Epidemiología.
El trauma es considerado la epidemia del siglo XXI, es la primera causa de muerte en gente joven, gente útil y es la tercera causa de muerte en población general en el país. Tenemos 10 millones de heridos y 300 mil (¿) muertos años en el mundo por accidentes de tránsito y en la especialidad en la que se dediquen, en  la institución  que estén de alguna manera se van a ver afectados, a todos ustedes les va a tocar atender un accidente, asistir un accidente  o van pasando por ahí y ocurre un accidente. Lo más importante es la mortalidad por traumatismo, es la primera causa de muerte en personas menores de 45 años en todos los países industrializados o sea de que se muere la gente joven de trauma, algo muy importante es que aprox. 25% de estos eventos de accidentes son evitables  quiere decir que la imprudencia, la inconciencia, el alcohol y todas esas cosas, si alguien a empezó a tomar y va a manejar díganle que deje las llaves  porque claramente le están evitando la posibilidad de muerte.

Causas de muerte en países industrializados por trauma, accidentes en vehículo 85%, violencia interpersonal 10%, violencia auto inflingida eso quiere decir autoeliminación, la guerra, afortunadamente a nosotros no nos toca como país, aproximadamente el 3%.

Causas de muerte en Chile el año 2003 de las 83 mil muertes en el año 2400 fueron por accidentes automovilísticos, esto hace el 6-8 % de la causa de muerte en nuestro país y son la tercera causa de muerte general, la primera causa enfermedades cardiovasculares, los tumores malignos es la segunda causa y las causas externas la tercera causa, así que donde estén se van a ver enfrentados a este tipo de situaciones y si ustedes no hacen la que hay que hacer el paciente se muere o queda con secuelas graves para el resto de su vida, ¿de quién depende el equipo de salud? De ustedes de los médicos. El equipo de salud esta comandado por los médicos y son los que van a tener que ejercer las acciones para que no ocurran muertes y que las secuelas sean lo menos grave posible.

En la región del Maule de 1997 al 2007 ¿de qué se muere la gente? Claramente las enfermedades de sistema circulatorio son la primera causa, y han ido aumentando con el tiempo y las causas externas de mortalidad también constituyen la tercera causa. ¿Qué les quiero decir con esto? Que es algo frecuente, 1 de cada 3 muertos van a morir por un accidente, accidente de tráfico, auto inflingidas, incendios  Causa de muerte en la región, los peatones, los ciclistas, los accidentes a caballo, de carreta. Los peatones cruzan en cualquier parte ¿alguno de ustedes pasa por el paso de zebra? (Excepto el del hospital porque de lo contrario no cruzan), bueno en ninguna otra parte¡¡¡¡ y en eso estamos todos y es por falta de educación, porque en países europeos si uno cruza por medio de la calle no le van a sacar multa si no la misma gente los van a retar bien retados, si ustedes no se cuidan es un problema de ustedes, pero si van a meter en un lío a la persona que los va a atropellar. Si ustedes quieren suicidarse háganlo en un lugar tranquilito donde no molesten pero no hagan eso con el conductor del vehículo. En nuestra región también  lesiones por sumersión, ahogamientos, ahora que comienza el buen tiempo ustedes que están en clínica van a ver tipos que se tiran  piqueros en zonas poco profundas y ahí llegan con lesiones cervicales gravísimas, llegan para o tetraplejicos y esas personas son un karma para ellos y  para sus familiares ninguno tiene  educación  suficiente para cuidar a otra persona, son extremadamente caros de cuidar y por qué, porque son imprudentes, el más choro es el que se tira el mejor piquero, pero queda clavados con lesiones severas y (…) ahí esta nuestra labor como equipo de salud.

Cinemática.
Cuando ustedes se enfrentan a un evento, una persona que ha sufrido un evento traumático, ustedes tienen que tener en mente  que reconocer que existen diferentes tipos de accidentes y la cinemática  que lo llevo al accidente es extremadamente importante y para eso ustedes van a tener que hacer una muy buena historia clínica que no es solamente al paciente si no también a los testigos del accidente, con los enfermeros, con los carabineros, toda esa información es importantísima.

¿Qué es la cinemática? Es el proceso (…) hay que analizar el evento traumático y determinar las lesiones potenciales de la persona, conociendo las fuerzas y los movimientos involucrados.
Primera ley de Newton: todo cuerpo permanecerá en reposo mientras no se le aplique energía y va a entrar en movimiento cuando una fuerza se aplique sobre ella. Si el objeto esta en movimiento y se detiene en forma brusca, la probabilidad que cualquier objeto salga disparado, por qué,  por la fuerza de gravedad. El segundo principio “la energía no se crea ni se destruye sólo se transforma” la idea que si un auto va a 120 Km. /hora se detiene en forma brusca, esa energía tiene que pasar a otra parte y generalmente pasa al ocupante o a los que atropella. Entonces en la historia hay condiciones previas. Ustedes interrogan si un grupo de amigos venían de una fiesta (alcohol, droga) y venía un grupo de abuelitos del centro de diálisis de Talca, son importantes esos antecedentes.

El incidente traumático propiamente tal, cierto, la dirección del cambio de energía, la magnitud de la energía es muy importante y el efecto de la energía sobre el paciente todas estas cosas son muy importantes (…) haya sufrido un trauma. Recuerden que la energía cinética es directamente proporcional a la mitad de la masa del cuerpo que esta comprometido en el accidente, la energía cinética es EC= (m/2) x v2, por lo tanto la masa tiene mucha importancia, pero lo más importante es la velocidad porque la velocidad va a afectar al cuadrado entonces si ustedes chocan a 40 km/hra. No es el doble si no al cuadrado de la energía que esta recibiendo esta persona.

En cuanto a la etiología y la cinemática podemos ver colisiones, atropellos, caídas en altura, heridas por arma blanca, por arma de fuego y otros elementos, ¿qué diferencia hay entre colisión y choque? Cuando los llame la enfermera y les diga “hubo una colisión”, para haber colisión debe haber movimiento, porque pueden chocar dos autos o pueden colisionar dos autos, lo que va a provocar una cavitación en el desplazamiento de las partículas fuera del punto del impacto, por eso  es importante cuando analicen este tipo de eventos.  Una bala va a producir una cavitación que se va para adentro, porque en el interior de lo que va a lesionar  se produce una destrucción por el desplazamiento de las partículas (…) pero tienen que sospechar que  por dentro de donde pasó una produce cavitación, la elasticidad también la tienen que tener en cuenta, los elementos pueden deformarse  y volver a su tamaño original entonces ustedes va a ver daño por deformidad (…) muy importante dentro de la persona.

 Los proyectiles, en general, tienen una trayectoria que es rotacional (…) movimientos que son aleatorios, muchas veces circulares y recuerden que pueden rebotar. Hace poco que vimos un paciente herido de bala, que la bala le entro por delante reboto en la columna y le salió por el otro lado. Entonces la magnitud del daño va a corresponder a la resultante entre la diferencia de la velocidad de los móviles y de la estructura involucrada, recuerden que la velocidad del móvil que produce el daño puede ser desde una bala hasta la caída de un edificio.

Colisión de vehículos.
La primera colisión que ustedes van a estudiar es la que produce el automóvil contra la estructura física eso se llama primera colisión, la segunda colisión es la que hace el ocupante del vehículo contra su propio vehículo y la tercera colisión es la que hace los órganos internos de la persona contra la persona misma. Veamos un esquema para que les quede más claro: esta es la colisión, hay una colisión entre dos vehículos, los dos estaban en movimiento por lo tanto es una colisión, y quedaron bastante (…), esa fue la primera colisión. La segunda colisión fue la que hizo la persona frente a los elementos fijos del automóvil, en este caso chocó contra el manubrio, se fracturó varias costillas, la tercera colisión fue que en el tórax el diafragma choco contra la pared, hubo una lesión diafragmática, se produjo una hernia, el hígado pasó hacia el tórax. Tres elementos en el mismo choque que tuvieron que atender. En el impacto frontal cuáles son las lesiones más frecuentes, en general lamentablemente los choques de alta energía son los choques frontales, se acuerdan de que si un auto viene a 100 km. /hr. Y otro a 80 ¿a qué velocidad chocaron? A 180, la cantidad de energía, recuerden que la velocidad es al cuadrado, por lo tanto se suman las velocidades y la energía cinética es grandísima. Entonces ustedes en un impacto frontal tienen que buscar una luxación de cadera  o de rodilla, las fracturas de fémur, las roturas diafragmáticas,  lesiones  toráxicas  diversas, lesiones de cráneo y cara y lesiones de la columna cervical ¿Por qué tienen que ir a buscar esto? Porque ustedes ya conocen la cinemática que ocurre frente a un accidente que ustedes describieron, por qué, por esto. Golpe frente al objeto que finalmente contra el ventanal, contra el parabrisas, lesiones hemorrágicas lesiones de la columna cervical,  hay hemorragia, hay contusiones ¿por qué luxación de rodilla? Porque en esa zona se pegan todos los que van adelante, se pegan contra el tablero y se luxan la rodilla se fractura el fémur y se luxa el acetábulo, todas esas cosas ustedes tienen que buscarlas, porque los enfermos no llegan diciendo “Oh, me luxé la rodilla”, “oh, me luxe la cadera” (…).El impacto frontal hace el mismo efecto que un globo al reventarlo en los pulmones, cuando uno se asusta lo que hace es inspirar, llena los pulmones y que pasa con un golpe brusco, uno contrae toda  la musculatura, quiere mantener el aire adentro y hace igual que un globo se revienta el pulmón, por lo tanto buscar eso, nadie llega diciendo “oh, parece que tengo un neumotórax”.

El impacto lateral
Tiene cinemática diferente por lo tanto si alguien va en un colectivo y no respeta el signo pare y lo chocó por el lado ustedes tiene un cinemática diferente, voy a ir a buscar otro tipo de lesiones: angulaciones y rotaciones de la columna cervical, desplazamiento por lesiones por compresión de otras estructuras, la cabeza hacia al lado, hay rotación pueden haber lesiones importantes de la columna cervical y todos los órganos internos también pueden ser desplazados de forma lateral. En el tórax fracturas costales y las lesiones pulmonares subyacentes es probable y el impacto es  importante a nivel de  la cadera y el fémur son lesiones muy, muy importantes a nivel de (…).

El impacto posterior
 Usted va distraídamente y lo chocan por atrás, lesión típica de columna cervical de latigazo, por eso es muy importante que por muy modesto que sea su auto que le ponga para proteger la columna cervical, los autos más antiguos no tiene para apoyar la cabeza, los autos más nuevos todos traen porque son normas de seguridad, pero los mas antiguos no los tienen. Y otras lesiones de cabeza y tórax. Choque se va la cabeza para atrás primero, latigazo y después para adelante y en eso sección de columna, paraplejia o tetraplejia. Generalmente estás personas salen caminando de los autos eso no descarta que tengan la lesión, así que tengan mucho cuidado con eso. El cinturón de seguridad es un arma de doble filo, bien utilizado es muy bueno, probablemente las niñas que murieron en el norte si hubieran usado cinturón de seguridad probablemente no les hubiera pasado nada, aunque más de alguno fue aplastado por el bus.  El cinturón de seguridad no debe ser sólo utilizado por el chofer, también debe ser utilizado por el acompañante y por las demás personas que van en el vehículo. Si esta mal usado puede producir lesiones intraabdominales, fracturas de vértebras lumbares, hernias diafragmáticas ¿por qué? Porque esta mal usado y va a apretar cosas que no debería apretar. Solamente en el abdomen no sirve, esa gente que le incomoda aquí y se lo coloca acá no sirve.

Atropellos.
También muy frecuente en la consulta diaria. Ustedes tienen que saber que el atropello tiene una cinemática y a ustedes le va a permitir establecer o sospechar lesiones. Hay un primer impacto que es el impacto directo del móvil contra la persona que generalmente es en las extremidades inferiores, después la persona se cae sobre el móvil y eso produce  lesiones de la persona sobre el automóvil, lesiones toraco-abdominales  y después la persona cae al piso o sale volando y ahí hay un tercer mecanismo de lesión. El grafico, primera lesión a nivel de las extremidades después la persona cae y luego (…) por lo tanto tienen que buscar esas tres (…) si tiene doble fractura de pierna no quedarse con eso.

En los niños
  Los niños que sufren accidentes siempre son considerados politraumatizados, si llega con una fractura porque lo atropello una bicicleta  ojo  porque el niño puede tener otras cosas por eso en trauma siempre son considerados politraumatizados. En el mismo ejemplo anterior, si es un niño el golpe directo lo va a recibir a nivel del tórax por lo tanto ojo con él. Fácilmente presentan TEC, porque tienen los huesos más blanditos, los tejidos  son más elásticos y la posibilidad de dañar el SNC es mayor, la pared abdominal es más delgada y las costillas más elásticas (¿).

 Lesiones penetrantes
  Cada vez más frecuentes o sea siempre han sido frecuentes, pero ahora son más frecuentes los baleados porque es más fácil ahora comprar una pistola y el trafico de pistolas en la feria persa atrás del hospital  ustedes buscan y encuentran pistolas, yo una vez fui a ver y me dijeron si quería una pistola, las venden con cartuchos y a veces están inscritas, por lo tanto la posibilidad de acceder a un arma de fuego esta en cualquier parte. ¿Qué factores van a influir en el daño? El diámetro del arma usada, la velocidad del impacto, si es por bala de arma corriente o arma de guerra, las armas de guerra producen una gran lesión, la forma y la característica del sujeto. La variedad de arma blanca es grande, cortaplumas, machete. Pueden ser de baja energía, objetos corto punzantes, de hecho hay mucha gente que la acuchillan y no se dan cuenta, porque los asaltan y los clavan con una cortapluma chica y en el momento de la tensión no se dan cuenta y después les dicen “oye  estás  sangrando” y al rato viene el dolor. Lo más importante del trauma es el ABC, D y E que lo vamos a ver después. Energía media algunas pistolas y rifles y alta energía rifles de cacería y armas de alta velocidad. Lesiones penetrantes recuerden que si usted hizo una herida ahí la probabilidad que hayan lesiones internas es muy alta, generalmente cuando pegan un cuchillazo hacen una revoltura para provocar más daño. Recuerden que todas  las heridas por arma blanca son sucias, no se esterilizan los elementos para ir a asaltar y de hecho algunos le echan deposiciones para generar más daño, por lo tanto toda herida que no hay sido echa quirúrgicamente será sucia, siempre.
Lesiones corrientes, heridas precordiales, algunas laterales izquierdas sobre todo y pueden generar taponamiento cardiaco, es bastante frecuente por lesiones penetrantes  relativamente pequeñas sale sangre al pericardio que se coagula y eso tapona y eso tapa el orificio de salida de sangre, por eso las personas llegan generalmente vivas a los servicios de urgencias y hay que tratarlas rápidamente.

Caídas de altura
Es diferente diagnosticar la caída de altura en un niño que en una persona adulta, si yo me caigo de esto (como un 1 metro) me puede pasar algo pero generalmente es poco, pero en  un niño es caída en altura  y vamos a tener una metodología, cuando los niños se caen de una altura que es el doble de su estatura es caída en altura, un niño de 50 cm. Que se cae de 1 metro es caída de altura y de acuerdo a las leyes que ustedes conocen de aceleración: una caída del piso 11 equivale a un choque frontal a 90 Km. /hr. Esto es lo más importante el índice de sospecha, si no lo sospechan hay muchas cosas que se le van a pasar y esa persona va a quedar secuelado o se va a morir y el diagnostico médico legal, porque recuerden que toda persona que muere en un evento traumático o desconocido van a ir al médico legal y los van a pillar y de ahí la familia se entera y su próximo caso es que serán llamados al juzgado que los están citando a declarar porque están demandados y es así. Esto es una introducción general del trauma, dudas…

Pregunta. En una herida por arma de fuego, por ejemplo, a veces es difícil identificar cual es la entrada y la salida ¿o son claramente distintas? R.- En general, bueno primero tienes el antecedente, si nadie lo vio hay elementos que permiten reconocer si la entrada es por un lado o por el otro. Si fue a corta distancia usted van a ver restos de ropa o un  halo carbonoso, que se conoce, que es pólvora alrededor del orificio es un borde negro o si la bala entró por ahí van a ver incrustaciones de ropa (¿) Si la bala es de alta energía como para atravesar algo el orificio de entrada va a ser un poco menor que el de salida, porque arrastra una serie de elementos como fragmentos de hueso y la bala misma al impactar contra otra superficie o estalla o se expanden y como son de plomo empiezan a aumentar de tamaño. Bueno a veces es necesario elementos medico legales para saber de donde entró y por donde salió, lo importante de la herida de bala tienes que sospechar que la lesión que hubo adentro fue muchísimo más grande.
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