Anemia en el Embarazo
Dr. Fuster
Introducción
Hematopoyesis es la formación y producción de todas las células sanguíneas, glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Comprende un equilibrio dinámico en la producción de 200.000.000 de células sanguíneas en un día. La hematopoyesis ocurre en la médula ósea de todos los huesos hasta los cinco años de vida, hasta los 20 años en las porciones proximales de los huesos largos y después se produce principalmente en los huesos membranosos (esternón, vertebras, costillas y huesos iliacos).
En las diapositivas se puede ver la génesis del hematíe, primero el proeritroblasto, eritoblasto basofilo, eritroblasto ortocromático, reticulocito y eritrocito. Los eritrocitos maduros son discos bicóncavos y sin núcleo, con una vida de 120 días y luego los eritrocitos viejos son destruidos por el bazo y los macrófagos del sistema retículo endotelial. El número de eritrocitos en varones es de 5.200.000 y en mujeres el número promedio normal es de 4.700.000. La función del eritrocito que todos conocemos es el transporte de oxígeno y de CO2 y mantener el cuidado de este transporte.
Hemoglobina
Respecto a la hemoglobina, sabemos que la sangre total del hombre contiene 16 gr/dl, en las mujeres contiene 14 gr/dl, y las fuentes naturales de hierro son el Hierro inorgánico o No hematídico, como las leguminosas de granos, cereales, frutas verduras, productos lácteos, los que tienen baja disponibilidad biológica. El hierro orgánico esta en carnes rojas, pollo, pescados y tiene mayor disponibilidad biológica. A modo resumen las vísceras, órganos como el hígado tienen gran valor biológico; de valor intermedio están las carnes, pescados, verduras y cereales; de menor valor están los lácteos con sus derivados y verduras no verdes.
El Hierro
El Hierro es importante en el organismo para la formación de hemoglobina, mioglobina y otras sustancias como las enzimas (las peroxidasas y catalasas). El contenido de hierro normal en la mujer es  de 3,5- 4 gramos y de 4-5 gramos en el hombre. La mayoría se encuentra en la hemoglobina (75%). La cantidad de hierro que se absorbe es un 7%, a pesar que ciertos ácidos y carnes facilitan la absorción, por otra parte los politenololes como el té, café y orégano y los hidratos como el trigo, maní y legumbres lo disminuyen. La absorción del grupo hem es mayor al 20%, los que son los menos en los componentes de la dieta, ya que el 90% de la dieta es hierro no hem. Normalmente hay ferropenia ya que ese 7-10% de absorción aporta 1-2 mg al día. El transporte de hierro en la sangre se realiza por la transferrina que es sintetizada por el hígado, la cual toma el hierro proveniente de la destrucción de eritrocitos o de la dieta y lo lleva a los tejidos hematopoyéticos. La trasferrina posee dos tipos de unión para el Fe cero, y normalmente un tercio de estos sitios están ocupados. Del total de hierro transportado entre 70-90% es captado por las células eritropoyéticas de la médula, el resto es captado por otros tejidos para síntesis de mioglobina y enzimas que lo requieren (citocromo).
El exceso de hierro en el organismo se deposita como ferritina que es soluble, o como hemosiderina que es insoluble. Esto ocurre principalmente en medula ósea, hígado y bazo. Las pérdidas diarias de hierro a través de la excreción son poco, de 1 a 2 mg. En el lactante es de 2 mg día y en el niño de 6-11 años de 5 mg día.
Anemia en el Embarazo

    Vamos a revisar el tema de anemia en el embarazo que se considera como la disminución de la hemoglobina en el periodo grávido y puerperal, menor a 11 gr/dl en el primer y tercer trimestre, y menos de 10,5 gr/dl en el segundo trimestre. Se debe considerar el hecho de la hemodilución del embarazo.
Clasificación
Se clasifica en leve, moderada y severa.
•    LEVE: hb 11-9 mg/dl, hto 30-27
•    MODERADA: hb 9-7 mg/dl
•    SEVERA: <7 mg/dl, hto < 20

Etiología de formación.
La etiología es de aporte nutricional, déficit de fierro anemia megaloblastica, perdida aguda de sangre,  enfermedades sistémicas crónicas y hemolisis son las 4 causas de anemia.
Causas de anemia durante la gestación
•    Anemia por déficit de fierro
•    Anemia por sangrado agudo
•    Anemia secundaria a enfermedades inflamatorias malignas
•    Anemia megaloblastica
•    Anemia hemolítica adquirida
•    Anemia aplastica
•    Hereditaria: talasemias, hemoglobinopatías, anemia hemolítica hereditaria, otras.

La dieta aporta 20 mg de sales de fierro y se absorbe un 10 % que se equilibra con las pérdidas basales. El fierro exógeno aportado es el gluconato que tiene una absorción del 10%, el sulfato de 20% y el fumarato en un 30%, este produce menos alteraciones gástricas. El estudio debe realizarse con anamnesis, examen físico, laboratorio de rutina de la embarazada y en algunos casos con la cinética y dinámica del fierro.
HEMOGRAMA
Respecto al hemograma, vamos a decir que es un perfil cualitativo y cuantitativo de los elementos que forman la sangre periférica.
Serie Roja
De La serie roja tenemos el examen cuantitativo, donde tenemos el hematocrito, perfil de eritrocitos, la hemoglobina y los reticulocitos.
Los valores hematológicos de referencia en el adulto son:
Hemoglobina:     Hombres = 16 +/- 2 gr. %
Mujeres  = 14 +/- 2 gr. %
Hematocrito:      Hombres = 43 - 53 %
                      Mujeres = 37 - 45 %
Eritrocitos    :       Hombre =  5.4  +/- 0,8 x 10 -6
                               Mujeres = 4,8  +/- 0,6 x 10 -6             

También tenemos las constantes hematológicas los cuales  son índices corpusculares   que   se   obtienen  a  partir de  la determinación   de   la   cifra de   eritrocitos,   la determinación de hemoglobina y el volumen % de eritrocitos. Definen el tamaño y contenido de hemoglobina de un eritrocito.
    1.- Volumen Corpuscular Medio: VCM
    2.- Concentración de Hemoglobina Corpuscular  Media: CHCM
    3.- Hemoglobina Corpuscular Media: HCM

Ahora respecto a la morfología de la serie, que se consideran como parte del perfil cualitativo tenemos:
•    Diferencia de tamaño: Anisocitosis
•    Diferencia de forma  : Poiquilocitosis
•    Diferencia de color    : Anisocromía
•    Inclusiones.
•    Eritroblastos.


Serie Plaquetaria
    También se realiza un Análisis cuantitativo, donde tenemos el recuento plaquetario en cámara de Neubauer y en frotis; y el respectivo análisis cualitativo que se basa en la  Morfología plaquetaria.
Serie Blanca
    Respecto a la serie blanca tenemos los leucocitos, cuyo valor normal es de 4000 - 10.000 x mm3. Recuerden que en el trabajo de parto sube. Dentro de ellos los clasificamos en los Poli nucleares o Polimorfonucleares, los que son los    Neutrófilos, eosinófilos y los basófilos. Los Mono nucleares son los monocitos, linfocitos y células plasmáticas. La formula de Schilling o formula leucocitaria es el recuento diferencial de  cada uno de los leucocitos  presentes en la sangre periférica y sus características morfológicas.
Formula de schilling
Valores relativos

Basofilos    0  -  1  %
Eosinofilos    2  -  5  %
Mielocitos    0  -  0  %
Juveniles    0  -  1  %
Baciliformes    2  -  5  %
Segmentados    55 -  65  %
Linfocitos    21  -  35  %
Monocitos    2   -  8  %

        El concepto de desviación izquierda se refiere al aumento porcentual de células inmaduras. Más de ¿12 %?  (na’ que ver, es mayor a 5%) de baciliformes ya se considera desviación izquierda. Esto significa o se puede interpretar de varias maneras, una es como contexto de proceso regenerativo que  cursa   con leucocitosis; o Tóxica o degenerativa, que generalmente cursa con leucopenia pero en ocasiones puede presentarse con una gran leucocitosis.
Plaquetas
Existe una gran desviación en tamaño y número  que va de 150.000 a 450.000. La  Trombocitopenia es la disminución del número de plaquetas que cuando es aislada corresponde a destrucción inmune. Además existen asociadas a C. I. V. D., anemia hemolítica  microangiopática, hiperesplenismo, anemia aplástica, invasión maligna, leucemias, linfomas u otras. Como dato importante a saber es que se relaciona con una forma de Pre eclampsia severa (Sd. de HELLP). La Trombocitosis es el aumento de la función plaquetaria, que casi siempre es reactiva. Puede ser a infecciones virales, bacterianas, mycoplasma, hanta, etc. También a algunas patologías como anemia por déficit de fierro, enfermedad de Kawasaki, síndrome nefrótico, traumas y algunos tumores. La trombocitosis reactiva no se trata excepto Kawasaki por acompañarse de vasculitis.
Clínica
Ahora la anemia va a dar síntomas dependiendo de tres factores principalmente: la Reserva funcional, de la Intensidad y Etiología de la anemia. Como sintomatología de Grado Leve tenemos fatigabilidad, palpitaciones y somnolencia. En grado Moderado taquicardia, palidez, sudoración y disnea de esfuerzo y de Grado Severo inestabilidad hemodinámica: pérdidas agudas e intensas de masa eritrocitaria hospitalización.
    En la anemia leve encontramos volumen corpuscular medio <82 (UCM), transferrina > 400mg%, fierro sérico < 60mg%, saturación de transferrina < 10%, ferrina sérica < 12mg/L y ausencia de ferritina en la tinción de mucosa ósea. En la anemia moderada a Severa se le agrega a lo anterior la Hipocromía y Microcitosis.
Tratamiento
     Para  analizar el tratamiento empezaremos con la dieta, reforzando la carne de vacuno, pescado, pollo, los interiores (hígado, riñones, embutidos de sangre). Como Profilaxis se da 60mg/día de fierro elemental los dos últimos trimestres del embarazo. Lo podemos encontrar en forma de 600mg de gluconato ferroso, 300mg de sulfato ferroso, 200mg de fumarato ferroso.
    Como terapia formal se debe doblar las dosis profilácticas por 6 semanas, y se evalúa la respuesta con Hcto/Hb, además se debe suplementar con Zn 15mg/día y Cu 2mg/día. En caso de anemia severa debemos hospitalizar a la paciente (investigar cinética del fierro o hemorragias ocultas) y si hay mala absorción usar fierro parenteral.
Anemia Ferropénica
La definición formal de anemia ferropénica es una disminución en la concentración de hemoglobina a causa de un inadecuado suministro de nutrientes eritropoyéticos esenciales. La definición funcional es, que dando un tratamiento con hierro, una elevación de la concetración de hemoglobina igual o superior a un 1 gr/dl identifica a un sujeto con anemia ferropriva.
La prevalencia según datos de la AO y de la OMS es que hasta el 56% de las mujeres embarazadas sufren anemia. En chile tienen anemia ferropriva el 8% de los lactantes, el 10% de las mujeres fértiles y el 20% de las embarazadas durante el segundo y tercer trimestre del puerperio.
Entre las causas de Anemia tenemos crecimiento acelerado del número de requerimientos (primer año de vida, adolescente, embarazo que es del que nos vamos a preocupar), aumento de las perdidas como la menstruación y hemorragias, lo otro son aportes insuficientes.
El diagnostico se hace con una serie de exámenes que algunos los hacemos y otros hay que conocerlos no mas. La concentración de hemoglobina en un adulto mujer es aproximadamente es 12 gr/dl, el hematocrito es sobre un 36%. La idea del tratamiento es un aumento de la reticulocitosis después de los 7-10 días de tratamiento, con aumento de la hemoglobina en más de 1 gramo en 30-45 días de tratamiento.
Entre las manifestaciones no hematológicas, hay cambios en las barreras epiteliales, alteraciones del mecanismo energético, alteraciones en la regulación de la temperatura corporal, alteración morfológica y funcional intestinal, alteración de la función leucocitaria, disminución de la resistencia al ejercicio y capacidad de trabajo, inhibición del crecimiento, disminución de la capacidad intelectual, rendimiento bajo. Muchos de estos cambios suceden antes de evidenciar la anemia.
    La biodisponibilidad de las sales ferrósicas y férricas, como su absorción es pobre 5-6%, depende enormemente del pH acido, mientras que los alimentos inhiben su absorción (hidratos, fenoles, fibra), la vitamina c y algunas proteínas de la carne aumenta esta absorción. Algunos medicamentos y otros minerales afectan la biodisponibilidad, ya que compiten por los espacios en el hígado. Los efectos secundarios que se deben decir a la mamá, es que comienzan con dolor de estómago, pirosis, náuseas, dolor abdominal, vómitos, estreñimiento y diarrea en algunos casos. Las deposiciones son negras y duras, en el 52% de los pacientes van a aparecer estos síntomas. 
Respecto a las deficiencias de fierro en el tema del embarazo, tenemos que las demandas son 350mg para el feto y la placenta, 450mg para el incremento de la masa de Hb. 250mg por las pérdidas durante el parto y 250mg por pérdidas basales. Por lo tanto se debe agregar a las necesidades básicas de hierro 2mg/día mujer no embarazada y 6mg/día mujer con embarazo del 4º mes. La alimentación aporta  2mg/día de fierro.




Con respecto a la Cinética del fierro les adjunto la tabla de la diapositiva:

   
1.    Masa de Hemoglobina    •    Hematocrito
•    Hemoglobina
•    Índices eritrocitarios: volumen corpuscular medio (VCM)   90 7, concentración media de Hb corpuscular (CMHC) 34 2
•    Frotis sanguíneo
2.    Transporte de Hierro    •    Hierro sérico (80-180 ug%)
•    Transferrina  (TIBC) 250-460 ug%
•    Saturación de transferrina (20-45%)
3.    Depósitos de hierro    •    Ferritina sérica (15-200 ug/L)
•    Aspiración de médula ósea teñida con azul de Prusia (1 a 4 cruces)
    PARÁMETRO                SE MIDE

Anemia Megaloblástica
El acido fólico es una vitamina del grupo B, conocido también como folato, se considera nutriente esencial ya que los seres humanos no lo podemos sintetizar. El acido fólico participa en la síntesis del RNA, y su disminución produce una anemia megaloblastica. El acido fólico además juega un papel importante en los defectos del tubo neural. Ahora hay suplementos en el pan, la harina etc. Para que la gente la consuma, hay suplementos para la embarazada. Varios estudios postulan que esta vitamina tiene efectos protectores contra las deficiencias de la embriogénesis del tubo neural. Eso se lo tienen que grabar. También es importante para el crecimiento de la placenta y el feto, ya que sintetiza ADN de la célula. La biodisponiblidad del folato en los alimentos es baja, menos del 50% se absorbe, comparada con la vitamina sintética que se da de suplemento, la que se absorbe más. Por lo tanto no podemos darle a la mamá sólo el acido fólico que consume de la dieta, además hay que agregar un aporte externo. La OMS recomienda un consumo de 400 mg diarios en la mujer fértil, y de 600 mg diarios en la mujer embarazada.
Como definición entonces de Anemia Megaloblastica, es la que se produce por deficiencia de Ácido Fólico. Su patogenia es la demanda aumentada materno fetal y el ingreso inadecuado de ácido fólico (recambia eritrocitario aumentado).El diagnóstico es sugerido por Macrocitosis en el frotis, VCM > 100, Anisocitosis, Poiquilocitosis marcada e Hiper segmentación de núcleos en los neutrófilos.
Se previene o como profilaxis tenemos dar Acido Fólico en dosis de 0,4mg/día periconcepcional y durante el 1er trimestre del embarazo. También reforzar con la dieta, la que debe ser rica en frutas cítricas; vegetales de hojas verde y preparados de cereales comerciales. Como tratamiento hay que dar Acido fólico en dosis de 1 mg diario y fierro oral en dosis terapéuticas.
Anemia por Sangrado agudo
    Vamos a partir mostrando un cuadro con las distintas etiologías en las que debemos pensar, dependiendo si se da en el embarazo, parto o puerperio.
OBSTÉTRICAS    1er Trimestre
•    Aborto
•    Embarazo Ectópico
•    Embarazo Molar
2 y 3er Trimestre
•    Placenta Previa
•    DPPNI
Parto y Puerperio
•    Inercia Uterina
•    Lesiones del canal del parto
NO OBSTÉTRICAS    •    Digestivas
•    Misceláneas

    En el Tratamiento tenemos que lo primero es detener el sangrado según la etiología, donde por ejemplo y lo hemos conversado con algunos, que la causa más común en el postparto inmediato de sangrado es la inercia uterina, lo que va a determinar una serie de procedimientos inmediatos y otros a largo plazo. En el caso de anemia moderada  en paciente compensada debemos dar  fierro oral en dosis terapéuticas. En paciente sintomática se debe dar glóbulos rojos  hasta asegurar buena perfusión de los parénquimas, y si tenemos un Shock hipovolémico hay que administrar sangre total o glóbulos rojos, mas expansores plasmáticos y obviamente detener sangrado, lo que es lo mas importante pero en este caso además tenemos que simultáneamente dar suero, sangre etc.
Anemia Secundaria a Enfermedades Crónicas
    Este tipo de anemia se caracteriza por ser una Anemia moderada, con discreta hipocromía y microcitosis. Además se puede pesquisar una leve disminución del hierro sérico.

Enfermedades Sistémicas Crónicas 
1.    Inflamación Crónica:
a)    Infecciones
b)    Trastornos del tejido conectivo
c)    Neoplasias
2.    Uremia
3.    Insuficiencia endocrina
4.    Hepatopatías

Anemias Hemolíticas
    La anemia hemolítica se define como la destrucción prematura de los hematíes que está acompañada de cambios morfológicos al extendido, signos de respuesta medular y evidencia de catabolismo del grupo Hem como es la presencia de bilirrubina indirecta. Para entender la etiología  tenemos que puede ser causada por Factores eritrocitarios extrínsecos como son la Esplenomegalia, Anticuerpos, Traumatismo y Toxinas bacterianas. Puede ser por Anomalías de la membrana eritrocitaria, Hemoglobinuria paroxística nocturna, o por Factores eritrocitarios intrínsecos como son los defectos enzimáticos y las Hemoglobinopatías.
Como clasificación las podemos ordenar en:
1)    Anemia Asociada con Enfermedades Crónicas.
a)    Enfermedad Renal Crónica
2)    Anemia Hemolítica Adquirida.
3)    Anemia Hemolítica Autoinmune.
4)    Anemia Hemolítica Inducida por Drogas.
5)    Anemia Hemolítica inducida por la gestación. (La que deben manejar)
6)    Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
7)    Anemia producida por defectos hereditarios de los eritrocitos:
a)    Esferocitosis Hereditaria
b)    Anemia Hereditaria no esferocítica (deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa)
c)    Anemia por deficiencia de pirurato cinasa
8)    Anemia Hipoplásica y Aplásica
Otras Enfermedades hematológicas (Solo conocer):
1)    Hemoglobinopatías
a)    Hemoglobinopatías de células falciformes (S)
b)    Síndrome Drepanocítico (SS)
c)    Hemoglobina C y Talasemia B
d)    Talasemias
2)    Trombocitopenias:
a)    Trombocitopenias del embarazo
b)    Trombocitopenia hereditarias
c)    Púrpura trombocitopenia autoinmune o (PTI)  Púrpura trombocitopénico Idiopático
d)    Trombocitosis ¿(recuento de plaquetas > 1 millón)?
e)    Microangiopatías trombóticas.
3)    Trastornos hereditarios de la coagulación
a)    Hemofilias
b)    Inhibidor del factor VIII
c)    Enfermedad de Von Willebrand

    Lo fundamental es que manejen muy bien la anemia ferropénica, la anemia megaloblástica y la producida por pérdida aguda de sangre, en lo que es embarazo. Algunos estudios hechos en Alemania como determinan que la ferritina para detectar anemia ferropénica tiene 66-76% de sensibilidad. El fibrinógeno o fibrina en la TVP tiene un 99% de sensibilidad.  

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