Embolia pulmonar: Es un coagulo, trombo que se forma en el retorno venosos de las piernas o de pelvis (también puede ser en los segmentos superiores) que es lo mas común, se emboliza hacia el territorio vascular pulmonar, vena cava, aurícula derecha, ventrículo derecho, arteria pulmonar. Entonces en todas las bifurcaciones este coagulo se va rompiendo en múltiples segmento entonces puede quedar en la arteria pulmonar siendo un TEP central o quedar en diferentes subcoagulos en segmentos más distales o periféricos. En general esta enfermedad es grave y se tiene una alta tasa de mortalidad de un 28% a 30 días. La letalidad la da porque no se hace el diagnostico. El paciente llega con una disnea rara, dolor torácico interpretado como muscular y después cae muerte afuera del servicio de urgencia porque lo atropellaron.
Entonces lo que subyace a la trombosis venosa profunda es la embolizacion. La trombosis venosa una enfermedad crónica que frecuentemente recurre. Se ha visto que los pacientes con TEP recurren hasta en un 25% a 5 años. Entonces si tuviste un TEP es un fuerte factor de recurrencia para toda la vida, sobre todo si se produce sin una causa evidente hay más posibilidad. Entonces si no tienes factores de riesgo como reposo prolongado o cirugía reciente tus probabilidades de recurrir es mayor.
Presentación de TEP

- Dolor torácico de inicio brusco, el tipo de dolor es bien pleomorfo, generalmente por un infarto pulmonar, o sea el coagulo llega a una arteria pulmonar segmentaria, amputa la irrigación a distal y ese territorio se infarta, a diferencia del corazón no hay colaterales en el pulmón entonces ese territorio queda infartado y la pleura que subyace a ese sector infartado se inflama queda afectada y duele. Es un dolor paroxístico, de tope inspiratorio porque es pleurítico y muy fuerte, en el lado afectado y aumenta con la tos. Pero pueden ser dolores súper diferentes. Adquiere importancia en lo paroxístico del dolor y que no en relación a un traumatismo.
- Disnea mientras mas central el compromiso del cuadro más disnea produce porque tiene mas territorio que no está siendo irrigado por lo tanto se tiene un trastorno de ventilación pero no de perfusión y se puede producir hipoxemia.
- Sincope, refleja un coagulo central en donde se produce un trastorno de irrigación amplio pulmonar en que la oxigenación cae mucho a nivel cerebral, sobre todo en ancianos.
- Lipotimia por lo mismo del sincope.
- Hemoptisis (6%), porque el territorio infartado pulmonar porque la necrosis de la zona infartada puede romper el vaso o el lumen del bronquio y manifestarse como hemoptisis.
- Hipotensión sostenida cuando el TEP es tan importante que el ventrículo derecho que esta intentado llevar sangre al territorio que esta taponado y claudica, el ventrículo derecho claudica porque se dilata porque bombea sangre contra un tapón y el septo que comparte con el ventrículo izquierdo empieza a perder independencia, hace claudicar el izquierdo, este pierde volumen y se produce un shock hemodinamico, que sería el TEP masivo, por lo que produce un compromiso hemodinamico. Entonces el TEP masivo es el que produce por este mecanismo descrito un compromiso hemodinamico. Generalmente se da la hemoptisis cuando es crónico, no es una presentación aguda.
- Otra forma de presentación clínica es la TVP, ojo que es raro (50% dicen los libros) pero el profe dice que menos del 50% de las veces el paciente te dice que tuvo dolor o aumento de volumen asimétrico en la extremidad inferior; entonces aquí tenemos el empastamiento de los gemelos con los signos de Homan y Hertman que son muy difíciles de encontrar, entonces se toma las dos piernas y se bambolean las dos piernas y se ve que esta mas empastado la perna que posee la trombosis. Lo otro es que cuanto tú dorsiflectas el pie le duele, y eso se ve cuando es evidente cuando tiene la pierna gorda y dolorosa.
Presentación

- Dolor y/o aumento fe volumen asimétrico de la extremidad inferior, aquí se encuentra el empastamiento de los gemelos. Se ve más empastado el lado con trombosis. O si se dorsiflecta el pie duele los gemelos.
- Saturación de O2 < 95% con FIO2 ambiental, esta hipoxemico e hipocapnia (hiperventilación por la disnea)
- Taquicardia
Factores de riesgo
Esto uno siempre lo debe tener presente cuando en la urgencia llega un paciente que le duele un poco el pecho, que le cuesta respirar, pero está bien y tiene una buena saturación, no tiene ninguna pierna empastada, pero que bajo 12 horas en bus y que esta medio ansioso, entonces ahí uno tiene que ver los factores de riesgo:
1. Edad mayor de 50 años
2. Reposo en cama por lo menos 3 días en el último mes
3. Viaje sentado de al menos 4 horas seguidas en el último mes, cualquier evento de más 4 horas seguidas en inmovilidad.
4. Cirugía en los últimos 3 meses, sobretodo cirugía ortopédica.
5. Cáncer actual o tratado en menos de 6 meses, es muy trombofilico
6. Historia personal de trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolismo pulmonar, personal no familiar.
7. Trauma de extremidades inferiores o pelvis en los últimos 3 meses
8. Cateter venoso central en los últimos 3 meses por quimio o para antibióticos prolongados.
9. ACV y estas postrado con una hemiparesia o un medico por una hemoptisis te embolizo la arteria espinal y te dejo parapléjico xD
10. Paresia o parálisis
11. Insuficiencia cardiaca
12. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
13. Obesidad
14. Embarazo
15. Terapia de reemplazo hormonal
16. Anticonceptivos orales, se ha visto relacionado con una susceptibilidad genética por una trombofilia. Todo esto está en la dosis de estrógeno que se libera por eso ahora se usan las microdosis porque es 1 como algo la dosis de estrógeno máxima que puede estar en la sangre diario por cualquier mecanismo.
17. Enfermedad varicosa o tromboflebitis, marcador centinela de riesgo de TEP.
18. Trombofilia conocida
Entonces es muy raro que alguien no caída dentro de algunos de estos parámetros entonces que hace uno, se tiene que enfrentar esto por descarte, o sea si viene un paciente con dolor torácico, con hipoxemia y disnea, se debe descartar diagnostico entonces todos estos exámenes te ayudan a descartar un diagnostico alternativo a lo que estamos sospechando, entonces se debe descartar lo que no es:


Conducta inicial

• Radiografía de tórax
• Electrocardiograma
• Leucocitos y PCR
• Enzimas cardiacas

Si hay factores de riesgo y al examen físico, no hay diagnostico diferencial evidente, en estudio inicial se hace dímero D es una molécula de la fibrinólisis, o sea tú tienes un coagulo que cuando se lisa libera fibrinógeno y dímero D, o sea este es un marcador de lisis de un coagulo, pero es muy inespecífico. Si tú estas hospitalizado por ejemplo todas la arteriolas que se están comprimiendo tienen microcoagulos y se libera dímero D, si tienes neumonía con un sector pulmonar inflamado, las arteriolas que están ahí también generan coágulos. Te sirve cuando tú tienes muy pocas sospechas de TEP, y si esta normal te descarta la enfermedad cuando tu sospecha clínica pre test es baja, tiene un alto valor predictivo negativo de la enfermedad. Sirve para descartar la enfermedad cuando la sospecha clínica es baja. Es un examen que sirve para descartar la enfermedad cuando tu sospecha clínica es baja.

Entonces si a pesar de que el paciente tiene un Dímero D negativo, te da miedo mandar al paciente a la casa tenemos el score de Wells:

Score de Wells cuando dimero D es negativo:

Si tiene un Wells 4 o menos se va pa la casa y ningún abogado te puede meter a la cárcel aunque el paciente se haya remuerto afuera del SU.

Diagnóstico TEP con hemodinamia inestable:

Si tienes una probabilidad clínica alta o si el dímero D esta elevad: scanner o angiotac con contraste. Así y todo solo un quinto de las angiotac terminan siendo TEP. El no ver un coagulo central en un TEP es casi imposible, pero si se pasa algún coagulo pequeño lo mas probable es que no sea muy riesgoso. Se revisa en paciente en grupos de alto y bajo riesgo de recurrencia y pacientes con una primera TVL no provocada y con DD <250 ng/ml es tienen un 60% menos de recurrencia. El corte es de 500 ng/ml. Esto es validado por ELISA.

Diagnóstico
Paciente con TAC multidetector negativo que no recibieron tratamiento anticoagulante: la incidencia de eventos tromboembolicos es aprox. 1.5% en 3 meses.
Estratificación de riesgo
Ahora tenemos el angiotac positivo y el paciente tiene TEP, se tiene que evaluar el riesgo del paciente de morir y esto se mide según si hacen o no falla cardiaca derecha, o sea si el corazón derecho tiene signos de claudicación y esto se hace con ecocardiograma y troponina que es un marcador de sufrimiento miocárdico, o sea hay injuria ventricular derecha y el Brain Natriuretic Péptido (BNP) es una proteína que se secreta en el corazón (antes se pensaba que se secretaba en el cerebro por eso se llama así) y que produce natriuresis y se libera cuando hay una sobrecarga en el corazón de presión y volumen. Con esto hay que ver si hay disfunción ventricular derecha, si hay disfunción es grave por lo tanto se debe considerar UCI, trombolisis aguda para romper el coagulo y si la disfunción es leve, hospitalizar y anticoagulacion y si no hay disfunción pa la casa.

Tratamiento
En general se anticoaulgula con heparina de bajo peso molecular 4-5 días y rápidamente se pasa a un anticoagulante oral (neosintron o warfarina) para lograr un INR entre 2-3 por tres meses si es que la persona tiene un factor de riesgo provocado, como un encamamiento por más de siete días, y si no estuvo en cama y tiene un TEP, o sea es un TEP no provocado se deja anticoagulado indefinidamente.
Manejo a largo plazo siempre se debe monitorizar el desarrollo de Hipertensión de la Arteria Pulmonar, porque hasta 4% de los pacientes que tienen un TEP agudo, años después pueden desarrollar hipertensión de la arteria pulmonar la arteria que tenía el coagulo sufre un proceso de remodelación aunque el coagulo ya no este y eso hay que pesquisarlo. Hasta un 25% de los pacientes recurren en un TEP no provocado.

El TEP tiene dos grandes problemas el diagnostico y cuanto tiempo anticoagular, porque lo típico es que ya están en tratamiento durante tres meses, que igual es complicado, por interacciones, porque el INR no está inestable, etc., entonces claro uno de ustedes anticoagulado no hay problema pero una viejita que tiene una hemorragia digestiva no es lo mismo, entonces cuando defines si a los 3 meses se deja la anticoagulación o cuando sigues de por vida, entonces aquí hay un problema donde los médicos no se ponen de acuerdo y utilizamos los factores de riesgo, pero lo más importante es que haya tenido un TEP no provocado y dos o más eventos. Lo otro también es que si tu le haces un ecodopler de extremidades inferiores y se demostró que tenía un coagulo y si a los tres meses aun está ahí, está demostrado que vale la pena seguir con el tratamiento hasta que se canalice la vena. o si la persona insiste en usar estrógenos en altas dosis o si tiene un cáncer.
Factores de riesgo clínicos de recurrencia


Factor de recurrencia
Evidencia
Ausencia de condición de riesgo temporal (no provocado)
Fuerte
Antecedentes TEP o TVP proximal
Fuerte
Más de un eventos trombotico
Fuerte
Genero masculino
Fuerte
Trombosis venosa residual se fue con tratamiento
Fuerte
Filtro de vena cava
Fuerte
Estrógenos de dosis altas
Fuerte
Cáncer
Fuerte (para recurrencia precoz)
Sd post-trombotico
Moderado
sobrepeso
Débil

       Los hombres con una primera TV no provocada tienen 4 veces más riesgo de recurrencia que las mujeres.
Habla de los trabajos, un trabajo con cáncer que demuestra que es mucho más eficiente anticoagularlo con heparina de bajo peso en la casa, no con cumarinicos.
Esta el tema de la trombofilia, que es una enfermedad genético procoagulante, hace 10 años lo único que se estudiaba de esto era la proteína Factor II G20210A (mutación de la protrombina) y el factor V de Leiden que nunca estaban positivos así que no había drama, en cambio ahora han descubierto tantas mutaciones que son trombofilicas como el factor V mutado, la de protrombina, etc. Entonces una batería de trombofilia hoy en día te puede costar casi 500.000 pesos, entonces tu lo haces y la probabilidad de que alguna de estas leseras te salga positiva es muy alta, entonces tu le vas a decir que no tenga hijos, que no use ACO? Que el resto de las mujeres de la familia se haga los estudios? Entonces esto se lo digo porque en general todas estas cuestiones tienen una relevancia clínica que es incierta o nula. Entonces como dice acá (diapo), se recomienda NO ESTUDIAR DE RUTINA LA TROMBOFILIA A PERSONAS QUE TENGAN UN TEP IDIOPATICO NI A SUS PARIENTES. Porque claro uno tira mucho mas pinta como medico si le dice al paciente que le vamos a estudiar el gen 20210A pero en la práctica no sirve de nada.
Lo que si sirve es el simple dímero D que acuérdense que sirve cuando tu quieres descartar una TVP o un TEP en una persona con bajo riesgo y te sirve para ver el riesgo de recurrencia. El punto de corte de negativo o positivo es 500 ng/ml para arriba positivo y para abajo negativo. Pero ahora está demostrado que en pacientes que se le hace un estudio en tres meses, un ecodopler y si esta canalizado está bien, si tiene menos de 250 ng/ml de dímero D está bien y las probabilidades que recurran son muy bajas y puedes parar el tratamiento para siempre. Ojo que el que esta validado es por el dímero D por ELISA, si es por látex no sirve porque no está validado.

Resumen

Diagnostico:
- Alto pero ordenado índice de sospecha

Riesgo de recurrencia:
-en TEP provocados 3 meses de tratamiento ACO bastan (excepto cáncer)
- En no provocados DD y ecodopler para ver la recurrencia.

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