NEUMOTORAX
DEFINICIÓN
Presencia de aire en la cavidad pleural, originado en una perforación del pulmón (espontánea o traumática) o de la pared torácica.
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia: Tanto en el espontáneo como en el secundario la incidencia es mucho mayor en hombres que en mujeres.

• N. espontáneo:
o Hombres 18-28 / 100.000
o Mujeres 1.2-6 / 100.000
• N. secundario:
o Hombres 6.3 / 100.000
o Mujeres 2 / 100.000
Recidivas:
• 1er episodio: 36%
• 2º episodio: 62%
• 3er episodio: 83%
Los datos anteriores corresponden a lo que pasaba antiguamente porque en la actualidad han cambiado mucho debido a la aparición de la cirugía y la videotoracoscopía.
CLASIFICACIÓN
Etiológica
• Espontáneo
• Traumático
• Barotrauma
• Iatrogénico
• Terapéutico (Ya casi no se usa el neumotórax terapéutico por las mayores complicaciones que conlleva. Antiguamente se utilizaba para el tratamiento de la TBC).
Fisiológica
• Cerrado
• Abierto
• hipertensivo o valvular

Magnitud
• Leve o mínimo
• moderado
• masivo o total
FISIOPATOLOGÍA
Neumotorax Espontaneo se produce por:
• Rompimiento de Bullas
• Enfermedad de pequeña vía aérea
• Aumento porosidad de pleura visceral
Neumotorax Secundario se produce por:
• Necrosis pulmonar  Cuando hay neumonía, cáncer o TBC se genera una necrosis que perfora la pleura.
• Rotura de bullas


NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO
Primario
• 5:1  Mayor en hombres
• Edad 20-40 años  Gente joven.
• Predisposición genética de debilidad de la pleura. Por eso la importancia de los antecedentes familiares básicamente en los casos de neumotórax espontáneos o primarios.
• Generalmente pacientes altos, delgados.
• Se describen Bulas subpleurales apicales en el 80-100% de los casos. El problema es que estas bulas son difíciles de demostrar porque cuando los pacientes hacen el neumotórax uno los trata de inmediato con la pleurotomía por lo que posteriormente al hacerles una R(x) o un TAC estas bulas no aparecen porque se adhirieron o se pegaron.
Secundario
• Pacientes Mayores de 40 años
• Con Patología asociada
o Bulas
o Enfisema
o EPOC
o Neumatoceles, quistes, cavernas.
o Sida
• Y también está el asociado al consumo de tabaco.


Foto de un neumotórax cerrado v/s uno abierto. En el neumotórax cerrado hay una fuga desde el pulmón hacia el espacio pleural (espacio entre pleura parietal y visceral) mientras que en el abierto el aire ingresa desde el exterior.

ETIOLOGIA
Neumotórax Espontáneo
• Tabaco
• Ejercicio físico extremo, lo que tiene que asociarse generalmente a alguna predisposición genética (por eso no todo deportista que hace ejercicio extremo hace un neumotórax)
• Presión atmosférica
Neumotórax secundario
• Enfermedad de la vía aérea (casi todas las enfermedades respiratorias pueden generar un neumotórax secindario)
o EPOC
o Fibrosis quística
o Asma agudo severo
o Infecciones
o Pneumocystis jiroveci
o TBC
o Neumonía necrotizante

• Enfermedad intersticial
o Fibrosis pulmonar
o Sarcoidosis
o Histiocitosis X
o Linfangioleiomiomatosis

• Tumores
o Cáncer pulmonar
o Sarcomas

• Conectivopatías
o Artritis reumatoide
o Espondilitis anquilopoyética
o Dermatomiositis
o Esclerodermia
o Síndrome de Marfan
o Síndrome de Ehlers-Danlos 

CLÍNICA
Generalmente son pacientes aparentemente sanos que pueden llegar con:
• Dolor torácico agudo y disnea (falta de aire)  Lo ideal es siempre buscar en todo paciente que consulte por dolo torácico y falta de aire lo siguiente:
• Síndrome de Neumotórax
o Movilidad disminuida (porque cada vez que se inspire va a aumentar el dolor)
o Frémito vocal abolido
o Percusión timpánica
o Ruido respiratorio abolido
o Vibraciones vocales: vuelan bien, caminan mal y se ahogan, es decir, que cuando hay un neumotórax se escuchan mejor.
• Neumotórax espontáneo
o Dolor Torácico
o Disnea
• Neumotórax secundario
o Disnea
o Dolor torácico
o Insuficiencia respiratoria
o Hipotensión
o Siempre tendrán presentes los antecedentes de patología de base (Insuficiencia respiratoria, EPOC, sida, etc.)
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de neumotórax lo hace el médico por el cuadro clínico y lo confirma por radiografía de tórax. Diagnóstico se confirma por:
• Radiografía de tórax  solo un 60% porque hay neumotórax muy pequeños que no se logran ver.
• TAC tórax  95% - 100% de neumotórax, NO DE LAS BULAS.
• Videotoracoscopía  99% tanto bulas como neumotórax.
• Anatomía Patológica  100% (biopsia de pieza operatoria).
A la izquierda se observa un neumotórax masivo mientras que a la derecha un neumotórax localizado.



En la radiografía de tórax es siempre importante observar la hiperclaridad (totalmente negro) que genera un neumotórax. También se debe identificar la desviación del mediastino, el aplanamiento del hemidiafragma ipsilateral. Si bien en el TAC la imagen se ve claramente mejor, un paciente con neumotórax agudo y gran dolor no da tiempo para realizarlo.

Esta es una forma de medir la cuantía del neumotórax. Se denomina neumotórax masivo cuando se observa una ocupación pleural que genere > 3 cm de distancia entre el ápice pulmonar y el ápice de la cavidad pleural.


La velocidad de reabsorción del neumotórax es de 2.2% del volumen del hemitórax / 24 h. Respecto a la aspiración simple, los británicos están a favor en neumotórax pequeños, y primer episodio, mientras que los yankees no lo quieren ni ver. Los belgas opinan como los ingleses. En caso de que la primera medida no funcione, se tiene que poner un drenaje pleural.
HIDRONEUMOTÓRAX
No se observa mucho. Es una patología que va asociada al neumotórax porque es una complicación que se produce generalmente en la punción pleural (causa más frecuente). Se trata de pacientes que hacen un derrame pleural y que después de puncionarlos hacen un hidroneumotórax.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
EMERGENCIA MÉDICA  Porque hay un mecanismo de válvula con atrapamiento aéreo, desviación traqueal, compresión pulmonar y compromiso hemodinámico frente a lo cual no hay que perder tiempo. Siempre observar el desplazamiento del mediastino. El dx debe ser clínico, no radiológico.
TRATAMIENTO
Tratamientos clásicos  Frente a paciente joven sin antecedentes médicos de importancia que consulta por dolor y disnea diagnosticándosele un neumotórax, se tienen 2 opciones: Una es dejarle O2 y ver como evoluciona (observación), si evoluciona bien se mantiene en observación si realizarle nada más. La segunda consiste en realizar un Drenaje fino (con aguja fina), una pleurotomía, pleurodesis o una toracotomía (siendo lo ideal frente a esta la videotoracoscopia).
• Observación – O2
• Drenaje fino
• Pleurotomía
• Pleurodesis
• Toracotomía
• Tratamiento actual:
o VIDEOTORACOSCOPÍA  Porque permite hacer el tratamiento definitivo que es la abrasión y sellar con clip la bula.

Observación, se realiza frente:
• Paciente estable
• Neumotórax pequeño (<3 cm)
• Sin patología pulmonar de base relevante
• Primer episodio
• No sometido (nunca) a ventilación mecánica invasiva o no invasiva.
Indicaciones terapéuticas clásicas
• Primer episodio
o Pleurotomía (si se tienen los recursos se puede hacer por videotoracoscopia para realizar el tratamiento definitivo)
• Recidivas
• Riesgosos (neumotórax de alto riesgo)
• Neumotórax Hipertensivos Toracotomía o VIDEOTORACOSCOPIA (actualmente)
• Bilaterales
• Fístula aérea

DRENAJE PLEURAL
• Espontáneo Casi siempre
• Yatrogénico
• Resto: siempre



• Neumotórax espontáneo
o 1ra recidiva
o Neumotórax persistente
o Neumotórax bilateral

• 1er episodio de:
o Buceadores
o Personas que hace vuelos frecuentes (pilotos azafatas)

** Los drogadictos también pueden hacer neumotórax espontáneos a causa de las drogas.

• Neumotórax secundario
o 1er episodio / 1ª recidiva

AGENTES ESCLEROSANTES
Estos agentes son los que se utilizan (videotoracoscopia VATS o pleurodesis) para sellar el espacio pleural. Esto se sigue usando, especialmente en pacientes que hagan recidivas, pacientes mayores, pero es aconsejable que nunca se haga en un primer episodio de neumotórax porque esto crea una adherencia pleural que ocasiona difícil manipulacón al momento de operarlo si tiene problemas o en caso de querer operar otra patología que se presente en la pleura.
• Talco
o Líquido (talc slurry)
o Polvo
• Bleomicina
• Tetraciclina
• Nitrato de plata
• Se puede realizar mediante.
o Instilación por drenaje pleural a través de VATS
o Abrasión pleural (se raspan las pleuras) +/- resección bullas a través de VATS
o Toracotomía

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Toracotomia
• Videotoracoscopía
• Objetivos:
o Resección de bullas
o Abrasión pleural






TORACOTOMÍA
Complicaciones
• Fuga aérea persistente
• Infección herida quirúrgica
• Neumonía
• Fiebre
• Sangrado
• Mortalidad <1%
• Recurrencias: 1-5% (baja)
VIDEOTORACOSCOPIA (GOLD ESTÁNDAR)
Ventajas
• Control  95-97%
• Falla o recidiva  3 – 5% (similar a la anterior)
• Riesgo mortalidad  0%
• El costo operatorio es mayor aunque el tiempo de hospitalización es menor.
• Es mucho menos dolorosa y más estética
• Inspeccion del pulmòn por fuera sin generar mayor complicaciones.
Complicaciones (las que también se pueden observar post neumonía, post derrame pleural, etc.)
• Dolor crónico moderado
• Parestesia pared torácica

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO: RIESGO DE RECIDIVA
• Con pleurotomía (tubo)  50-70% ALTO
• Con toracotomía (operación abierta) resección bulas y pleurodesis  5%
• Con Videocirugía  3 – 5% lo mejor
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
• Evitar:
o La recidiva
o El neumotórax hipertensivo
o El neumotórax bilateral  Es posible que los pacientes que hagan un neumotórax espontaneo por 2° vez lo hagan bilateralmente.
o El neumotórax producido en aislamiento geográfico o situaciones extremas
o El riesgo vital que encierra esta enfermedad (principalmente en pacientes que viven en zonas alejadas)

CONCLUSIONES
• Enfermedad frecuente
• Fisiopatología no aclarada
• Tendencia a la recidiva
• Urgencia  drenaje pleural (siempre)
• Tratamiento
o Evitar recidivas
o Por videotoracoscopia
o Abrasión pleural + resección de bullas (porque es la causa más frecuente de neumotórax)
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