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Monday, June 18, 2012

Hemoptisis

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DEFINICIÓN
La palabra lo dice es toser sangre, en general se debe diferenciar entre hemoptisis que es toser sangre fresca versus expectoración o esputo hemoptoico que es una expectoración que está teñida de sangre.
Obviamente el volumen de sangre que se efectuara al ser hemoptisis es mayor, pero en la práctica ambas entidades reflejan un sangrado de la vida aérea, que es lo que tenemos que determinar.
ANATOMÍA
El 90% de los sangrados de la vía aérea que es manifestado como hemoptisis leve, moderada o masiva se originan de la circulación bronquial de alta presión, la arterias bronquiales que se originan de la aorta; hay tres, dos izquierdas y una derecha y son de alta presión porque provienen de la circulación sistémica de la aorta, 5 % también se originan de la aorta pero de arterias no bronquiales, ya sea de la misma aorta por un aneurisma aórtico roto o fistula aorto bronquial o bien de otras arterias que emanan de la aorta como arterias intercostales, arterias coronarias, arterias torácicas que se originan de la axilar o subclavia o de las frénicas superior e inferior. Entonces como esta circulación está sometida a altos niveles de presión, son generalmente de estos el sangrado alto. Y solamente el 5% restante es por vasos pulmonares, sin embargo esto se puede ver aumentado porque cuando tenemos enfermedad pulmonar inflamatoria crónicas como tuberculosis, abscesos pulmonares, hongos (micetomas que son hongos dentro de cavidades, son muy angiotropicos, invaden vasos pulmonares y hacen que sangren), cáncer que hacen que se infiltren, se necrosen, se caviten hacia la vía aérea etc. y produzcan hemoptisis, linfoma, vasculitis, todo esto puede dar sangrado por la circulación pulmonar.
En la gran mayoría de los casos la hemoptisis, sobre todo por etiología infecciosa o inflamatoria es por erosiones mucosas de pequeñas ramas de la arteria pulmonar de tejido peribronquial, entonces una inflamación en el bronquiolo o bronquio hace que se inflame la mucosa, y la mucosa inflamada erosiona el endotelio de esta arteria bronquial que esta subyacente a la mucosa y esta erosión hace que se extravase sangre al lumen bronquial y se manifieste como hemoptisis.

Las arterias branquiales salen de la aorta descendente entre el 3-8 cuerpo vertebral, entre T5-T6 en radiografía de tórax, una derecha y dos izquierdas, sin embargo hay una gran variabilidad anatómica en gente sana, se ha visto que hasta 20% de los individuos sanos podemos tener el origen de la arteria bronquial que nazcan de otra arteria sistémica no de la aorta sino que pueden originarse de otras arterias que emanan de la aorta y hasta un 5% de la población, la arteria espinal puede originare de una arteria bronquial, esto hay que recordarlo porque una de las formas más efectivas de controlar un sangrado de la vía aérea es embolizar la arteria branquial realizado por los radiólogos intervencionistas, pero si no se da cuenta que esta arteria espinal se origina de esa arteria bronquial que se está taponando, la persona queda parapléjica porque se amputa la irrigación de la medula espinal y se ve en 1/100 personas.


ETIOLOGÍA
Cuando se tiene hemoptisis hay que pensar en enfermedad bronquial crónica, bronquitis crónica o bronquiectasias, es decir bronquios enfermos inflamados que inflama la mucosa, inflama la pared entre la mucosa y el vaso, el endotelio, se rompe el vaso hacia el lumen de la vía aérea y se expresa como hemoptisis, entonces:

• Bronquiectasias
• Tuberculosis
• Micetomas (hongos) porque los hongos son angiotropicos.
• Neumonía necrotizante, neumococica, hasta un 10% puede producir compromiso bronquio endotelial y producir hemoptisis
• Cáncer, la ser tan invasor de los tejidos pulmonares.
• Malformaciones vasculares son más raras

Hasta el año 60 lo más común era tuberculosis, abscesos pulmonares y bronquiectasias, actualmente al mejor la calidad de vida y bajar la prevalencia de tuberculosis y bronquiectasias, son la bronquitis, bronquiectasias y CA pulmonar.


Esta es una revisión de todos los casos de hemoptisis que tuvieron que hospitalizar (por lo tanto son moderadas o masivas) del 2010 y se vio que el 21% de las causas de hemoptisis se producía por causas infecciosas, es decir en un contexto de una neumonía. El TEP puede, al producirse una detención del flujo de un segmento irrigado del pulmón, puede producir un infarto pulmonar y eso manifestarse como hemoptisis. Se ve TBC sigue siendo importante con un 16% y CA es raro, especialmente que de hemoptisis masiva, generalmente son leves. Otras son enfermedades más raras como la enfermedad de Behçet. El 11-19% de las veces queda como criptogenica a pesar de realizarse un estudio completo y exhaustivo.
Hay muchas clasificaciones para clasificar la hemoptisis en leve, moderada o severa, antiguamente se decía que >600 ml/24hrs era masivo, pero ya no se usa esta clasificación en volumen en ml de sangre para hablar de la gravedad de la hemoptisis y se separa en masivo y no masivo según compromiso hemodinámico.
Se han publicado experiencias de hospitales en que se ha instaurado el manejo multidisciplinario de la hemoptisis, y este trabajo japonés ha demostrado como ha mejorado la sobrevida de estos pacientes porque al evaluar la mortalidad entre el 2000-2009 ellos dan cuenta una mortalidad del 0% comparado con un 15% en la década anterior, y al analizar cuál es el motivo de que haya bajado la mortalidad, fue el tratamiento con embolizacion de la arteria bronquial como primera línea, la cirugía solamente cuando esta falla.


Factores de mal pronóstico: (pregunta de prueba)
 Cuando se sangra más de un litro al día (preguntar al paciente cuanto ha sangrado, cuesta sacar el dato pero es importante cuantificarlo), siempre es al ojímetro que se intenta cuantificar en tazas, pero es muy variable.
 Aspiración de sangre al pulmón contralateral, ya que cuando se tiene una hemoptisis masiva generalmente es de un punto, excepto en una hemorragia alveolar difusa que es una entidad rara, pero generalmente en las patologías que se nombro, uno sangra de un punto. Entonces una medida de salvataje es poner al paciente sobre el lado enfermo para que no aspire hacia el lado contralateral.
 Requerimiento de ventilación monopulmonar, intubar a un paciente y bloquear un pulmón para que tenga ventilación monopulmonar.
 Etiología: carcinoma broncogenico o aspergiloma, es raro que lo de pero si da el cáncer hemorragia masiva es malo.
 Sangrado recurrente postembolizacion

DIAGNOSTICO
Entonces tenemos un paciente con hemoptisis y viene el problema de cómo enfrentarlo y no está zanjado y en el hospital se tiene problemas de cómo enfrentar a cada paciente, pero lejos lo más importante es que para cualquier médico para manejar una hemoptisis es asegurar la vida del paciente más que encontrar la etiología en agudo, la hemoptisis mata por asfixia, es raro que te mate por shock hipovolemico; mata por asfixia cuando se te llena de sangre la tráquea y no se puede respirar, por lo tanto se debe asegurar la vía aérea, ABCDE, ventilación, oxigenación, proteger el pulmón que no sangra y monitorear el estado hemodinámica. Una vez asegurado se debe si hacer radiografía de tórax, TAC tórax o broncoscopía.

• Radiografía de tórax: En general una radiografía de tórax te puede identificar bastante bien el lugar de sangrado, si ves una mancha blanca en una parte y juntas hemoptisis y mancha blanca, lo más probable es que de ahí este sangrando, entonces se puede dividir en cuadrantes el pulmón y te indica en qué lado más o menos está sangrando, eso te sirve para saber para qué lado poner al paciente y para saber dónde meter el broncoscopio para saber la causa. Entonces te puede ubicar el lugar de sangrado de 33-82% (estos números tan variables es porque se intenta juntar los análisis de diferentes hospitales con diferentes niveles de experticia en el tema) y te puede hacer el diagnostico de tuberculosis o cáncer por los signos radiológicos hasta en 1/3 de los casos y otro dato interesante es que cuando se tiene hemoptisis importante y tiene radiografía de tórax normal, la mayoría de las veces el sangrado es por bronquiectasias. En general a la auscultación no me sirve de mucho.

• Scanner: TAC te detecta mejor el sitio de sangrado hasta en un 90% de las veces, y al identificar la causa de la hemoptisis, te logra determinar, neumonía, cáncer, tuberculosis, bronquiectasias hasta en un 77%. A diferencia de la fibrobroncoscopia que en primer lugar es mala para identificar la causa porque cuando hay hemoptisis lo primero que ve es sangre. Además los scanner son muy modernos y radiólogos expertos pueden ver el lugar de sangrado, la causa y la anatomía bronquial para planificar la embolizacion. Ahora cuando el paciente esta sanando activamente se debe hacer el ABC, UCI y broncoscopia, para ver si por mecanismos locales se puede detener el sangrado. Si esta estable TAC o radiografía. Cuando uno tiene un sangrado masivo activo se debe asegurar la vía aérea o sea intubar, para tener un mejor control de la permeabilidad de la vía aérea y por ahí uno recién piensa meter el broncoscopio. Recordar que en la vida profesional nos enfrentaremos de 100 hemoptisis, 99 son leves, por lo que es importante objetivar el contexto de la enfermedad. Cuando el paciente está sangrando activamente, está inestable o tiene lesiones bilaterales, probablemente es mejor privilegiar la FBC por sobre TAC.

• La fibrobroncoscopia es buena para detectar el sitio de sangrado masivo. No tanto para el sangrado leve ha moderado, sobre todo si ha pasado una hora, porque se ven restos hemáticos en la vía aérea pero igual no se puede saber de dónde sangro, por lo tanto entre mejor para encontrar el sitio de sangrado.

Si el sangrado es masivo hay dos alternativas, la broncoscopia rígida que la manejan algunos cirujanos, que es un tubo rígido que se enclava en la vía aérea a través del cual se puede conectar un ventilador mecánico e insuflar el pulmón y al ser grueso es más fácil mirar y aspirar, sobre todo los lóbulos inferiores, además se puede meter en broncoscopio más flexible, así no tendría que ser intubado pero como en chile ni se hace, después debe entubar, UCI y meter el broncoscopio flexible. Pero lejos lo más probable es que no haya así que lo más sano es intubarlo, llevarlo a la UCI y meter el broncoscopio flexible y ver que se puede hacer para parar la hemorragia. Entonces se ve la tráquea, la pared posterior, los cartílagos y sangre. Entonces es como un campo de guerra, se ve la sangre pero no se sabe de dónde sangro originalmente.
MANEJO
• Siempre asegurar vía aérea y volumen. (ABC)
• Si se conoce el lado de sangrado ponerlo siempre de ese lado y en 40 grados, para que no aspire hacia el lado contralateral.
• Entonces si hay hemoptisis son fallo de la vía respiratoria aguda, y se lleva a radiografía, si tenemos a mano scanner, idealmente una broncoscopia rígida pero es poco frecuente tener, UCI para observación y ponerlo del lado del sangrado. Si no hay acceso a broncoscopia rígida, entubación orotaqueal (tubo 8 o más para pasar el broncoscopio) y FBC flexible para aspiración de coágulos y secreciones, ¡si el coagulo está tapando algo no tocarlo! (RECOMENDACIÓN DEL DOCTOR xD, porque el cuerpo humano es más inteligente que nosotros)
• Otras cosas que se debe hacer el lavar con solución de suero fisiológico frio (vasoconstricción).
• Poner epinefrina local, ojo porque se absorbe bastante y puede producir taquicardia, acido tranexamico, fibrinógeno/trombina tópico.
• Coagulación local: laser electrocauterio y coagulación con argón plasma.
• Otra cosa es meter un balón como un globo para bloquear el sangrado mediante la presión. En general el paciente no está sedado, excepto al momento de intubar, a menos que se quiera amputar la tos cuando el sangrado es muy masivo. Pero estas cosas te permiten quitarle la intubación, quitarle la sedación y llevarlo a embolizacion, pero muchas veces se hace solo esto porque es cara la embolizacion. Así que generalmente uno se queda con la solución fría y la epinefrina.

Embolizacion de las arterias bronquiales: Lo hacen los radiografía intervencionistas, se meten por una arteria radial o femoral, llegan hasta la aorta descendente donde se tiñe con medio de contraste el árbol bronquial y se busca el sitio no de sangrado, porque el paciente debe estar estable, lo que se ve son cuales son las arterias que estarían enfermas que se ven como dilatadas o tortuosas y se bloquea la arteria con diferentes elementos como los COIL que son alambres como de colita de chancho y así se corta el sangrado. 1/3 de las veces el radiólogo dice que no encuentra ninguna arteria enferma y no se puede hacer ninguna intervención.

El año 2012 se mando a todos los pacientes, 14 pacientes y en 9 no funciono porque o no se encontró la arteria o porque se encontró y resangro. Ahora se opera mucho menos porque estos pacientes sangran mucho y se mueren y lo otro es que la embolizacion es muy cara cada alambre sale como un millón de pesos y ponen como 10.

RESUMEN
En pacientes inmunocompetentes las causas más frecuentes de hemoptisis son la bronquitis, bronquiectasias y cáncer pulmonar. En inmunocomprometidos las infecciones y hongos adquieren importancia.
El volumen de sangre expectorada ya no marca la severidad, si no que es el compromiso hemodinámica, pero si marca sobrevida, sobre 1000 ml/24hrs es mal pronóstico.
Se mueren de asfixia por lo tanto proteger la vía aérea.
Manejo inicial es asegurar la vía aérea.

En paciente crónico que ha tenido muchas veces hemoptisis minimiza el sangrado y al revés un paciente que sangra por primera vez es alarmante, entonces si tenemos un paciente con historia de 5 días que esta con tos, fiebre, secreciones y en esa evolución las secreciones verdes pasan a rojas y de repente sangre de frentón pero no hay compromiso de la vía área, el volumen de sangre uno lo puede calcular que no es más de 50 ml, lo más probable que sea por la bronquitis y se trata con ATB y antitusígenos. Porque la tos suelta los coágulos. Cuando no hay un cuadro de bronquitis evidente si se debe dejar hospitalizado. Porque podría ser una TBC, cáncer que puede pasar a ser más grave, por ejemplo los canceres al pulmón, el parénquima que esta a distal de ese cáncer es muy frecuente que se infecte y se muestre con fiebre y secreciones y se eso se pone a sangrar es grave. En general las bronquitis dan más esputo hemoptoico y es en su peor momento. Si el paciente te dice que el calcula que sangro aprox. 100 ml hay que dejarlo porque eso puede pasar a ser algo mas grave.

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