Ex del Pulso Arterial:
Fundamentos
El ex de los pulsos de las principales arterias accesibles, es un importante y básico elemento en el examen clínico de todo paciente, ya que nos da una estimación del estado de función eyectiva (contráctil) del ventrículo Izq., su frecuencia y ritmo, y de la funcionalidad del sistema arterial.
“Siglos atrás, los médicos dedicaban mucho tiempo a la palpación del pulso arterial en el que basaban numerosos diagnósticos erróneos. Hoy día, aún con la evolución de nuestros conocimientos, al médico se le escapa con frecuencia algún diagnóstico, porque se olvida de explorar el pulso periférico” (Hurst’ The Heart 4ªedition)

Bases fisiológicas
El volumen y contorno del pulso arterial son determinados por una serie de factores, como:
 Volumen sistólico del Ventrículo Izq.
 Velocidad de eyección.
 Capacidad y funcionamiento relativo del sistema arterial (distensibilidad y permeabilidad).
 Las ondas de tensión que resultan del flujo en retroceso de sangre.
 Las posibles secuelas de la presión del pulso cuando vuelve de la circulación periférica.



La curva (o contorno) del pulso normal central..
En la aorta ascendente el pulso comienza con la apertura de la válvula aórtica, en el momento en que la presión generada por la sístole ventricular excede a la presión aortica, produciendo una gráfica en forma de cúpula, con unas 3 fases...



 Fase ascendente o anacrónica: es rápida (reflejando el máximo de velocidad sanguínea impulsada por el VI). Esta es la porción ascendente o anacrótica.
 Se sigue por un pico o vértice redondeado.. Onda de percusión (en la primera mitad de la sístole) precedida por una leve incisura, llamada también escotadura anacrótica, y seguida por un pico más pequeño u onda de marea (hacia el final de la sístole y normalmente no palpable) que en teoría representa una onda reflejada de la periferia.

En las arterias periféricas la onda del pulso presenta generalmente un solo pico más pronunciado, con ascenso y descenso más agudo.
Por eso la forma o contorno del pulso se examina en arterias “centrales” carotidea y braquial.
La onda de marea (al final de la sístole y habitualmente no más alta ni diferenciable de la onda de percusión), llega a ser más alta en ancianos, resistencia periférica alta, arteriosclerosis y diabetes.. Es decir, el pulso llega a un máximo al final de la sístole, en estas situaciones.
La onda dícrota, al comienzo de la diástole, a la inversa, reduce su altura con la edad, la hipertensión y la arteriosclerosis.


Semiotecnia
Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma nítida, así tenemos al radial y el carotideo son habitualmente los más usados.
Se “prefiere” palpar con la yema de los dedos índice y medio sobre el punto del pulso, primero en forma ligera, y luego comprimiendo hasta sentir la máxima pulsación, contra un plano de resistencia dura como los huesos. Otros utilizan tres dedos, el índice, medio y el anular.
Al pulso se lo puede evaluar según 6 características clásicas(FRAFIT):
1. Frecuencia: en condiciones normales debe coincidir con en número de latidos. Sin embargo existen situaciones en las cuales las ondas expansivas originadas por cada latido cardiaco no se transmite a arterias periféricas, y se da lo que conocemos como “déficit de pulso”, dicha alteración uno puede percatar auscultando los latidos al mismo tiempo que palpa el pulso. La frecuencia normal es de 60 a 100 latidos por minuto.
2. Ritmo: se refiere a las pausas entre cada latido, si éstas son iguales o no, decimos respectivamente latidos rítmicos o arrítmicos.
3. Amplitud o Intensidad: es intensidad o la fuerza del choque de las ondas contra los dedos, ésta característica se relaciona con el gasto cardíaco y la velocidad de eyección en la sístole que se transmite a las arterias.
4. Forma: es más bien una representación gráfica de la onda según lo que sienta el examinador al palpar, normalmente se debe graficar una parábola.



5. Igualdad: se refiere a la persistencia de las características de forma y amplitud en todos los latidos, si un solo latido muestra alguna alteración será un pulso desigual.
6. Tensión: se la evalúa comprimiendo la arteria hasta la desaparición de la onda del pulso, ésta característica nos da noción de la presión arterial como de la dureza de la pared vascular( arteriosclerosis).

Pero con fines de practicidad al examen físico la semiotecnia del pulso se puede simplificar a:
Examinan simétricamente la presencia de pulsos de las arterias: Carótida, Braquial, Radial, Femoral, Poplítea, Pedia y Tibial Posterior.
Los principales objetivos son determinar:
 Frecuencia y Ritmo: fijarnos en la arteria Radial.
 Amplitud y Contorno: en la Carotidea y Braquial.
 Permeabilidad: en pulsos distales como Poplíteo, Pedio y Tibial post., y auscultando los carotideos (a veces los femorales y renales).
 Isocronía: entre pulsos simétricos, es decir comparar los pulsos de las mismas arterias pero en miembros diferentes, izquierda y derecha.
 Sincronía: con los latidos cardiacos (por auscultación), y entre miembros superior e inferior (radial y femoral), para buscar presencia de déficit de pulso.

Anatomía del Pulso
 Pulso radial: Se localiza en la cara anterior y lateral de las muñecas, entre el tendón del músculo flexor radial del carpo y apófisis estiloide del radio, en posición medial respecto a la tabaquera anatómica. Para su palpación se recomienda pinzar la muñeca con el 1er dedo en la región posterior de la misma y poner los dedos 2º y 3º a nivel del recorrido de la arteria.
 Pulso carotídeo. Sobre el recorrido de las arterias carotídeas, medial al borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo, siendo el punto mas próximo en el triángulo de Farabeuf a nivel de fosa subdigástrica, punto de bifurcación carotidea. Se ha de tener precaución por el riesgo de desprendimiento de placas de ateroma y por las posibles bradicardias reflejas si se masajea el glomus carotideo.


 Pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrás del borde posterior del músculo pectoral mayor.
 Pulso braquial. Localizado en la cara anterior de la flexura del codo, en posición medial, sobre el músculo pronador.
 Pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, en disposición medial.
 Pulso poplíteo. En el hueco popliteo.Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente en decúbito prono o dorsal (en este caso conviene flectar un poco la rodilla). Puede convenir efectuar una palpación bimanual.
 Pulso pedio Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendón extensor del dedo mayor. Una palpación transversal a la dirección de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el pulso.
 Pulso tibial posterior Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo.



Alteraciones: Frecuencia y Ritmo
Límites arbitrarios de FC: 60 – 100 lpm, por tanto será Bradicardia si hay < 60 por minuto, y Taquicardia si >100.
En personas asintomáticas (jóvenes atletas, ancianos) no es infrecuente, ni anormal!, encontrar FC de hasta casi 40 lpm en el sueño (por estado vagotónico fisiológico).
Hay condiciones fisiológicas y patológicas que aumentan la frecuencia cardiaca: ejercicio, fiebre, stress emocional, hipertiroidismo, anemia y hemorragia aguda, insuficiencia cardiaca, estados “adrenérgicos” como enfermedades agudas, cirugía, infecciones, etc.
Un pulso normalmente regular o rítmico se sugiere por la igualdad entre los intervalos de sus pulsaciones.
Un pulso ocasionalmente irregular o arrítmico con latidos prematuros seguidos de pausas breves... Sugiere Extrasístoles aisladas
Un pulso “regularmente irregular” por acoplamiento de latidos en pares, .. Sugiere por ej. Pulso BIGEMINADO (Extrasístoles bigeminadas)
Un pulso completamente irregular, y sobre todo con déficit de pulso con los latidos cardiacos, sugiere una Fibrilación Auricular (es la arritmia más frecuente en clínica)
Paciente A: Pulso Alternante... Es regular
Paciente B: Pulso bigeminado.. por ser “regularmente” irregular

Alteraciones: Amplitud/Contorno(o Forma)



Pulsos amplios y grandes: por aumento de la presión del pulso, el contorno muestra una elevación más brusca, un pico breve y una desaceleración o caída más rápida, se ve en:
 Estados Hipercinéticos, (fiebre , ejercicio, anemia, hipertiroidismo), presentan amplitud aumentada pero contorno o forma conservado.
 Por rigidez vascular, con disminución de la distensibilidad (ancianos, arteriosclerosis)
 En la insuficiencia valvular aórtica, se palpa el pulso Celer o de Corrigan o Saltón o en martillo de agua (el cual se palpa flexionando levemente el antebrazo sobre el brazo, agarrando el antebrazo con las manos como en tenaza sin ejercer mucha fuerza, buscando sentir con la cara palmar de los cuatro dedos sobre cara anterior del antebrazo los golpes de cada pulso. ) consistiendo en un abrupto ascenso seguido de un colapso rápido sin tiempo para la incisura dícrota. Presenta una amplitud aumentada y una parábola de corta duración, es decir colapsante.

 Pulso Celer de la Insuficiencia aórtica, sugiere severidad si se acompaña de:
 Signo de Traube: signo auscultatorio de “disparo” en la femoral
 Signo de Duroziez**: soplo sisto-dastólico sobre la femoral (a la leve compresión) es el más predictivo de severidad
 Signo de Quincke: palidez fásica del lecho ungueal
 Danza Arterial: inspeccionando el cuello



 Signo Salutatorio de Musset: movimiento sincrónico de la cabeza con los latídos
 Signo de Hill: diferencia de 40 mmHg entre miembros superiores e inferiores.
 Signo de Becker: pulsaciones visibles en las arteriolas de la retina
 Signo de Mueller: pulsaciones en la úvula

Pulsos Débiles y Pequeños: presión del pulso está disminuida.
1. Contorno conservado: Por disminución del volumen sistólico (ICC, hipovolemia, Enf.Adisson, ) da.. Pulso PARVUS

2. Contorno retrasado: Por obstrucción al flujo de salida del V.Izq, con retardo de la eyección (Estenosis Aórtica, posiblemente severa) da... Pulso PARVUS y TARDUS, en meseta, que pasa a llamarse ANACROTICO si presenta 2 ondas separadas.

3. De muy escasa amplitud pero rápido y con hipotensión: sugestivo de Shock o ICC avanzada, da...Pulso FILIFORME.

Pulso con 2 Picos en cada latido:
 Los 2 picos se presentan en la sístole:
 Pulso BISFERIENS (Insuficiencia Aórtica pura o en la Doble Lesión Aort.) causado por la acentuación de las ondas de percusión y marea (o sea también es un pulso amplio), separadas por un rápido descenso en la mesosístole. También puede registrarse (aunque rara vez palparse) en la Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva




Pulso con 2 Picos en cada latido:

 Un pico sistolico y el otro diastólico:
Pulso DICROTO, que sucede por la acentuación de la onda dicrota al comienzo de la diástole pero sin aumento de la amplitud del pulso (no es un pulso amplio). Causado por estados de bajo gasto con resistencia vascular sistemica aumentada (septicemia, ICC, shock hipovolémico, taponamiento pericardico, a veces en adultos jóvenes)
• Obs.: en la practica es difícil de diferenciar del pulso bisferiens.



Pulso donde se alternan latidos fuertes y débiles:
 Pulso ALTERNANTE: consiste en un pulso rítmico y regular, pero en el cual se alternan mecánicamente latidos fuertes y débiles, se puede reconocer palpando la braquial o con la ayuda del tensiómetro, descubriendo una diferencia entre cada latido mayor de 20 mmHg.
 Se ve tradicionalmente en IC descompesada, acompañada de galope y disnea y rales pulmonares bi basales (patognomónico de la insuficiencia cardiaca)
 Otras causas mucho menos frecuentes: Estenosis Aortica, Taponamiento, Miocardiopatia Hipertrofica (de aparición transitoria)

Pulso con variaciones coincidentes con el ciclo respiratorio:
 Pulso PARADÓJICO: mal llamado así, en realidad consiste en una reducción exagerada de la fuerza del pulso durante la inspiración, de más de 10 mmHg, con una respiración suave y silenciosa (normalmente hay una reducción inspiratoria de menos de 10 mmHg). Si es mayor de 20 mmHg puede encontrarse con una simple palpación de la braquial, o también con la ayuda del tensiómetro.
 Causas: Es característico del Taponamiento Cardiaco (también en Pericarditis constrictiva, Asma y EPOC).
 Patogenia: reducción del volumen sistólico VI, debido a la “transmisión” de la presión intratorácica negativa a las venas pulmonares, evitando el retorno venoso en la Aur.Izq, y por consiguiente el llenado ventricular

Contorno de algunos pulsos...
 A: pulso normal
 B: pulso ANACROTICO
 C y D: pulsos BISFERIENS
 Ambos picos en sistole
 Con aumento de ampiltud
 E: pulso DICROTICO
 Un pico en sistole y el otro en diastole
 Sin aumento de amplitud

  1. ALTERACIÓN DE AMPLITUD Y FORMA

Amplitud ­

Forma Normal

PULSO SALTÓN(hipercinético): hipertiroidismo, fiebre, anemia, esfuerzo físico.

Forma Anormal

PULSO CELER(colapsante): insuficiencia Aortica, Disección Aórtica.

 

A    Amplitud ¯

Forma Normal

PULSO PARVUS: Est. Mitral, IAM

PULSO PARVUS Y TARDUS(meseta): Est. Aórtica

Forma Anormal

PULSO BISFERIENS: Est. e Insuf. Aórtica.

PULSO DICROTO(doble onda): Fiebre Tifoidea




  1. ALTERACIÓN DE IGUALDAD  DEL PULSO



Desigualdad  Irregular(arritmias)
Fibrilación Auricular
Extra Sístole
Desigualdad Regular
PULSO ALTERNANTE: se alternan ondas de gran amplitud con de baja; en Insuf. Cardiaca Descompensada

Desigualdad Transitoria
PULSO PARADÓJICO: en inspiración disminuye la amplitud cuando debería aumentar, se ve en Pericarditis constrictiva o con derrames; y en EPOC






PULSO FILIFORME
Hipotensión severa, como en un Shock.
PULSO DURO
HTA severa
  1. ALTERACIÓN DE TENSIÓN O DUREZA
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