DEFINICIÓN: Estado de inconsciencia en el cual el paciente permanece con los ojos cerrados y no los abre ante las ordenes o frente a un estimulo nociceptivo, aunque puede reaccionar a éste con movimientos de defensa (Comité de Neurotraumatología de la W. F. N. S.  Oxford).

Paciente que parece estar dormido y que al mismo tiempo es incapaz de percibir o responder a estímulos externos o a las necesidades internas (Adams V.)

CLASIFICACION:

COMA I:     Inconsciencia sin ningún otro trastorno neurológico
COMA II:    Inconsciencia  con paresia adicional o alteraciones pupilares
COMA III:    Además de II, respuesta extensora de una extremidad. Puede haber alteraciones de los movimientos oculares.
COMA IV:    Inconsciencia con hipotonia muscular y pupilas dilatadas y arreactivas, pero respiración espontanea.
CAUSAS:

Además de los traumatismos encefalocraneanos tenemos:

Lesiones supratentoriales con efecto expansivo

•    Hemorragia Parenquimatosa
•    Hemorragia epidural o subdural
•    Apoplejía pituitaria
•    Infarto cerebral
•    Tumores primarios o metastásicos
•    Abscesos intraparenquimatosos o subdurales


Lesiones infratentoriales

•    Hemorragia cerebelosa
•    Hemorragia subdural o epidural
•    Infarto  cerebelosos
•    Tumor de la fosa posterior
•    Abscesos cerebelosos
•    Hemorragia del puente
•    Infarto del tronco encefálico
•    Mielinolisis central del puente

Disfunción cerebral difusa o multifocal

•    Meningoencefalitis
•    Hemorragia subaracnoidea
•    Encefalopatía hepática, urémica.
•    Trastornos iónicos y del equilibrio ácido básico
•    Encefalopatía respiratoria
•    Trastornos endocrinos (descompesanción diabética)
•    Encefalopatía carencial (Wernicke)
•    Intoxicaciones exógenas
•    Estado epiléptico o estado pos ictal
•    Infartos cerebrales múltiples
•    Colapso cardiocirculatorio
•    Encefalopatía hipertensiva
•    Hipotermia o hipertermia
•    Etiología mixta o no especificada.

DIAGNOSTICO

Anamnesis

•    Circunstancias en las que se ha encontrado al enfermo (testigos)
•    Buscar antecedentes del paciente por familiares, vecinos etc.
•    Buscar signos de violencia o sustancias en el sitio donde se encontró al paciente

Exploración física general


•    Patrón respiratorio:

Hipoventilación: intoxicación por depresores del SNC, hipotiroidismo.
Cuando es por lesión de tronco aparece en moribundos.
    Hiperventilación: infección respiratoria, edema agudo de pulmón, cetoacedidosis diabética u otra acidosis metabólica y lesiones de tronco superior (aumenta con el dolor y se acompaña de signos de descerebración)
     
•    Frecuencia cardiaca: Taquicardia o alteración del ritmo en HEC grave
•    Presión arterial: HTA en HEC grave. HTA + edema de papila y ausencia de signos focales              encefalopatía hipertensiva
•    Temperatura:
Hipertermia:  Infección sistémica con excepción del SNC. 
Hipotermia: Mixedema, alcoholismo, Enfermedad de Wernicke e intoxicación por sedantes por depresión neurovegetativa
•    Signos externos de trauma: contusiones, zonas de pinchazos
•    Fístula de hemodiálisis
•    Tatuajes delimitadores de radioterapia
•    Estigmas de hapatopatía crónica
•    Signos de enfermedades cardiorrespitarorias
•    Mordedura de lengua
•    Olor del aliento (alcohol, hepático, urémico, cetoacidótico)
•    examen ginecológico especializado

Exploración neurológica

•    Actitud del enfermo
•    Nivel de conciencia:

    Escala de Glasgow (TEC)

Apertura de ojos                    4
        Espontanea                4
        A la voz                3
        Al dolor                2
        Ninguna                1
   
Respuesta verbal                    5
        Orientada                5
        Confusa                4
        Palabras inapropiadas            3
        Sonidos incompresibles                  2
        Ninguna                1

    Respuesta motora                    6
        Obedece ordenes            6
        Localiza dolor                5
        Retira (dolor)                4
        Flexión (dolor)            3
        Extensión (dolor)            2
        Ninguna                1


•    Examen de las pupilas:
Su alteración indica lesión de tronco, lesión de aferencia visuales (nervio óptico) o a tóxicos o fármacos

•    Movimientos oculares:
Movimientos oculares espontáneos erráticos representan integridad del tronco y de los pares craneales.
Si en ACV los ojos miran lado sano la lesión es hemisférica, si miran al lado parético es protuberancial.
Las lesiones estrábicas son altamente indicadoras de lesión infratentorial. Los reflejos oculocefalogíros presente indican integridad de tronco aunque haya lesión cortical.
El parpadeo espontaneo o desencadenado por un estimulo indican una integridad del tegmento pontino, del nervio facial y de la vía sensitiva estimulada

•    Signos meníngeos:
Irritación menígea o hernia amigdalina.
Desaparece en el coma profundo.
Buscar en rigidez generalizada: Hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno, supresión de fármacos dopaminérgicos o estados terminales de enfermedades cerebrales degenerativas.

•    Respuestas motoras:
Asimetrías, que los movimientos sean apropiados, que localice el dolor o retire la extremidad.
Rigidez de descerebración:  lesión mesencefálica o protuberancial alta
            Rigidez de decorticación: lesiones avanzadas y bilaterales de hemisferios   
            Si el coma es profundo no hay respuesta motora y el paciente esta hipotónico.

•    Otros:
Fondo de ojo, palpación y auscultación cervical, reflejo nauseoso, ROT y cutáneo palmar, etc.


Conducta inmediata

1.    Comprobar si el paciente realmente esta en coma, excluir, tetraplejias, mutismo acinético o pseudocoma
2.    Si es traumatizado inmovilizar al paciente ante la sospecha de fractura cervical
3.    Asegurar la respiración: Vías aéreas permeables y si paciente no respira en forma espontanea, proceder con la ventilación artificial.
4.    Asegurar una vía venosa con suero glucosado y simultáneamente proceder a tomar una muestra de sangre.
5.    Comprobar si no hay colapso circulatorio.
6.    Realizar una glicemia de urgencia
7.    Administrar  Vitamina B1 (para evitar el síndrome de Wernicke).
8.    Iniciar medidas generales y/o transferir a centro especializado.

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