Cuando ven un paciente lo primero que tienen que ver son 3 cosas:
1. La apariencia
2. El esfuerzo respiratorio
3. La circulación.
El esfuerzo respiratorio lo pueden medir a simple vista, ven a un niño con dificultad respiratoria que tiene retracción subcostal, intercostal, supraesternal, supraclavicular.
Es lo mas común que van a ver en los meses de invierno sobretodo, cuando examinen un paciente siempre es importante desvestirlo y ver así la retracción que pueda presentar.
Quiero presentarles primero 3 casos clínicos y que memoricen mas o menos de que se trata cada caso para que ustedes me digan al final el diagnostico probable de cada paciente.
Caso 1: paciente lactante de 1 año 11 meses con antecedente de SBO a repetición, dermatitis alérgica, hija de madre asmática y que consulta por episodio de dificultad respiratoria, al examen esta con regular estado general, afebril, leve dificultad respiratoria y una frecuencia de 70, espiración prolongada, sibilancias al final de la espiración, saturación 94%.

Caso 2: Lactante de 2 meses, con antecedentes Perinatales normales, padres sanos, la madre fuma, hermano cursando IRAS, previamente sano consulta por cuadro de coriza, fiebre, rechazo alimentario, tos, dificultad respiratoria y al examen lo mismo. Esta casi con fiebre, Frecuencia de 60, saturación 95%, tiene una espiración prolongada y sibilancia, estertores difusos bilaterales.

Caso 3: Lactante de 1 año 9 meses, con antecedentes de 2 hospitalizaciones previas, neumonía aguda, desnutrición y al examen presenta CEG, se ve enflaquecido, pálido, febril, FR 67, saturando 91% y también tiene sibilancias.
Los 3 pacientes tienen una espiración prolongada, sibilancias, pero son 3 diagnósticos completamente diferentes.
Si es un SBO, lo importante es determinar cual es la causa de esa obstrucción bronquial. EL SBO se diagnostica los primeros 3 años de vida, luego de ese periodo no se debe colocar como diagnóstico SBO.
Las IRAs son la principal causa de consulta de la APS y en urgencia, representan hasta un 60% de las consultas anuales y, en invierno, hasta un 90%.
La primera causa de mortalidad infantil son las IRAs, por ello se implementa el programa nacional de las campañas de invierno. Las salas IRAs y todas las IRAs bajas en menores de 5 años entran en el AUGE y se les da los medicamentos de forma gratuita.
Este es el cuadro más común que vemos hoy en día en los servicios de urgencia y en las salas IRA en los consultorios (SBO). La principal causa de hospitalización son las IRAs bajas, sobretodo como principal causa tenemos al VRS, en menor cantidad los adenovirus, los influenza y los Parainfluenza.
El VRS es un mixovirus genero Pneumovirus que es altamente contagioso, no solo a través de gotitas, sino también a través de manos mal lavadas se traspasa el virus de un paciente a otro. Generalmente son los escolares los que llevan el virus a la casa.
El Adenovirus dependiendo del serotipo puede causar simples resfríos o puede causar una neumonía fulminante y terminar con la vida de los pacientes. El ADV no solo puede causar enfermedades respiratorias, sino también gastrointestinales, puede causar queratoconjuntivitis también, puede causar cistitis hemorrágica. Deben saber diferenciar a un paciente si se trata de un probable ADV.
¿Cómo logro diferenciar? Si se trata de un ADV con compromiso pulmonar, son los serotipos 7 y 21. El ADV normalmente provoca un gran CEG en el paciente, el paciente puede estar con conjuntivitis, exantema, mucha dificultad respiratoria, y este es el virus que provoca mas adelante fibrosis pulmonar y los niños quedan con secuelas, bronquiolitis obliterante generalmente.
Hoy la tasa de mortalidad infantil ha bajado a 7.3, fallecen más varones que mujeres y por supuesto la mortalidad infantil ha ido disminuyendo y cada vez son menos los niños que fallecen por IRAs bajas.
Las personas viven en mejores condiciones socioeconómicas, tenemos mas acceso a la atención médica y además tenemos las salas IRA que se encargan de tener a los pacientes en permanente control, asique gracias a ellos a disminuido bastante la mortalidad por IRAs bajas.
De todas las infecciones respiratorias agudas bajas del 23 al 25% del total representan un síndrome bronquial obstructivo. Sobretodo los meses de invierno, a partir de mayo-junio-julio hasta agosto más o menos. Y puede ser síndrome leve, moderado o severo dependiendo de qué virus haya afectado al paciente y de los factores de riesgo. Normalmente los pacientes que se hospitalizan son los prematuros, o que los padres son fumadores.
3 a 4 episodios tiene cada niño anualmente de infecciones respiratorias agudas.
77% de los niños presenta al menos una infección respiratoria aguda baja antes de los 4 años.
58% de todos los niños han tenido un SBO y 52% lo presentó antes de los 2 años de vida.
Muchos de estos pacientes siguen haciendo estos cuadros obstructivos y un 30% de ellos deja de tenerlos a los 2 años.
22% continúa teniendo estos cuadros obstructivos a los 4 años.
Algunos inician estos cuadros después de los 3-4 años que son la menor cantidad de pacientes con SBO, alrededor de un 5%.
La vía aérea de los pacientes pediátricos es muy diferente a la del adulto:
- Inmadurez del centro respiratorio, por eso es que no debemos usar por ejemplo antitusivos (jarabes para la tos) en lactantes menores de 2 años porque inhiben el reflejo de la respiración, NUNCA se deben usar.
- La lengua del paciente pediátrico es más grande.
- Las fosas nasales son más pequeñas.
- La laringe es más corta, la glotis tiene forma cónica.
- La parte más estrecha de la laringe es el cartílago cricoides, a diferencia del adulto, que es donde se insertan las cuerdas vocales.
- La pared torácica es más complaciente, no están desarrollados bien los cartílagos.
- El diafragma tiene una inserción muy alta, las costillas están orientadas en forma horizontal.
- La musculatura está escasamente desarrollada, se desarrolla durante toda la infancia y termina de desarrollarse recién a los 25 años de edad.
- El diafragma es el sostén principal de la ventilación en el recién nacido, pero se agota fácilmente; por eso es que mientras más pequeño es el lactante, más fácil hace una insuficiencia respiratoria.
- El colágeno y la elastina están representados en escasa cantidad y es por eso que las vías respiratorias tienen tendencia a la ruptura.
- La pared bronquial es relativamente más gruesa, representa más o menos un 30% del área total de la vía aérea. A diferencia del adulto que es más o menos de un 15%.
- Las glándulas mucosas están representadas en una mayor cantidad a diferencia del adulto, por eso es que los niños son mas hipersecretores.
- Está escasamente representada la respiración colateral, los canales de Cohn y los canales de Lambert.
- Escaso desarrollo del sistema mucociliar, por eso es que los niños se llenan de secreciones y por eso también es que se le hace kinesioterapia respiratoria para desprender un poco esas secreciones de la vía aérea.
¿Qué es un SBO?
Es un término muy general, no es un diagnóstico. Es un término que se ocupa para designar a las manifestaciones clínicas de la obstrucción bronquial, esta son:
- Las sibilancias
- La espiración prolongada.
Y tiene diferentes etiologías. Son sonidos musicales de tonalidad alta que se generan por el flujo de aire a través de una vía aérea intratorácica estrecha. Pueden ser por:
- Obstrucción intraluminal, por contracción del músculo liso que no sucede en los lactantes menores ya que está escasamente desarrollada la musculatura lisa del bronquio y del bronquiolo.
- Hiperreactividad bronquial (HRB) que esto sucede más que nada en pacientes asmáticos.
- Obstrucción extraluminal por compresión, por ejemplo un tumor o un ganglio.
Cuando tenemos HRB tenemos inflamación de la vía aérea con eosinófilos y mediado por linfocitos Th2. Tenemos formas no eosinofílicas cuando tenemos por ejemplo fibrosis quística, se trata de un patrón celular neutrofílico. Son diferentes tipos de inflamación de la vía aérea.
Por la obstrucción bronquial ya sea por la secreción, aumento de la mucosidad de la vía aérea o por espasmo por broncoconstricción, tenemos una reducción anatómica de la vía aérea. Tenemos alteraciones en la distensibilidad de la pared de la vía aérea.
Hay factores prenatales, postnatales y la HRB que es una condición más específica del asma.
Los factores prenatales son más que nada el tabaquismo ya sea de la madre o el tabaquismo pasivo dentro de la casa. Está demostrado en estudios que los recién nacidos de madres que han fumado durante el embarazo tienen una disminución de la función pulmonar. Los varones tienen pulmones más pequeños con una función pulmonar disminuida.
Los factores postnatales tienen que ver con las infecciones del recién nacido y del lactante.
El cuadro clínico de la obstrucción bronquial depende del grado de obstrucción; el paciente puede estar con tos, espiración prolongada, sibilancias, retracción subcostal, intercostal, supraclavicular, supraesternal, el paciente puede estar con palidez, cianosis. En casos severos pueden no auscultarse sibilancias, pueden tener el murmullo pulmonar disminuido o ausente.
La frecuencia respiratoria normal en los niños sanos varía dependiendo de la edad, mientras más pequeño el paciente respira más rápido. Y dependiendo también si el paciente está despierto o está durmiendo. El promedio en el lactante entre los 6 y 12 meses hasta 50 por minuto, 60 ya es como mucho.
Esto es muy importante que lo aprendan, el puntaje de Tal, porque les va a servir si ustedes están en atención primaria y no tienen como saturar por ejemplo a un paciente. El score de Tal es por puntaje dependiendo de la frecuencia respiratoria por edad, sibilancias, cianosis y retracciones.


PUNTAJE
FR < 6 M
FR > 6 M
SIBILANCIAS
CIANOSIS
RETRACCIÓN
       0
    <40
      <30
       NO
      NO
      NO
       1
 41 -  55
 31 -  45
Fin de esp. Con fonendo
Perioral al llorar
     ( + )
       2
 56  - 76
 46 -  60
Ins. y esp. con fonendo
Perioral en reposo
     (++)
       3
 > 70
  > 60
Audibles sin fonendo
Generalizada en reposo
     (+++)








Puntaje cero si el paciente tiene una frecuencia respiratoria menor de 40 y tiene 6 meses, así se va determinando el puntaje. Dependiendo de este puntaje se clasifica en:
• LEVE < 5 -- > saturación > 94% = paciente que puede ser tratado de forma ambulatoria y no es necesario el uso de medicamentos como corticoides (caso mas grave).
• MODERADO 6-7-8 -- > saturación de 91- 93% = paciente requiere de oxigeno adicional.
• SEVEOS 9 a 12 --> saturación < 90% . Si no hay saturómetro este es más o menos el puntaje y el porcentaje de saturación. Aparte del SBO tenemos pacientes con bronquiolitis se define como: Primer episodio de obstrucción bronquial en el lactante normalmente primer año de vida, secundaria a infección viral (VRS) y que se presenta preferentemente en los meses de invierno. El agente etiológico: VRS- el más frecuente y menos frecuente ADV, PI, Influenza, Rinovirus. Su epidemiología: 100% de los niños se infectan los primeros 2 años de vida, 25-40% desarrolla una IRA baja. La Tasa de hospitalización: 2%. Y Mortalidad 0,1% Al Examen físico: • Depende del grado de obstrucción bronquial. • Taquipnea, retracción subcostal, intercostal, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusión, espiración prolongada, sibilancias. • Casos severos: murmullo pulmonar disminuido o ausente, taquicardia, compromiso estado general, excitación o depresión psicomotora. Pero No solo depende del virus que afecte si no que también del huésped: • Importante el Patrón genético, respuesta inmune diferente. • Edad < 6 meses. • Lactancia materna. • Hermanos que traen el virus del colegio a la casa. • Contaminación ambiental, tabaquismo (muy importante). • Escolaridad materna, asistencia a guardería • Antecedentes de Asma. Cuadro clínico: • Tos de intensidad variable, fiebre, polipnea, sibilancias, dificultad respiratoria y para alimentarse, según el grado de obstrucción. • < de 3 meses pueden presentar episodios de apnea. Patogenia: • Tenemos Necrosis y desprendimiento del epitelio. Por eso no se auscultan sibilancias • Destrucción de la capa de revestimiento ciliar • Edema y aumento de la secreción de moco. • Tapones mucosos con atrapamiento aéreo y ATL. Diagnostico diferencial: • Neumonía. • Insuficiencia cardiaca. • Aspiración de Cuerpo extraño Complicaciones: • Neumonía, ATL, Neumotórax, Neumomediastino, Insuficiencia respiratoria. Como diagnosticamos una infección causada por VRS y cómo hacemos el diagnostico diferencial. Normalmente lo que hacemos es tomar una • IFI para detectar el tipo de virus. • ELISA • Rx Tórax: Hiperinsuflación, descenso del diafragma, aire en zona retroesternal, infiltrados intersticiales y peribronquiales a veces se detectan atelectasias que pueden ser subsegmentarias o segmentarias y cuando hay relleno alveolar es más caso de neumonía. Esto es una inmunofluorescencia del VRS. Aparte del SBO tenemos pacientes con el SBO a repetición. Se hizo un estudio en EEUU “Estudio Tucson-Fernando Martínez”. No se sabían porque algunos pacientes tenían sibilancias desde los primeros meses de vida, otros empezaban de forma más tardía, algunos sibilaban hasta los 4 años otros hasta la adolescencia. La Espirometría en un lactante, se les coloca un chaleco que se infla que aprieta el tórax después lo sueltan y miden el flujo volumen (inspiración, espiración), con este estudio se dividió a los pacientes con SBO a repetición en diferentes. Gran porcentajes de pacientes con SBO son sibilantes transitorios asociados a infecciones virales. Los pacientes se resfrían y se obstruyen pero es algo que es transitorio, normalmente después de los 3 años de edad se pasa. STAIV - 60-70% de los caso SBOR. SBO a repetición: Es la presencia de al menos 3 episodios de sibilancias, antes del tercer año de vida. Es importante saberlo porque todo paciente que presenta más de 3 episodios hay que hacerle estudios, es súper importante para detectar los SBO secundarios porque si no se detectan a tiempo podemos pasarnos un diagnostico y esto tiene mal pronóstico para el paciente. Es importante para definir las terapias mas que nada. • Definición amplia. • Permite un enfrentamiento inicial diagnóstico y terapéutico. • Es probable que muchos lactantes se beneficien del inicio de terapias específicas. Estudio del doctor Martínez: El sibilante transitorio inicia sus cuadros obstructivos durante el periodo de lactante aumentando hasta el 2 año de vida y después van disminuyendo ya a los 3 años casi no tiene o solo episodios de obstrucción bronquial. Sibilantes persistentes o no atópicos que inician de forma mas tardía las sibilancias y van disminuyendo después de los 5 años de edad Sibilantes persistentes o los pacientes que van a ser asmático inician también de forma mas tardía los episodios de obstrucción bronquial, van aumentando en el tiempo y persisten las sibilancias después de los 11 años de vida, estos son los pacientes asmáticos atópicos. Por esto es importante saber otros antecedentes para el diagnostico. ¿Cuáles son las diferencias? El paciente con sibilancias transitorias normalmente es un paciente menor de 3 años, con una función pulmonar disminuida donde la mama o alguien en la casa fuma por lo general. Sin signos de atopía familiar o personal. Siendo la dermatitis el más importante en los lactantes. En el paciente con sibilancias transitorias generalmente se resfrían primero, y es el adenovirus o el VRS que hacen que estos pacientes se obstruyan. La función pulmonar de estos pacientes casi siempre está disminuida desde el nacimiento, ya que como decía casi siempre la mamá fuma, y está comprobado que la función pulmonar se ve comprometida en los lactantes ante madres fumadoras pasivas o activas. No hay hiperreactividad bronquial. No hay variabilidad del peak flow El paciente persistente atópico son generalmente pacientes más grandes, pueden haber tabaquismo materno, pueden haber antecedentes de atopía (dermatitis, rinitis…). El rinovirus es un virus que provoca hiperreactividad bronquial. Tienen una función pulmonar normal al nacer y esta función pulmonar con el tiempo va disminuyendo, o sea, varía el PEF. Sibilantes Persistentes Atópicos  Sensibilización alérgica precoz.  Función pulmonar inicial normal y se deteriora antes de los 6 años.  Remodelación de la vía aérea. Esto se puede evitar usando los corticoides inhalatorios. Pero si se dejan de usar se produce de todas formas la remodelación. Predictores de Asma Bronquial  CRITERIOS MAYORES: - Dermatitis atópica. + sibilancias con Obstrucciones bronquiales con más de 3 episodios - Antecedentes de asma en alguno de los padres.  CRITERIOS MENORES: - Eosinofilia > 4% los primeros 4 años de vida.
- Rinitis alérgica.
- Sibilancias no asociadas a IRA alta los primeros 3 años. Como por ejemplo con el frío, llanto, risa.
La importancia de manejar esto es para ver los criterios de tratamiento ante un diagnóstico diferencial, para ver a quien se le dará corticoides inhalados, a quien no, corticoides endovenosos, etc.
El criterio de mayor peso es el antecedente de dermatitis. Además, cerca de un 40% de los hijos de mamás asmáticas desarrollan asma con posterioridad.
Entonces: se puede empezar a pensar en desarrollo de Asma Bronquial
- Con 3 episodios de SBO + 1 criterio mayor o,
- 3 episodios de SBO + 2 criterios menores
Estos paciente tienen 7 veces más riesgo de desarrollar Asma en edad escolar. Por ello es importante para evitar la remodelación de la vía aérea el uso precoz de corticoides inhalados.
¿Por qué es súper importante saber si es SBO secundario o no? Ya que el manejo es muy diferente entre el primario y secundario.
El SBO secundario es un 10% del total de los SBO a repetición. Los pacientes que nacen de pre término, que han estado en ventilación mecánica por largo tiempo y/o con oxígeno, nos hará sospechar en una displasia broncopulmonar. En estos casos no se ha demostrado que los corticoides sirvan.
1) En la fibrosis quística el manejo es en forma precoz con un espectro amplio de antibióticos, el manejo es muy diferente, normalmente en Chile no se hace un diagnóstico prenatal de fibrosis quística, solamente si se sospecha ¿qué test se le hace? - Test del sudor. En otros países en Europa es mucho más común la fibrosis quística y por ello se hace diagnostico incluso prenatal.
Debemos pensar en fibrosis quística en pacientes:
- Con más de 3 episodios de SBO
- Pacientes desnutridos
- Pacientes con anemia
- Pacientes que hacen neumonías a repetición
2) En las cardiopatías congénitas con cortocircuito de izquierda a derecha también puede provocar crisis obstructiva.
3) El trastorno de la deglución, la enfermedad por reflujo gastroesofágico, en realidad es difícil saber si la obstrucción bronquial provoca el reflujo o el reflujo provoca la obstrucción bronquial, como el cuento de que fue primero la gallina o el huevo, entonces es súper difícil saber porque las dos cosas se relacionan mucho. Los pacientes que hacen bronquitis a repetición casi siempre tienen reflujo, y al revés los pacientes que inician con reflujo por una hiperreactividad bronquial, hacen también frecuentes bronquitis.
4) Menos frecuentes son las malformaciones pulmonares, en los niños más grandes podemos tener un cuerpo extraño, mucho menos frecuente es el cilio inmóvil, quistes, tumores y la bronqueolitis obliterante que normalmente los pacientes están permanentemente sibilantes por el daño que provoca el adenovirus.
Diagnostico Diferencial
 Displasia Broncopulmonar, cuando el paciente es prematuro y ha estado en con ventilación mecánica, ha usado oxigeno más de 28 días, y a este paciente le vamos a pedir, aparte de la historia del periodo recién nacido, una Rx de tórax.
 Fibrosis Quística, tendremos a un paciente desnutrido, tos crónica, diarrea, sd. Malaabsorcion, neumonías a repetición y se pide test de sudor a todo paciente que sospechamos una patología secundaria vamos a pedir una rx de tórax.
 Cardiopatías congénitas, puede tener el paciente un soplo, pedir ECG, una eco doppler, lo derivamos al cardiólogo.
 RGE, normalmente se les hace pH metria esofágica, Rx Esófago-Estomago-Duodeno, pero solamente en algunos se realiza esta última.
 Malformaciones, típico de la neumonía siempre en el mismo lugar, recurrente. Casi siempre tenemos diagnostico prenatal de las malformaciones, al paciente le vamos a pedir un TAC de pulmón.
 Cuerpos Extraños, normalmente vamos a tener un episodio asfíctico
 Disquinesias Ciliares, son mucho menos frecuentes, vamos a sospechar en pacientes con otitis a repetición o sinusitis.
 Bronqueolitis Obliterante, cuando tenemos pacientes con antecedentes de hospitalizaciones por adenovirus, sobre todo en los serotipos 7 y 21.
Este es un paciente con SBO a repetición, tenemos un diafragma un poco mas aplanado, costillas en forma más horizontal, en el espacio restroesternal tenemos más aire, aquí tenemos un paciente con una atelectasia, bastante común en los pacientes que hacen SBO a repetición, sobre todo en los pacientes asmáticos.
Otra imagenDesviación del mediastino, campos pulmonares asimétricos, que tiene el paciente? Cuerpo extraño.
Manejo SBO agudo
Normalmente a estos pacientes ya los tenemos categorizados, con un score de tal, si es un paciente que tiene un score menor a 5 usamos salbutamol, le puedes hacer 2 puffs en APS o en la urgencia para después derivar al domicilio con inhalaciones cada cuatro horas que es el tiempo que dura la accion del salbutamol, es súper importante enseñarle a las mamás el uso correcto de las inhalaciones, agitar bien el inhalador, el niño bien sentado se hace un puff, ojala que respire por la boca, después se cuenta hasta 10, se retira la aerocamara, se esperan 2 minutos, se vuelve a agitar y se hace el 2° puff. Y normalmente estos pacientes se controlan en la sala IRA con un kinesiólogo.
En pacientes con SBO moderado, puntaje 6- 8, se le puede hacer una terapia abreviada, esos pacientes si están saturando bajo 95% hay que indicarles oxigeno, y se usa igual el salbutamol 2 puff cada 10 minutos por 5 veces, y se vuelve a evaluar después de una hora, si el puntaje es menor que 5 se envía a su domicilio con salbutamol cada 4 horas, y si es un puntaje mayor a 6, se continua con el esquema del SBO severo.
Muy frecuente de ver en invierno.
Si el puntaje es de 9 a 12, se debe hospitalizar, se administra oxigeno dependiendo de la saturación, puede ser con narisera o una mascarilla, se le puede realizar la terapia abreviada con salbutamol, en general a los paciente que requieren de mucho oxigeno se les hace nebulización, y administrar corticoides intravenosos o vía oral, dependiendo de cómo se encuentre el paciente.
Preguntas por los casos clínicos del inicio
Caso clínico 1  Asma
Caso clínico 2  Bronquiolitis, cuando es 1° episodio
Caso clínico 3  Fibrosis Quística
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