Definición

Se define como tos crónica aquella que persiste por más de 3 semanas. Tos aguda hasta tres semanas

Etiología
• Enfermedad rinosinusal 1/3.
• Tos equivalente asmático 1/3, a veces es la única manifestación del asma.
• Reflujo gastro-esofágico 1/3
• Mixtas 70-80%

Causas más frecuentes de tos crónica

- Goteo nasal posterior 8 - 87%
- Asma bronquial 20 - 23%
- Reflujo Gastroesofágico 10 - 21%
- Bronquitis eosinofílica 13%
- Bronquitis crónica y EPOC 5%
- Bronquiectasias 4%
- Carcinoma bronco génico 2%
- Fármacos IECA y otros, no es solamente el enalapril, también el captopril (todo el grupo), algunos no son tan selectivos.
- Enfermedad pulmonar difusa
- Post infecciones vía aérea
- Tos psicógena, infrecuentes pero puede existir.
- Y puede ser una combinación de todas estas causas, depende de la patología.

Complicaciones de la tos

• Músculo –esqueléticas:
- Ruptura de los músculos rectos del abdomen
- Fracturas costales, no es tan infrecuente.
• Pulmonares: más raras
- Neumomediastino.
- Neumotórax por tos raro, a menos que tenga antecedentes de enfisema buloso.
• Cardiovasculares:
- Pérdida de consciencia (maniobra de Valsalva)
- Ruptura de vasos sanguíneos subconjuntivales, nasales, anales.
- Bradicardia y bloqueo A-V (aumento tono vagal)
• Sistema nervioso central:
- Síncope tusígeno, antes era frecuente cuando se veía bordetelosis.
• Misceláneas:
- Insomnio, Cefalea, Incontinencia urinaria (no es raro que el paciente diga que tose tanto que se orina), Fatiga, Vómitos, dehiscencia herida operatoria.



Manejo Sindromático

Análisis de la Tos:
-Tos seca ó húmeda.
-Modo de comienzo y síntomas concomitantes.
-Duración e intensidad.
-Tonalidad y timbre: ronca ó de perro en laringitis frecuente en los niños, bitonal en parálisis cordal (es rara pero se puede ver en la parálisis de la cuerda la tos es diferente).
-Relación con otros síntomas respiratorios: exacerbación de dolor pleural, intercostal y musculoesquelético, aumento de disnea por esfuerzos ó alivio de disnea al eliminar secreciones, frecuente en los niños que cuando tienen tos, vomitan eliminan flemas y respiran mejor, se pierden las sibilancias, de hecho en el tratamiento antiguo de la laringitis se daba ipecacuana que era tan malo que hacia vomitar, ahora es adrenalina racémica, pero nosotros en el servicio en el “campo” vamos a tener jarabe de ipecacuana y a los niños con laringitis les podemos dar esto o le introducimos el baja lengua haciéndolo vomitar.

Análisis de la Tos

Factores desencadenantes de la tos
• Cambios de temperatura, en general debe haber una patología de base, como asma, porque se genera una broncoconstricción, en una persona que no tiene asma o alergia no debería pasarle nada.
• Inhalación de irritantes, ejercicio
• Cambio de posiciones, RGE.
• Exposición alérgica: polvo al barrer ó sacudir, pólenes estacionales, plumas, caspas de animales.
• Uso medicamentos (enalapril).
• Durante la alimentación (aspiración)

Complicaciones
• Síncope tusígeno
• Hemorragias conjuntivales
• Fracturas costales
• Neumotórax.

a) Análisis de la composición de la Tos:
• Serosa: insuficiencia cardíaca izda.
• Mucosa: alergias, infecciones virales
• Purulenta: bronquiectasias, abscesos.


b) Color
• Transparente : mucus
• Amarillo o verde: glóbulos blancos destruidos, no necesariamente el paciente tiene una infección, es por destrucción celular, los eosinófilos producen mucha secreción amarilla, es muy frecuente que el paciente llega con un cuadro viral o con un cuadro alérgico y se trata con ATB.
• Herrumbroso: (entre negro y rojo, como el oxido) neumonía
• Café : pus retenido
• Rojo: sangre
• Rojo oscuro: infarto pulmonar, cáncer pulmonar.
• Rosado: edema pulmonar.

Muy difícil de ver en la practica, lo que se ve a veces en pacientes que tienen un absceso hacen una expectoración violenta, pero una sola, que es la vómica entre 15-17 ml, en que vomita solo pus.

d) Olor
• pútrido ó fecaloídeo: anaerobios

e) Eliminación de:
• Restos de alimentos o medicamentos
• Aspiración
• Hollejos de uva
• vesículas hifas de Quiste
• Hidatídico roto.
• Moldes Bronquiales
• crisis asmática, si esta deshidratado salen las expectoraciones mas o menos compactas.

Atenolol y Propanolol agravan las crisis en asmáticos, porque son B-bloqueadores, están contraindicados en asmáticos, que pasa con el asma y el epoc que en general los pacientes no solamente tienen asma, también pueden tener trastornos CV y se tiene que valorar si se los das o no.
Algoritmo Diagnóstico

Fase I:
Es la que se ve en atención primaria por médicos generales:

Diagnóstico de causas frecuentes con exploraciones convencionales:

- Anamnesis y exploración física completa y detallada: Buscar síntomas y signos del paciente, indagar si existe regurgitación, si la tos se acompaña de pirosis, saber si el paciente cuando se acuesta le da más tos, investigar si la tos se acompaña de sangre y cuales son sus características. (Características de la tos y síntomas específicos como pirosis, regurgitación, rinorrea, estornudos, fiebre, baja de peso, hemoptisis)

- Hábito tabáquico y fármacos causantes de tos.

La exploración física debe precisar estado general y nutritivo signos de anemia y las adenopatías

En caso de hipocratismo digital, pensar en que el paciente es un respiratorio crónico.
Examinar la garganta para ver si existe alguna malformación (Meticuloso examen de la esfera otorrinolaringológica)
A nivel cardíaco buscar si hay síntomas o signos de Insuficiencia Cardiaca.
Examen pulmonar: síndrome bronquial obstructivo, de condensación (Neumonía) o de ocupación pleural.

En términos generales, cuando el paciente tiene mucha tos, hay que hacer un buen examen y buscar que puede acompañar la tos, asociar qué patologías se presentan con tos, indagar en los antecedentes familiares y el consumo de medicamentos como los IECA.

En la fase I además podemos hacer:

Si la anamnesis y exploración física no han logrado pesquisar la causa de la tos realizamos:

a) Radiografía de tórax frontal y lateral
b) 2 Baciloscopías de expectoración, recuerden que un sintomático respiratorio es aquel que lleva más de dos semanas y se le debe tomar 2 baciloscopías y un cultivo.

Sí estos dos exámenes resultan normales se puede hacer:

a) Radiografía de cavidades perinasales
b) Espirometría basal y post-uso de broncodilatador

Cuando al paciente se le han realizado todos estos exámenes y no se ha podido llegar a ningún diagnóstico, se pasa a la FASE II.

Fase II:
En la fase II son exploraciones diagnósticas complejas en centros especializados:

1) Evaluación otorrinolaringológica especializada: Se puede hacer una laringoscopía indirecta que visualiza alguna alteración de las cuerdas vocales o una desviación del tabique nasal.
2) Test de provocación bronquial (metacolina): En caso de que la espirometría saliera normal.
3) Eosinófilos en secreciones (nasal y esputo)
4) Ph metría esofógica de 24 horas: Para poder saber si hay un RGE

Fase III:
Si en la fase II aun no hay un diagnóstico específico se necesitan exploraciones diagnósticas especiales por lo tanto, se pasa a FASE III:

1) Tomografía computada de tórax
2) Fibrobroncoscopía
3) Tomografía de cavidades perinasales

El diagnóstico de sinusitis es por TAC, pero aun se sigue usando en algunos casos la Rx de senos perinasales y si se puede hacer el Dg. así es bueno pero va haber veces en que no se podrá ver todo y se necesitará hacer un TAC. Los exámenes diagnósticos de la fase III son de alto costo y de alta complejidad.

Exámenes en estudio de tos crónica

Estos son todos los exámenes que se hacen normalmente para el estudio de la tos crónica:
• Radiografía cavidades perinasales
• TEST cutáneo:
No muy accesible por su costo. Los alergenos son caros y tienen una vida útil corta.
• Eosinofilia nasal y sanguínea:
Hoy en día la eosinofilia sanguínea es un test que se hace de rutina.
• Ig E
• Espirometría basal y con broncodilatador
• Test de Metacolina
• Esofagografía con bario ó pH esofágico de 24 h.
• Baciloscopía
• Electrocardiograma
• Y principalmente: RADIOGRAFIA DE TORAX anteroposterior y lateral:
Puesto que se parte de la premisa de que la tos es una manifestación de alguna enfermedad respiratoria.

Causas de Tos persistente después de un tratamiento específico adecuado:

Luego de hacer un tratamiento y al no ver mejoría debemos dilucidar la causa de aquello.

• La más importante es la Baja adhesión y/o seguimiento inadecuado de la prescripción terapéutica:
Los pacientes comienzan un tratamiento antibiótico y al trcer día como se sienten bien dejan el tratamiento.
• Error en la realización o interpretación de una exploración diagnóstica
• Más de una causa productora de tos crónica, que no esté siendo tratada
• Supresión del tratamiento inicial de una causa conocida, cuando se inicia el tratamiento de una segunda causa de tos
• Incremento de la tos por administración de fármacos vía inhalatoria: Incluso existen fármacos inhalatorios que producen tos siendo para tratar la tos.
• Evaluación de la eficacia del tratamiento en un período de tiempo relativamente corto, NO todas las causas de tos crónica mejoran en un mismo período de tiempo, así, pueden transcurrir meses en mejorar la tos secundaria a reflujo gastroesofágico después de iniciado el tratamiento, siendo una de las más complicadas.
• Tratamiento insuficiente.

CONDUCTA TOS CRONICA

Diagrama de evaluación de una tos crónica:

Frente a Rx alterada derivar al broncopulmonar. Cuando se encuentra normal debemos descartar que el paciente fume, use inhibidores de ECA o que existan irritantes en el lugar donde vive o donde trabaja. Si es así se hace lo pertinente. Sino es así estudiamos otras causas de tos: asma, alergia y RGE. Si aun no hay diagnóstico lo enviamos al otorrino puesto que lo más probable es que haya una rinosinusitis. Si el otorrino no encuentra la causa se deriva al broncopulmonar quien realiza los exámenes más específicos.



Fármacos Antitusígenos

Estos son los fármacos antitusivos que hay en el mercado.



De todos estos, los que más se usan son los derivados de la codeína. El Clobutinol se usa mucho, pero es un medicamento sacado del mercado en todo el mundo por problemas cardiovasculares menos en Chile, existen 6-7 productos que lo incluyen.
Antitusivos
• CENTRALES
- Codeína
- Clobutinol
 Dextrometorfano
• PERIFERICOS
- Levodropropizina  producto nuevo, bastante eficaz, no genera daños secundarios.

Actualmente lo que más se usa es codeína, la cual tiene más de 100 años en el mercado. El problema es que se mal utiliza, y si bien no produce paro cardiorrespiratorio, sí produce mucha somnolencia y a veces el paciente se siente peor, pero si se dosifica y maneja bien, es una droga muy útil. De hecho el 70% de los fármacos más usados (Nastizol®, Tusigen®, otros) todos tienen codeína porque es el mejor para la tos, a diferencia de los demás fármacos usados no son eficaces, como por ejemplo la oxalamina.

El clobutinol fue muy prometedor cuando salió al mercado, pero con el tiempo se demostró que producía paro cardiorrespiratorio y fue retirado en casi todo el mundo.

En Chile hay más de 100 presentaciones de antitusivos y mucolíticos como monodrogas o asociaciones:

- Codeína  30 presentaciones
- Ambroxol 14 presentaciones
- Noscapina 18 presentaciones
- Fitoterapia  20 presentaciones

Un trabajo argentino analizó las ventas de antitusivos y mucolíticos, confirmando que en Argentina había cerca de 300 presentaciones, reduciéndolas finalmente a 120. En EEUU estos fármacos constituyen la tercera parte del consumo de medicamentos, y en Europa la cifra es de un 27%. En Chile se estima que solamente en invierno la industria de jarabes vende aproximadamente US $50.000.000. En nuestro país no existe un estudio en profundidad sobre esto, se están realizando varias investigaciones pero cuesta mucho llevarlas a cabo porque no se cuenta con el apoyo necesario.






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