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Thursday, June 7, 2012

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Manejo del nódulo mamario

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Hay nódulos palpables y nódulos como hallazgo radiológico

Paciente consulta por un nódulo mamario palpable

Fibroadenoma
Se da en mujer joven
Se da entre 15-30 años. Puede quedar ahí hasta la senectud.
Palpación
Liso y móvil (se arranca)
Podría palparse como una masa más dura si es más profunda.

El fibroadenoma se saca sólo si es sintomático (cuando son muy grandes, más de 3 cm o si la ubicación es incomoda) o si crece significativamente luego del control en 6 meses.

Quiste
En general de 1-2cm hacia arriba se pueden palpar, aunque depende de la profundidad.
Puede ser muy duro si está tenso, si no lo está se puede sentir más blando (tensión quística)

Se da entre los 40 y 55a. Pueden darse en mujeres más jóvenes y en la meno tienden a desaparecer.
Son muy frecuentes, más de la mitad de la población puede tener quistes.

Ecografía
El principal examen para diferencias nódulos sólidos de líquidos

Cambios fibroquísticos
Dolor en cuadrante superior externo (40% del tejido glandular está aquí). Son premenstruales y después se pasan, hasta 7 días es normal. La nodularidad mamaria se palpa como bolsa de arroz, las mamas pueden hincharse y crecer hasta en un 20%.

Tumor filodes
Es raro, benigno, se parece mucho al fibroadenoma (se palpa igual y la MAMO y ECO pueden ser iguales.

La gran diferencia la da el tamaño, el filodes puede crecer mucho y llegar a medir hasta 10 cm. Se adhiere un poco más al parénquima que el fibroadenoma.


Uno lo sospecha cuando es un tumor de crecimiento rápido y de gran tamaño.

No se trata como un fibroadenoma porque el filodes es un saroma, por lo que tienen que resecarse con márgenes amplios porque puede recidivar incluso como malignos.

Papiloma
Puede ser una cosa intermedia entre sólida y quistica.

Crece una proliferación en la pared del conducto, esto crece y sangra, quedando un nódulo envuelto en la pared del conducto. Esto es un nódulo de tipo sólido-quistico. Es un quiste complejo, tiene algo adentro.

Abseso mamario

Se puede dar en mujeres jóvenes, pequeños abscesos periareolares.

Se producen por una mastitis periductal. El contenido purulento dentro del conducto no da problemas pero cuando se rompe y la pus sale a la grasa se forman abscesos periductales. Mastitis periductal con extasia ductal produce un absceso. Se puede producir retración del pezón y al apretarlo dejar salir contenido purulento.

El episodio agudo es una mastitis periductal, cuando se prolonga se forma este cuadro. Crecen hasta 1-2 cm (hasta cuando son detectados) y dan dolor, fiebre, calor.

Mastitis puerperal
Pueden ser en cualquier parte de la mama.

Mujer joven, nodulo doloroso puede corresponder a una mastitis periductal.

Nódulo maligno
Bordes irregulares
Adherido a los planos
Si está adherido a la piel puede tener edema y retracción
Puede estar pegado al petctoral
Puede tener ganglios axilares, palpar siempre la axila.

Edad promedio del CaMa: 60 años
10% se da a antes de los 40 años

Examen de mama

Inspección: retracciones y alteraciones de la piel. Las mujeres deben levantar los brazos.

Palpación: ordenadamente ir viendo los cuadrantes. Luego la palpación de la axila.


Nódulos o lesiones no palpables

Puede ser detectada por MAMO, ECO o por ambas.

En la MAMO se pueden ver:
-Microcalcifiaciones (que no se ven en la ECO y están metidas dentro del conducto), salvo que se asocien a un nódulo.

El nódulo mamográfico no detecta si es sólido o quístico, se ven iguales. Al ver un nódulo visible en la MAMO hacer una ECO para diferenciar si es sólido o quístico.

Si es líquido…
Si es un quiste y le molesta a la mujer, este se drena con agua fina. Antiguamente se hacía punción diagnóstica y se drena al mismo tiempo con aguja fina. Hoy con la disponibilidad de ECO se procede primero con ella.

Si la mujer tenía un quiste y este vuelve a aparecer se puede proceder directamente al pinchazo sin la ECO.

Se pincha cuando el quiste es sintomático o cuando hay una lesión sólida intraquistica. En la lesión intraquistica para hacer el diagnóstico puedo hacer una citología (se usa poco) o una biopsia con aguja CORE (para hacer más preciso el diagnóstico). También puedo pasar directamente a la cirugía y tratar directamente el papiloma.

Nodulo intraquistico

En resumen: el nódulo solido intraquistico se puede pinchar con aguja fina y hacer una citología (esto no se usa), se puede tomar biopsia con aguja CORE, o bien se puede sacar directamente porque uno sabe que volverán a reaparecer. Quistes con indicación quirurgica son aquellos que vienen con sorpresa solida en el interior.

Se sacan por Qx porque el 10% de los papilomas malignos intraquisticos son malignos.


Otros síntomas que pueden dar estas lesiones papilares son secreciones hemáticas por el pezón. La secreción hemática nos apoya a que la lesión sea un papiloma o un CaMa.

Si el quiste simple es asintomático no tiene sentido controlar sólo ese quiste. Se recomienda el screening anual en mujeres mayores.

Diagnostico por imágenes

Ecografía maligna
Bordes irregulares
Hipoecogénica
Con sombre acústica heterogenea o irregular

Eco benigna
Son largos hacia el lado porque se comprimen por la mama
Si es alto hacia arriba tiene sospecha de malignidad.

Si uno va a hacer biopsia en un nódulo visible a la ECO, lo más costoefectivo es un TRUCUT guiado por ecografía.

Si una mujer joven (menos de 30 años) se presenta con un nódulo se le hace una ECO. Se complementa con la MAMO cuando se sospecha CaMa. La MAMO en mujeres jóvenes tiene poco rendimiento porque el tejido mamario es muy denso.

Lesiones en MAMO

Pedir MAMO y ECO en mujer con nódulo mamario sobre 30 años.

Pedir MAMO para screening anual sobre los 40 años.

Recordar que el screening de CaMa se baja en 10a si hay un familiar con CaMa (10 años menos de la edad en la que el familiar tuvo el CaMa).

Microcalcificaciones:
El método para investigarlo es la estereotaxia. Para ello se invento el MAMOTOME, la pistola chupa el tejido sin necesidad de retirar la cánula. Se puede sacar hasta un area de un cm. Para las microcalificaciones el método ideal es la estereotaxia.
Hay microcalcificaciones que se pueden ver bajo ECO, en estas excepciones se puede hacer un TRUCUT bajo ECO.

Antiguamente (antes de que existiera la estereotaxia) se colocaba una aguja y se tomaba una MAMO con esta puesta. Luego se metía un alambrito que reemplazaba a la aguja. Luego se procedía a la cirugía abierta para tomar las muestras. Tu sacas el tejido que está en la puntita del alambre.

RNM
Cuando pido resonancia?
Pedir RNM en sospecha de recidiva local, prótesis mamaria.

Cuando yo sospecho un cáncer de mama y esta es muy densa a la MAMO se prefiere hacer RNM por si hay multifocalidad (en el mismo cuadrante), multicentricidad (en distintos cuadrantes de la misma mama) o bilateralidad.

La RNM muestra casi siempre un Ca invasor, pero si es in situi lo muestra la mitad de las veces. Tiene el problema de que muestra muchas lesiones que son benignas como sospechosas. Hacer una biopsia bajo RNM es extremadamente caro. En la practica si la RNM muestra una lesión sospechosa se hace una nueva ECO para mirar dirigidamente esa lesión y ver si es maligna o benigna.

Entonces la RNM se reserva para estudiar pacientes con Ca y para pacientes de alto riesgo para evaluar una mama y la otra, no se realiza como screening de rutina.

BIRADS

0: hacer un examen adicional
1: sin hallazgos (benigno)
2: hallazgo seguro benigno (quiste, fibroadenoma en seguimiento, calcificaciones gruesas, benignas)
3: Lesion control en 6m (menos de 2% de ca)
4: Si tiene lobulaciones (posible fibroadenoma pero puede ser ca). Entre 2-90% de cáncer.
5. Sobre 90% de cáncer
6. Lesion confirmada por biopsia

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