Factores predisponentes:
1. Inmunosupresión.
2. Exposición a radiaciones ionizantes.
3. Estado de shock.
4. Enfermedades:
• DM
• Leucemia , Linfoma
• Cirrosis
• Insuficiencia suprarrenal

Factores desencadenantes:
1. Traumatismo craneoencefálico (TCE)
• Heridas abiertas: scalp
• Heridas penetrantes por proyectil
• Fístula LCR (fractura de la base del cráneo): rinoleucorrea
2. Infecciones
• Senos paranasales
• Oído medio
• Celdillas mastoideas, al romper la lámina cribosa.
3. Shunt Arteriovenoso
4. Maniobras quirúrgicas.

Entidades según localización:
1. INFECCIÓN EXTRACRANEAL
2. INFEC. DE HERIDA QUIRÚRGICA
3. OSTEOMIELITIS CRANEAL
4. INFECCIÓN EXTRADURAL (Abscesos, Empiemas)
5. INFECCIÓN SUBDURAL
6. INFEC. DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO (Meningitis)
7. INFEC. INTRAVENTRICULAR (Ventriculitis)
8. ABSCESO CEREBRAL


 
  1. INFEC. DE DERIVACIONES VENTRICULO PERITONEALES
  2. INFEC.  INTRARRAQUIMEDULARES:
    1. Espondilitis aguda piógena
    2. Absceso/Empiema Epidural


INFECCIÓN EXTRACRANEAL
  • 2 tipos:
    • Absceso subgaleal (fluctuante y blando, pasa las suturas)
    • Abceso subperióstico (muy duro, no pasa las suturas)
  • Etiología: traumatismos.
  • Gérmenes: S. epidermis y aureus
  • Dx:
    • Exploración física (calor, dolor, rubor, tumefacción)
    • Rx simple (fractura en trauma o cuerpo extraño).
  • Tratamiento:
    • Desbridamiento
    • Antibiótico ( a veces es suficiente)

INFECCION HERIDA QUIRÚRGICA.

OSTEOMIELITIS CRANEAL
o   Etiología: TCE, cirugía, ORL
o   Gérmenes:
§  S. epidermidis
§  S. aureus
§  Esteptococo anaerobio
o   Rx Simple: “cráneo apolillado”. (no se usa)
o   Tratamiento:  
      • ATB 4 semanas.
      • Resección ósea, para que no cronifique (en ocasines)

INFECCION EXTRADURAL (ABCESO/EMPIEMA)
·         Pus extradural.
·         Etiología: la misma que la de osteomielitis
·         Clínica:
o   Fiebre ( 60-70%),
o   Neuro: cefalea, somnolencia y  poca focalidad.
·         TAC: Imagen característica,  hipodensidad extraparenquimatosa + captación de contraste en márgenes (meninges).
·         Tratamiento: (abrir + limpiar+ antibiótico mucho tiempo)
o   Evacuación del absceso.
o   Resección ósea (la sangre no llega al hueso, se perpetua y hay que quitar).
o   Antibiótico prolongado, 4 semanas.

INFECCIÓN SUBDURAL (ABSCESO/EMPIEMA)
·         Secundario a infección ORL o cirugía.
·         Es una urgencia quirúrgica por su rápido deterioro.
·         Gérmenes: S.aureus, streptococcus, enterobacter, anaeorobios.
·         Clínica:
o   Fiebre.
o   Cefalea aguda e intensa.
o   Deterioro del nivel de conciencia.
o   Signos motores focales.
o   Crisis epilépticas.
·         TAC:
o   Hipodensidad subdural que capta contraste.
o   Edema cerebral circundante con efecto masa.
·         RMN:
o    T1 hipointensa.
o    T2 hiperintensa con edema circundante.
·         Tratamiento: URGENTE
o   Craneotomía/trépanos y evacuación.
o   Antibiótico vía sistémica 4-6 semanas.
o   Lavado con antibiótico a través de los drenajes. (¿dudosa?)

 INFECCIÓN DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO (MENINGITIS) Y ENCEFALITIS.
·         Clínica:
o   Cefalea, Vómitos.
o   Neuro: Disminución del nivel de conciencia
o   Fiebre.
o   Rigidez de nuca. (Brudzinky y Kernicke)
·         LCR:
o   Pleocitosis (> 4): LCR purulento.
o   Glucosa baja.
o   Proteínas altas.
o   Cultivo positivo.
·         Complicaciones susceptibles de cirugía:
o   Hidrocefalia aguda: Drenaje Ventricular Externo.
o   Hidrocefalia crónica: Derivación Ventrículo Peritoneal.

INFECCIÓN INTRAVENTICULAR (VENTRICULITIS)
·         Inflamación del epéndimo ventricular por cuerpo extraño (catéter…)
·         LCR:
o   Pleocitosis.
o   Glucosa baja.
o   Proteínas altas.
o   Cultivo positivo.
·         TAC:
o   Hidrocefalia ( paredes del ventrículo inflamadas que no drenan)
o   Refuerzo ependimario (contraste).
·         Tratamiento:
o   Retirar cuerpo extraño.
o   Antibiótico específico.


ABSCESO CEREBRAL (IMPORTANTE)
·         Destrucción tisular que forma masa intracraneal.
·         Etiología:
§  Infección ORL ( sinusitis, otitis). La más frecuente.
§  Lesión penetrante. (raro)
§  Sepsis ( pulmonar)
§  Sin foco de infección en 20%.
·         Único o múltiple:
o   Localización en función del foco primario.
o   Preferencia en sustancia blanca por ser menos vascularizada
·         Gérmenes:
o   S. aureus,
o   E. coli,
o   S. viridans,
o    Neumococo,
o   Anaerobios
o   Hongos.
·         Fases histológicas:
1.      Cerebritis:
·         C. Precoz (1-3 días): congestión vascular, inflamación.
·         C. Tardía (días 4-9)
2.      Cápsula Precoz (días 10-13) trata de acantonarse
3.      Cápsula Tardía (> 14):
·         Necrosis central y cél. Inflamatorias.
·         Cápsula fina de fibroblastos y fibras reticulares.
·         Clínica: (muy similar al del tumor cerebral)
o   Cuadro infeccioso (fiebre, escalofríos) con signos focales específicos.
o   HITC por crecimiento y edema
o   Focalidad según localización.
·         Evolución: variable, a veces dramática. (se puede poner muy mal, muy rápido)
·         Rx: aire intracraneal (anaerobias), siempre se debe realizar estudio radiológico pulmonar. Recordad que los shunt arteriovenosos a nivel pulmonar o cardíaco son factores predisponentes.
·         TAC craneal:
o   Fase Cerebritis: edema y áreas hipodensas irregulares junto a zonas hiperdensas de necrosis y hemorragias petequiales.
o   Fase Cápsula: hipodensidad central con anillo que capta contraste y edema periférico.
·         RMN craneal: T2 hiperintenso. Mediante la RM se hace el diagnostico diferencial entre absceso y tumor.
·         Tratamiento:
o   Quirúrgico ( en Fase Capsular > 2 cm):
§  Punción y evacuación (mano alzada o esterotaxia).
§  TTO tardío: Extirpación total para evitar epilepsia tardía.
o   Conservador: (<2cm)
§  Absceso pequeño, menor de 2 centímetros, y paciente en buen estado: antibiótico y seguimiento por  imágenes para ver si reduce.
§  Corticoides, si gran edema para disminuirlo.
§  Antibióticos recomendados: IV y  > 6 semanas
·         Penicilina G (2 x 106 UI iv/2h)
·         Cefotaxima (2 gr iv /6 h)
·         Metronidazol. (500 mg iv / 8h)

INFECCIÓN DE LA DERIVACIÓN VENTRICULO-PERITONEAL (S. EPIDERMIDIS)
  • Una de las principales  complicaciones de las derivaciones VP (3-7%)
  • Clínica:
    • En LCR: ventriculitis/meningitis (más común)
    • En Abdomen:
      • (pseudo)quiste abdominal. El epiplón trata de encapsular la infección.
      • Peritonitis aguda
    • Infección:
      •  Herida quirúrgica.
      • Celulitis del trayecto valvular
    • Insidiosa: sobre todo con  S. epidermidis
      •  Febrícula resistente.
      • Cultivos negativos
    • Shunt nefritis:
      • Es la bacteriemia crónica en ventrículo atrial.
      • Inmunocomplejos en glomérulo renal.
      • Fiebre, hematuria, proteinuria, anemia y hepatoesplenomegalia.
      • Hemocultivo +.
  • Tratamiento:
    • Antibiótico prolongado
    • Retirada sistémica del derivativo infectado (casi siempre)

INFECCIÓN INTRARRAQUIMEDULARES
    1. ESPONDILITIS AGUDA PIÓGENA (ESPONDILODISCITIS)
·         Infección por vía hematógena del:
·         Cuerpo vertebral.
·         Disco intervertebral. (aquí se asienta y se extiende)
·         Gérmenes: S. aureus. E.coli, Brucella.
·         Clínica:
·         Dolor (diferente a la lumbalgia) continuo que no desaparece con cambios postura y se mantiene en reposo. Con o sin compresión medular.
·         Fiebre, leucocitosis, VSG alto.
·         Clínica raquimedular (ciática…)
·         Si infección  fuera de la vértebra aparecerá absceso y compresión medular.
·         Rx: Erosión vertebral (osteolisis)
·         RMN= Dx:  Hiperseñal con captación de contraste que no respeta discos, es decir el disco capta más que las vértebras(DD con metastasis, en las que el disco es respetado)
·         Gammagrafía: hipercaptación
·         Tratamiento:
·          ATB (> 6 semanas).
·         Quirúrgico: compromiso neurológico.
1.      Descompresión del canal medular.
2.      Si inestabilidad de la columna: Artrodesis.

  1. ABSCESO/EMPIEMA EPIDURAL
·         Poco frecuente
·         Etiología:
a.       Espondilodiscitis.
b.      Sepsis.
c.       Absceso retroperitoneal o mediastínico.
·         Gérmen: S.aureus
·         Clínica:
a.       Dolor (no cede) con/sin fiebre.
b.      Neuro: radiculopatía. Compresión medular.
·         RMN: Masa hipointensa. Intensa captación de contraste.
·         Tratamiento: 
a.       CIRU URGENTE si  compresión medular.
b.      ATB >4 semanas.

Entidades según gérmen:
  • TBC :
1.      MENINGITIS TUBERCULOSA
o   Hidrocefalia aguda
o   Hidrocefalia subaguda (arreabsortiva/obstructiva) por bridas o tabiques. Más frecuente.
2.      TUBERCULOMA
o   Granuloma, necrosis, cel langerhans y caseum.
o   Muy poco frecuente
o   Dx: No fácil, LCR normal hasta en 50%.
§  TAC: similar a absceso con cápsula
§  RM: similar a absceso en fase precoz.
o   TTO:
§  Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida. (= q la TBC, más de 9 meses)
§  Cirugía ocasionalmente.
3.      ENFERMEDAD DE POTT
o   Espondilodiscitis (menos aguda q la s.aureus y clínica menos florida)
o   Absceso paravertebral (típico en psoas), epidural o no (depende de si se rompe)

  • INFECCIONES EN VIH
Pueden causar afectación directa del SNC.
Lo más frecuente: infec. Vírica o bacteriana por inmunosupresión.
      • Toxoplasmosis
      • Encefalitis por herpes
      • Leucoencefalopatía multifocal progresiva
      • TBC
      • Hongos (candida, Criptococo)
      • Linfoma primario del SNC (VEB: virus Epstein Bar)

  • HONGOS
En pacientes:
-          Mal Estado General
-          Inmunodeprimidos
-          Antibioterapia intensa
-          Largas estancias en el hospital…

Infecciones características del SNC:
-          Meningoencefalitis
-          Meningitis Aguda
-          Abscesos Cerebrales

  1. Criptococo (Criptococcus neoformans)
-          Clínica:
o   Micosis del SNC más frecuente
o   Meningitis
-          Tratamiento: Anfotericina y 5-fluorocitosina
  1. Actinomices (bacteria) (Actinomyces israwli o bovis)
-          Clínica: Infección crónica, no florida
o   Absceso Cerebral
o   Infección en piel y huesos de la cara
-          Tratamiento: Penicilina G (10-20 millones de unidades)  y Ampicilina.
  1. Nocardia (bacteria)(Nocardia asteroides)
-          Clínica:
o   Absceso cerebral
o   Infección pulmonar (absceso)
-          Tratamiento: Trimetropim- Sulfometoxazol

  • PARÁSITOS
  1. HIDATIDOSIS (Adulta: taenia saginata.Larva, la que afecta al SNC: Equinococcus granulosus)
    • Ingestión de embrión hexacato, verduras o al contacto con heces de perro.
    • Afectación:
-          Hígado y pulmón 85%
-          SNC 2-3%
·         Quistes supratentoriales
    • Dx:
-          Reacción de fijación del complemento.
-          Intradermorreacción Casoni (Especificidad 85%)
-          Identificación del parásito.
    • TAC/RM:  Pequeños quistes (su contenido es similar al del LCR)
    • Tratamiento:  
-          Antiparasitarios.
-          Cirugía (resección completa del quiste sin romper)

  1. CISTICERCOSIS (Taenia solium)
    • Larva en carne porcina contaminada. Es necesario cocinar lo suficiente.
    • 5 tipos de cisticercosis cerebral:
-          Racemosa: (la más grave)
·         Vesículas en el ventrículo, cisternas subaracnoideas y parénquima.
·         Hidrocefalia aguda.
-          Quística
·         Vesículas en parénquima
·         Gran reacción inflamatoria
-          Mixta= racemosa + quística
-          Intraventricular
-          Espinal: son quistes que producen compresión medular
    • Dx:
-          Identificación del parásito (difícil)
-          Test de fijación del complemento
-          En LCR + (90%)
    • Rx:
-          Cisticercos calcificados (también en antebrazos)
-          Masas puntiformes de 2-4 mm de diámetro.
-          La Rx de tejido blando pueden revelar múltiples calcificaciones.
    • TAC:  lesiones agudas o no con poco o nulo refuerzo de contraste.
-          Lesión + Edema: AGUDA
-          Lesión + calcificación: Curado
    • Tratamiento:
-          Praziquantel
-          Cirugía: en las lesiones de localización accesible
  1. TOXOPLASMOSIS (Toxoplasma gondii)
    • Huésped definitivo: gato
    • Cuidado en embarazo y VIH
    • Puede tener una evolución crónica o fulminante
    • En pacientes: inmunodeprimidos (VIH) y neoplasia.
    • SNC y Retina
    • Clínica:
-          Encefalitis o meningoencefalitis con cefalea
-          Rigidez de nuca.
-          Alt de la conciencia.
-          Signos focales
    • Dx:
-          Reacciones inmunológicas.
-          Serología
-          Biopsia (raramente)
    • TAC: Lesiones que se refuerzan con contraste.
    • Tratamiento: Pirimetamina oral y sulfadiazina.


MIR, datos básicos:

ABSCESO CEREBRAL:

-          Mecanismo Patógeno: Extensión por contigüidad.
-          S. aureus
-          Triada clínica: HTIC+FIEBRE+FOCALIDAD
-          TAC: LESIÓN CON ANILLO. DD con GBM, Linfoma, metástasis toxoplasma.
-          TTO: EVACUACIÓN CIRU (si >2cm)+ATB+CORTICOIDES (si HTIC)

EPIDURAL/ESPINAL:

-          s.aureus
-          Clínica: dolor intenso+ Fiebre+ si compresión (Focalidad neurológica progresiva, lo que es indicación urgente de RM)
-          TTO: atb  con o sin cirugia
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