Fundamentos
•    Inspección y Palpación de las pulsaciones cardiacas en la región torácica anterior, han sido practicado desde tiempos ancestrales y tienen sólidas bases científicas.
•    Los resultados de los signos obtenidos se han correlacionado con estudios no-invasivos, datos hemodinámicos, y en estudios quirúrgicos y de autopsia, por lo cual permanece como una parte importante del examen cardiovascular.

Objetivos principales
1.    Estimar el tamaño y ubicación de las cavidades cardiacas y vasculares (grandes vasos) por intermedio de sus pulsaciones normales o patológicas
2.    Buscar la presencia de Frémitos (sensación vibratoria de soplos intensos, por flujo turbulento debido a Valvulopatías, e infrecuentemente por roces pericárdicos)
3.    Como parte del examen del tórax:
•    valoración de la respiración;
•    inspección de deformidades torácicas (que modifican la posición cardiaca habitual) y de circulación colateral;
•    palpación de zonas sensibles (osteocondritis)
Areas topográficas a considerar:
1.    Área Esternoclavicular
2.      Area Aórtica
3.      Área Pulmonar
4.      Área Para-esternal Izq
(Ventrículo Derecho)
5.      Área Apical (Ventrículo Izquierdo)
6.      Área Epigástrica
7.      Áreas ectópicas [E] variables


INSPECCIÓN
•    Con el medico ubicado hacia los pies del pcte. y luego a su derecha se examina buscando una proyección tangencial del precordio
•    Pcte en poción supina con tórax inclinado a 30º
•    Tórax: Tener en cuenta:
–    La Simetría: abombamientos precordiales convexos que producen asimetría, en niños y jóvenes, podrían correlacionarse a cardiopatías congénitas
–    Deformidades del Tórax: (Sx de la espalda recta, Pectus excavatum o carinatum, cifoescoliosis, Sx de Marfan) pueden causar o acompañarse de alteraciones cardiacas
Pulsaciones que pueden observarse:
•    Normal: el impulso apical o ictus cordis ocasionalmente en personas delgadas
•    Anormales:
–    Ictus Cordis cuando es prominente (sobrecarga del VI)
–    Paraesternal izquierdo (sobrecarga del VD)
–    Pulsaciones apicales en diástole: coincidente con el 3º R en la fase de llenado rápido del VI, o coincidente con el 4º R (presistólico) con la contracción auricular activa
–    Un abultamiento para-apical sistólico tardío podría sugerir aneurisma del VI (secundario a infarto)
•    Se palpa ubicado a la derecha del pcte en decúbito con su tórax 0º - 30º. Se puede desplazar al paciente, en decúbito lateral izquierdo parcial a 45º (para el impulso apical, 3º-4ºRuidos cardiacos) o sentado a 90º (area aórtica/pulmonar)
•    Palpación del Ictus Cordis.: con la mano derecha aplicar primero toda la palma, y luego hacer una estimación más precisa con la punta de los dedos, determinando su...
–    localización (normal: 5º espacio intercostal izq. línea medio-clavicular)
–    tamaño o amplitud (habitualmente no sobrepasa el de 1 espacio intercostal)... Es más importante determinar la amplitud que el desplazamiento, sobre todo si se está en decúbito lateral izquierdo
•    Palpar las demás áreas precordiales buscando signos de sobrecarga cardiaca o vascular y frémitos.

Palpación del Ictus Cordis



Palpación .. semiotecnia
•    Puede ser con el pulpejo de los dedos : más útiles para percibir.
–    movimientos normales del VI y VD.
–    Movimientos de baja frecuencia relacionados al 3º o 4º ruidos, con leve presión de los dedos.
•    Con la Palma y Parte palmar proximal de metacarpofalanges :
–    Movimientos paraesternales izquierdos de gran amplitud (como el de la Hipertrofia VD).
–    Frémitos (Valvulopatías).
–    Los de alta frecuencia (cierres valvulares intensos, sonidos de eyección, chasquidos de apertura valvular).
•    El talón de la Mano : también es útil para detectar movimientos anormales del VD en la mitad esternal inferior con el pcte en apnea respiratoria al final de la espiración.
•    Para valorar el movimiento del VD en pacientes con EPOC es mejor palpar en el epigastrio (o R. Subxifoide) al final de la inspiración.
•    Es útil comparar los hallazgos precordiales, con el pulso arterial, y/o con la inspección yugular.
Fisiología del movimiento precordial normal
•    Con el inicio de la contracción isovolumétrica hay un movimiento anterior del VI hacia la pared torácica.
•    Una rotación antihoraria del VI en su eje longitudinal hace que el septo ventricular (cercano al apex) tome contacto con la pared costal en la sístole inicial causando el punto de máximo impulso a nivel del 5º espacio intercostal linea medio clavicular.
•    Después de la rápida eyección inicial, el VI de aleja de la pared, y el apex se retrae durante la sístole terminal retornando a su linea de base antes del 2º ruido cardiaco.
•    Los movimientos palpables en el apex en la diástole  resultan del llenado del VI.
•    Elevación en la diástole inicial (fase de llenado rápido) coincide con el 3ºR cardiaco, y puede ocasionalmente sentirse en niños y jóvenes sanos.
•    Llenado diastólico terminal, es debido a contracción auricular activa, coincide con 4ºR, y normalmente no es palpable.
•    Los movimientos precordiales pueden ser modificados por la edad, constitución torácica, grosor parietal, enfermedades pulmonares, y derrames pleural y pericárdico.
Examen Físico Precordial
Área Esterno-clavicular
•    Normalmente no se notan pulsaciones en esta región.
•    Movimientos y pulsaciones anormales son generalmente causados por afecciones vasculares de la Aorta y sus ramas..
–    Disección Aórtica.
–    Aneurisma aterosclerótico.
–    Vasos carotideos y braquiocefálicos hipercinéticos y tortuosos, también producen pulsaciones.

Examen Físico Precordial
Pulsaciones en el Área Aórtica
•    En la Hipertensión Arterial puede palparse el componente A2 del 2ºR cardiaco cuando está acentuado.
•    Suele palparse un Frémito, en casos de Estenosis o Insuficiencia valvular aórtica, irradiado hacia el lado derecho del cuello
•    Fenómenos pulsátiles ocurren en el Aneurisma/Disección Aortica, o por su dilatación vascular en caso de Insuficiencia Aortica

Examen Físico Precordial
Pulsaciones en el Área Pulmonar
•    En la Hipertensión Pulmonar, pueden sentirse las vibraciones asociadas a un componente P2 acentuado del 2ºR cardiaco
•    Pulsaciones pueden verse y palparse con la dilatación/hipertensión pulmonar de cualquier causa
•    Frémitos vibratorios, si se sienten, sugieren Estenosis pulmonar (habitualmente congénita) irradiado hacia el lado izquierdo del cuello

Examen Físico Precordial
Área Paraesternal izquierda
•    Coinciden con pulsaciones del Ventriculo Derecho y región de la válvula tricúspide.
•    Ocasionalmente puede sentirse en niños, jóvenes delgados y adultos con tórax pequeños.
•    Frémitos en esta zona se correlacionan con Comunicación Interventricular (CIV), y a veces con I.Tricúspide.

Se puede palpar con los pulpejos los dedos en los espacios intercostales y/o con la palma de la mano
•    Sobrecargas de Presión del VD (secundario a ICC izq., Valvulopatía Mitral, Hipertensión Pulmonar, Estenosis pulmonar.) producen impulsos amplios y sostenidos
•    Sobrecargas de Volumen del VD (por Insuficiencia Tricúspide, o por hiperflujo en CIA y CIV) causan impulsos breves y dinámicos o vigorosos
•    R3 y R4 de origen VD, también pueden detectarse en esta área (en diástole)
Examen Físico Precordial
Área del Impulso Apical
•    El Ictus Cordis se ubica habitualmente en el 5º E.I.Iz. Por dentro de la línea medioclavicular (a menos de 10 cm de la línea medioesternal), y normalmente tiene un diámetro menor de 3 cm.
•    Normalmente podría percibirse:
–    Más cinético y dinámico en niños, jóvenes delgados, pectus excavatum, sobretodo en estados de ansiedad.
–    Desplazado lateralmente a la izquierda por factores toracoabdominales como diafragma elevado, Obesidad, Embarazo, deformidades vertebrales y torácicas, siendo una variante normal, pero nunca mayor de 3 cm de Ǿ.

Palpacion del Ictus Cordis


•    Impulso Apical es más hiperdinámico ...
–    estados de alto gasto cardiaco (taquicardia, hipertiroidismo, etc.)
–    en sobrecarga de volumen leve/moderada: por Insuficiencias valvulares Ao o Mit.
•    Impulso Apical es más sostenido ...
–    Fuerte y sostenido, pero no desplazado en la Hipertrofia Ventricular Izq. (Hipertensión-Estenosis Aórtica-Miocardiopatía Hipertrófica)
–    Cuando la sobrecarga de volumen es más severa
–    en disfunción sistólica del VI
•    Impulso Apical es más amplio, sostenido y desplazado lateral e inferiormente....
–    En las Dilataciones importantes del V.Izq.
•    Pulsaciones apicales dobles o bífidas...
–    Miocardiopatía Hipertrófica
–    Aneurisma del VI
–    Bloqueo de Rama Izquierda
•    Eventos diastólicos palpables en A. Apical:
–    3ºR.... por aumento de presión o volumen del VI en la descompensación cardiaca por disfunción sistólica, o por aumento de volumen por insuficiencias valvulares
–    4ºR.... por aumento de la presión de fin de diástole y disminución de la complacencia
•    En hipertrofia por hipertensión o Estenosis Aortica
•    En isquemia miocárdica
Ictus Cordis

•    A: Ictus Cordis Normal.. Breve al principio de la sístole, no amplio ni sostenido.
•    B: I.C. Hiperdinámico.. Amplio, fuerte, no sostenido.
•    C: I.C. Sostenido.. Se percibe en casi toda la sístole, a veces con palpación de 3º y 4º ruidos (Sobrecarga de presión y volumen)
Examen Físico Precordial:
Pulsaciones en Área Epigastrica

•    Provenientes del “empuje” aórtico pueden ser normales en personas delgadas
•    Anormalmente amplias pulsaciones podrían sugerir Aneurisma Aortico
•    “Movimientos” hepáticos pueden ser percibidos si hay importante afección del VD como Insuf.Tricúspide, Hipertrofia o Dilatación


Examen Físico Precordial:
Pulsaciones Torácicas Ectópicas
•    Pueden sentirse en Miocardiopatías de cualquier tipo
•    En las primeras semanas post- infarto
•    En Aneurisma del VI
•    En las grandes dilataciones de la Aurícula Izquierda
Comparte este artículo con tus amigos
 
Top