexistente.
•    Y en el sistema hematológico se produce un aumento de la volemia hasta en un 20% por las demandas fetales.
2.    CAMBIOS EN EL APARATO DIGESTIVO:
•    Las trasformaciones que se producen en el aparato digestivo son debidas a los niveles altos de GONADOTROPINA CORIONICA cuya sintomatología principal son las alteraciones del apetito, las nauseas y los vómitos.
•    El PH de la cavidad oral decrece y pueden ocurrir caries dentales, gingivitis y gingivorragias.
•    La motilidad intestinal disminuye.
•    La vesícula biliar se vuelve hipotónica facilitando el déficit biliar y la producción de litiasis.
•    Puede aparecer constipación, pirosis y acides estomacal todo ello producido por efecto de la progesterona.
3.    CAMBIOS EN EL APARATO URINARIO:
•    Durante la gestación los riñones aumentan de tamaño y peso.
•    Se produce un aumento del flujo plasmático renal del centrado al nivel del glomérulo, de la diuresis y aumenta también el PH de la orina.
•    El útero en su crecimiento comprime los uréteres produciendo una orina residual y en ocasiones residuo vesico ureteral, trayendo consigo dilatación pielocalisial y aumento del sedimento urinario con ligera hematuria.
4.    CAMBIOS EN EL APARATO CARDIOVASCULAR:
•    Durante la gestación en el aparato cardiovascular ocurre un aumento de la capacidad cardiaca hasta 70 u 80 mililitros.
•    Y aparece una hipertrofia del músculo cardiaco aumenta su rendimiento y el flujo sanguíneo y ocurre una horizontalización del mismo por elevación del diafragma según el útero aumenta de tamaño.
•    La presión arterial disminuye al inicio del embarazo y posteriormente hay un aumento de alrededor de 10 milímetros de mercurio de la atención arterial media llegando a los valores pregestacionales hacia la semana 36.
5.    CAMBIOS EN EL SISTEMA HEMATOLÓGICO:
•    Es en el sistema hematológico donde posiblemente ocurran los cambios de mayor magnitud debido al incremento del volumen sanguíneo, la elevación de los eritrocitos, de los leucocitos y las plaquetas muestran un aparente acrecentamiento.
•    La medula muestra hiperplasia es necesario conocer a profundidad estos cambios por las entidades nosológicas que mayor mortalidad y letalidad presentan en la obstetricia las hemorragias y la enfermedad tromboembólica.

6.    CAMBIOS EN EL SISTEMA RESPIRATORIO:
•    Se produce edema e hiperemia de la nasofaringe, las cuerdas vocales y los bronquios por lo que es frecuente que aparezcan cambios en la vos, epistaxis, ronqueras y ligera dificultad respiratoria.
•    La frecuencia respiratoria y el volumen respiratorio se elevan hay mayor utilización de oxigeno y mayor excreción de CO2, a veces la gestante se queja de disnea aun sin hacer ejercicios físicos y aunque puede estar en relación con factores psicológicos o culturales hay que valorarla con cuidado porque puede ser expresión de un síntoma importante de una enfermedad cardiovascular.
7.    CAMBIOS LOCALES EN TROMPAS Y OVARIOS:
•    Los cambios locales que tienen lugar en los ovarios durante la gestación están determinados por un aumento de su tamaño y vascularización por la formación del cuerpo amarillo mantenedor del embarazo que desaparece hacia el 6to mes.
•    Las trompas crecen en una longitud de hasta 19 a 20 cm aumentan su vascularización y secreción serán las responsables de la nutrición del ovulo fecundado durante su trayecto por las mismas.
•    Se produce un cierre de la trompa después de la fecundación para proteger la cavidad uterina y así el ovulo fecundado.
8.    CAMBIOS LOCALES EN EL ÚTERO Y CUELLO: en el útero ocurren los cambios locales más importantes:
•    Aumenta su volumen por hipertrofia o hiperplasia de sus fibras hasta el 4to o 5to mes.
•    Luego a partir del istmo se forma el segmento inferior zona de reserva para que pueda aumentar su capacidad hasta 10cm y formara parte del canal del parto.
•    Ocurre una transformación desigual de su endometrio, el cuello aumenta su volumen por hipertrofia e hiperplasia de sus fibras al aumentar su vascularización toma un color rojo vino o violáceo.
•    Es frecuente la aparición de una ectopia fisiológica y los orificios cervicales permanecen cerrados y aparece el tapón mucoso.
9.    CAMBIOS LOCALES EN LAS MAMAS:
•    Las mamas durante el embarazo sufren alteraciones estructurales y funcionales que las preparan para la futura lactancia materna.
•    Aumentan de volumen, consistencia y sensibilidad.
•    Aumenta el tejido adiposo y aparecen las estrías en forma radiadas.
•    El pezón aumenta de tamaño y aparecen los tubérculos de Montgomery.
•    Hacia finales del embarazo puede comenzar la secreción calostral rica en sales minerales encontrándose aptas para lactar.



10.    DIAGNOSTICO DE EMBARAZO:
•    Constituye para el MIC una eventualidad diaria en su trabajo y debe ser capaz de calmar con seguridad las distintas ansiedades con que concurren las mujeres a este examen el diagnostico puede ser:
•    De presunción.
•    De probabilidad.
•    De alta probabilidad.
•    Y de certeza.
11.    DIAGNOSTICO DE PRESUNCIÓN:
•    El primer síntoma referido de presunción es la falta de menstruación.
•    También puede acompañarse de nauseas.
•    Vómitos.
•    Alteraciones en la micción.
•    Polaquiurea.
•    Estrías en la piel.
•    Híper pigmentación de la areola.
•    La línea alba.
•    Y la cara que recibe el nombre de CLOASMA GRAVIDICO.
12.    SIGNOS DE ALTA PROBABILIDAD:
•    Pueden ser  por colpocitología por la presencia en un frotis del 90% de células naviculares.
•    Pruebas biológicas basadas en la reacción de las gónadas de animales como la rana, la rata y la coneja ante la orina de una embarazada por la presencia de la gonadotropina coriónica.
•    Pruebas inmunológicas donde hematíes de carnuro con anticuerpos gonadotropicos aglutinan frente a la orina de una gestante y por rayo inmuno ensayo dosificando los valores de esta hormona.
13.    LOS SIGNOS DE CERTEZA:
•    Son los movimientos fetales activos.
•    La auscultación del latido cardiaco fetal.
•    La demostración de un esqueleto fetal a los rayos X, esta última técnica desplazada por el avance del ultrasonido quien es capaz de dar diagnósticos de certeza desde las 5 semanas de gestación.
14.    SEMIOLOGIA OBSTÉTRICA:
•    En la exploración obstétrica se deben precisar los conceptos que se van a utilizar para referirnos a la exploración del feto a través de las cubiertas abdominales de la madre entre los que se encuentran:
•    Situación: es la relación existente entre el eje longitudinal del feto y el eje mayor del útero, relación entre continente y contenido. Sus variedades son:
•    La longitudinal.
•    La tranversa.
•    Y la oblicua.
•    Presentación: es aquella parte del feto que se encuentra en contacto con el estrecho superior de la pelvis y es capaz de desencadenar el mecanismo del parto. Sus variedades son: cefálica, pelviana y de hombro.
•    Posición: es la relación existente entre el dorso del feto y el flanco materno. Sus variedades son. Derecho e izquierdo.
15.    EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA: para realizar la exploración obstétrica debes tener en cuenta los siguientes requisitos:
•    Identificación con la paciente cuidar el pudor de la misma.
•    Local con luz adecuada y privacidad.
•    Adecuar el consultorio.
•    Decúbito supino de la paciente con piernas extendidas o semiflexionadas.
•    Plano duro horizontal.
•    Manos limpias y parado a la derecha de la paciente.
•    Realizarlo en compañía de la enfermera o familiar y respetar la óptica medica.
•    Esta exploración se realiza a través de las 4 maniobras de LEOPOLD y además incluyen las medidas de la altura uterina, de la circunferencia abdominal que se comienza a medir a partir de las 18 semanas y la auscultación de los latidos cardiacos fetales.
16.    EN LA PRIMERA MANIOBRA DE LEOPOLD:
•    El examinador se sitúa frente a la paciente y con el borde cubital de las dos manos define la pared abdominal hasta delimitar el fondo del útero, esto le sirve para realizar un cálculo aproximado del tiempo de gestación y saber si existe relación entre la edad gestacional y la altura uterina.
•    La medición de la altura uterina se realiza con la ayuda de una cinta métrica midiendo desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino y se iniciara la palpación suprapubica del útero después de las 14 a 16 semanas.
•    A las 24 se palpa el fondo uterino a nivel del ombligo.
•    A las 32 en un punto medio entre el ombligo y el proceso sigmoideo del esternón.
•    Y cuando esta a término se palpa a nivel de los arcos costales y el proceso xifoideo.
17.    EN LA SEGUNDA MANIOBRA DE LEOPOLD:
•    El examinador se sitúa mirando en sentido opuesto a la paciente y partiendo del fondo uterino debe deslizar sus manos a ambos lados del útero, palpar suavemente determinando la parte más convexa, regular y lisa para identificar la posición fetal y sus variedades mas simples son derecha e izquierda.
•    Existen además las variedades de posiciones anterior y posterior.
18.    TERCERA MANIOBRA DE LEOPOLD:
•    El examinador se sitúa mirando en sentido opuesto a la gestante y con el dedo pulgar hacia un lado y el resto de los dedos hacia otro en forma de pinza va a determinar la presentación, si lo que se palpa es una superficie dura, redondeada, que en ocasiones pelotea, dolorosa a la palpación será una presentación cefálica.
•    Si se palpa una superficie blanda más grande e irregular será una presentación pelviana.
•    Si se palpa una superficie irregular más pequeña será una presentación de hombros.



19.    CUARTA MANIOBRA DE LEOPOLD:
•    El explorador se sitúa mirando en el mismo sentido que mira la paciente y tratara de introducir sus dedos en el estrecho superior de la pelvis para buscar el grado de encajamiento, si sus dedos logran penetrar y converger en el estrecho superior de la pelvis se trata de una presentación alta inmóvil.
•    Si con un pequeño esfuerzo logra desplazar la presentación e introducir los dedos y que converja la presentación estará insinuada.
•    Y si los dedos divergen y no pueden entrar en la pelvis la presentación estará fija o encajada.
20.    AUSCULTACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL:
•    Para la auscultación del foco cardiaco fetal debe auxiliarse del estetoscopio de pinard a partir de las 28 semanas y actualmente puede localizarse mediante ecosonografía desde las primeras semanas del embarazo.
•    El foco máximo de auscultación se localizara en el hombro fetal anterior debido a que se propagan mejor todos los sonidos a través de los sólidos.
•    En las presentaciones pelvianas se localiza por encima del ombligo.
•    Y en las cefálicas por debajo.
•    La frecuencia cardiaca fetal normal oscila entre 120 y 160 latidos por minuto los latidos deben ser rítmicos y limpios a veces se debe tomar el pulso materno de forma simultanea mientras se ausculta el pulso fetal para evitar errores de interpretación en la auscultación.
21.    LA ATENCION PRENATAL:
•    Es el conjunto de acciones de salud que reciben las gestantes durante el proceso de atención médica y tiene la cobertura más ancha de esa pirámide en la APS por los MIC la importancia de la misma radica en su propósito el cual es lograr una optima atención en salud para todas las gestantes y que permita obtener un recién nacido vivo sano de buen peso y sin complicaciones maternas y en sus objetivos principales están:
•    Lograr que ninguna mujer fallezca a causa de una gestación.
•    Y disminuir la morbi mortalidad perinatal incluyendo el bajo peso al nacer y las secuelas de la hipoxia intrauterina.
22.    CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCION PRENATAL SON:
•    Que sea precoz, la captación debe realizarse antes de las 14 semanas de embarazo.
•    Periódica que la gestante sea atendida con la periodicidad establecida.
•    Continua el medico y su equipo la atienden a lo largo de todo su embarazo.
•    Completa se cumple el esquema de atención con la calidad requerida para cada una de las consultas.
•    Dispensarizada se registran todas las gestantes y pasan a ser parte del segundo grupo de dispensarización.
•    Integral: considera unidos los aspectos preventivos, curativos, biológicos, psicológicos y sociales así como las condiciones ambientales.
•    Regionalizada establece la anterrelacion de los distintos niveles de atención.
•    En equipo interviene el equipo primario medico, enfermera y el interconsultante en ginecobstétricia y otros especialistas como genetistas, nutriologos y odontólogos.
•    Con participación comunitaria estará en relación a la vinculación entre el equipo primario de salud en la comunidad en beneficio de la salud de las gestantes.
23.    CAPTACION PRECOZ:
•    La premisa fundamental de la atención prenatal es la captación precoz y esta fundamentada por las ventajas que proporciona ya que facilita:
•    Detectar afecciones crónicas asociadas con el embarazo.
•    Y brindar atención médica especializada en equipo.
•    Determinar la concordancia del tamaño del útero y el tiempo de amenorrea.
•    Conocer las cifras basales de tensión arterial.
•    Realizar la valoración ponderal y clasificación del grado nutricional de cada gestante.
•    Valorar psicosocialmente a la gestante y su familia para conocer el grado de aceptación de este embarazo.
24.    CRONOLOGIA DE LA ATENCIÓN PRENATAL:
•    La atención prenatal al embarazo normal se realiza en el consultorio del MIC y su cronología es la siguiente:
•    La consulta de la captación.
•    Interconsulta de valoración con el especialista antes de los 15 días de la captación.
•    Reconsultas a las 18 y 22 semanas.
•    Interconsulta de reevaluación con el especialista a las 26 semanas.
•    Consulta alrededor de las 30 semanas.
•    Interconsulta alrededor de las 32 semanas.
•    Consultas prenatales a las 36 y 38 semanas.
•    Interconsulta de embarazo a término a las 40 y 41 semanas.
Esta frecuencia se complementa con las visitas de terreno en el hogar que realizara acompañado de su enfermera, los distintos niveles de atención prenatal, la organización así como la metodología a desarrollar en cada una de las consultas e interconsultas deberá asimilarlo en profundidad durante su estudio independiente, además durante el seminario integrador tendrás la oportunidad de ejercitar lo aprendido.
25.    ESPEDIENTE CLÍNICO OBSTÉTRICO:
•    Para la confección del expediente clínico obstétrico en la captación de la embarazada debes tener en cuenta los siguientes principios básicos:
•    Realizar una anamnesis exhaustiva teniendo en cuenta lo ya estudiado en el contenido del primer tema en relación a la clasificación de riesgo obstétrico.
•    Los APP y los APF.
•    Debes detallar los antecedentes ginecobstétricos.
•    El examen físico general y obstétrico. 
•    Indicar los exámenes complementarios y especiales.
•    Realizar el diagnostico de la edad gestacional y el calculo de la fecha probable de parto.
•    Determinar el índice de masa corporal.
•    Y la actualización del esquema de vacunación.
26.    EXAMEN FÍSICO DEL EXPEDIENTE OBSTÉTRICO:
•    El examen físico debe iniciarse con el examen general por sistemas y aparatos el que tienes incorporado en tu práctica docente. Además el examen ginecológico que incluye la espéculoscopia, la exploración obstétrica y el examen de las mamas.
•    Las características del cuello uterino deben ser descritas en detalles en cada paciente en particular mencionando su longitud, posición, consistencia y grado de permeabilidad así como la presencia o no de lesiones inflamatorias y secreción patológica.

27.    EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN LA CAPTACION Y EL SEGUIMIENTO OBSTÉTRICO:
•    Durante la captación se deben orientar la realización de los siguientes exámenes:
•    Hemograma completo que se repetirá en cada trimestre.
•    Grupo sanguíneo y factor RH.
•    Glucemia en ayunas y se repetirá entre las 28 y 30 semanas de edad gestacional.
•    Serológia y VIH a la gestante y al esposo que se repetirá en el tercer trimestre.
•    Parcial de orina mensualmente.

•    Heces fecales.
•    En mujeres mayores de 35 años se realizara electrocardiograma, ácido úrico y lipidograma.
•    Citología orgánica de acuerdo a la edad.
•    Complementarios especiales o de tecnología avanzada.
•    Electroforesis de hemoglobina a la captación.
•    Alfafetoproteina entre las 15 a 19 semanas.
•    Ecosonograma de marcadores genéticos entre las 11,6 y las 13,6 semanas.
•    Y Ecosonograma de diagnostico de enfermedades congénitas entre las 18 y 24 semanas.
•    Ecosonograma para determinar el crecimiento y bienestar fetal a las 40 semanas.
•    Antigeno de superficie B y C en el segundo trimestre.

28.    HIGIENE DURANTE EL EMBARAZO:
•    Para una buena higiene durante el embarazo la gestante deberá cuidar su aseo personal.
•    Dormir al menos 8 horas diarias.
•    Usar ropas holgadas.
•    Eliminar fajas.
•    Usar zapatos cómodos evitando tacones altos.
•    Deberá acudir al odontólogo para erradicar posibles focos de infección y en ausencia de contraindicaciones como: amenaza de aborto, amenaza de parto pretermino, ruptura prematura de membrana, infecciones cérvical.
•    Y o infección genital del varón.
•    Las relación es sexuales moderadas pueden permitirse antes de las ultimas 4 semanas de embarazo.
29.    DIETA DE LA GESTANTE:
•    En la primera consulta se debe realizar una charla educativa individualizada acerca de la importancia de la dieta de la gestante de acuerdo con su valoración nutricional calculada según el índice de masa corporal.
•    Se debe insistir en incrementar la ingestión de frutas, vegetales, proteínas y de un litro de leche al día.
•    La educación sobre la nutrición e higiene del embarazo debe reforzarse en el terreno mediante una intervención educativa familiar.

          
TRANSCRITO POR CARLOS YEPEZ MONTES.
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