INTRODUCCIÓN
• El más frecuente en hombre (20% de CA) y el 5° en la mujer.
• En hombres la tasa de muerte por CA pulmonar ha descendido y en mujeres ha aumentado, aunque la mortalidad en hombres es el doble.
• El 15% se diagnostica en etapa localizada.
• Chile: 2° causa de muerte por cáncer (1° es el gástrico y 2° CA PULMONAR)
EPIDEMIOLOGÍA
• 80-90% Atribuibles al tabaco (epidermoide principalmente), por lo tanto, tabaquismo es sinónimo de Ca pulmonar.
• La edad de inicio, intensidad y duración dependerá de las condiciones de cada persona. En los andes la persona más joven con cáncer pulmonar ha sido un paciente de 22 años, mientras que otras personas que han fumado toda su vida recién debutan con el cáncer a los 90 años.
• Incidencia creciente en H y M
• Sexo  más frecuente en el H que en la M.
• “Fumador pasivo” igual de importante que fumador activo (de 20 cigarrillos que fume un activo, el pasivo se fuma uno).
• Otros factores importantes son
o Irradiación ¿2%?
o Dieta
o Ocupación
o Polución
o Genético  Recordar que hay un pequeño porcentaje de canceres pulmonares que no están relacionados con el tabaquismo, entre ellos el ADENOCARCINOMA en el que son importantes los antecedentes familiares. Entonces tenemos el CARCINOMA EPIDERMOIDE que es el que está relacionado con el cigarrillo, pero el adecarcinoma también lo puede estar. Sin embargo, este último es siempre importante de considerar en pacientes que nunca han fumado y que tienen cáncer pulmonar y que en general tiene mal pronóstico. Entonces:
 Adenocarcinoma:
• Personas que nuca han fumado.
• Antecedentes familiares.
• Cáncer de mal pronóstico.
o Enfermedades Previas como la TBC.
ETIOLOGÍA
• Tabaco 90%
• Ocupacionales 9-15%
• Contacto con Radón 10%
• Polución atmosférica 1-2%
• Alimentación (los relacionados al consumo de deposiciones) 10-30%
• Rol genético:
o Solo un 15-20% de fumadores desarrolla cáncer pulmonar.
o La alteración se produciría en algunos genes: oncogenes dominantes, oncogenes supresores de tumores ó genes reparadores de ADN
ROL DEL TABACO
1. Fumadores tienen 20 veces más probabilidades de desarrollar CA pulmonar. Lo que es importante también en el fumador pasivo.
2. Riesgo de CA pulmonar aumenta con el número de cigarrillos, contenido de alquitrán y tiempo de hábito. Si bien el riesgo de cáncer por tabaquismo tiene relación con la cantidad, los últimos estudios han indicado que con el consumo de 3 cigarrillos diarios ya hay un riesgo importante de desarrollar Ca pulmonar. Por eso la importancia de campañas agresivas (como las de USA en que no dejan ni siquiera fumar el lugares abiertos como DISNEY) que protegen tanto a fumadores activos como a los pasivos (que se ven afectados por la alta contaminación que generan los fumadores activos  cigarro es altamente contaminante).
3. Riesgo morir por CA pulmonar en relación con:
a. número cigarrillos,
b. edad inicio hábito,
c. cantidad nicotina y
d. consumo cigarrillos sin filtro.
4. Esposas no fumadoras de fumadores (pasiva): Riesgo de CA pulmonar 30 veces mayor que esposas de no fumadores.
5. Composición del humo inhalado de tabaco  Posee más de 50 carcinogénicos: N-nitrosaminas, hidrocarburos aromáticos policíclicos.
CLÍNICA
En general, el cáncer pulmonar “no tiene síntomas”, es decir, no hay ningún síntoma específico que nos haga sospechar de cáncer pulmonar, así que OJO!!. El paciente puede presentar cualquier síntoma y tener un cáncer.
• Cuadro clínico del cáncer pulmonar:
o 90% con síntomas, pero solo cuando el cáncer está desarrollado porque cuando el cáncer pulmonar se encuentra en etapas temprana como de 1 cm de diámetro es un “asesino silencioso”.
o Origen de síntomas:
 a) Del tumor primario (zona de multiplicación dentro del pulmón): 27% de los síntomas, como por ejemplo un sangramiento (hemoptisis), neumonías  Hay pacientes que pueden debutar con una neumonía en un cáncer pulmonar, denominándose neumonitis obstructiva, la que se produce porque el tumor taponó un bronquio generándose una infección que después de instalarse se hace muy lenta en su recuperación, lo que puede generar que eventualmente el paciente haga una segunda neumonía en el mismo sector aún en el proceso de recuperación, lo que está en relación a los secuestros pulmonares o cuerpos extraños.
 b) Síntomas generales: 27% de los síntomas.
 c) Síntomas de metástasis: 32% de los síntomas, lo que se observa frecuentemente porque lamentablemente el diagnóstico de los canceres pulmonares es un poco tardío.

• Clínica del tumor:
Es muy inespecífico, porque puede ser que el paciente caiga en el 8% de tos como en el 75%. Lo importante es fijarse que estén presentes los síntomas clásicos.
o Tos: 8-75%
o Disnea: 3-60%
o Dolor torácico: 45%  Cuando hay compromiso pleural.
o Hemoptisis: 6-30%
o Neumonía postobstructiva: fiebre y esputo mucopurulento
Fíjense que la variación porcentual es muy amplia, por lo que un paciente puede quejarse solamente de muy poca disnea y de tos muy escasa. Por lo tanto, la historia tabáquica es fundamental.
• Cuadro clínico del cáncer pulmonar: Clínica de extensión tumoral
Como el tumor va creciendo dentro de la caja torácica, el compromiso de estructuras puede ser cualquiera que esté en relación a él como:
o Compromiso nervios: Laringeos y frénicos. Muchas veces estos pacientes consultan por disfonía, principalmente el laríngeo recurrente izquierdo que se relaciona con el cayado de la aorta, con el vértice del pulmón izquierdo y con ganglios de esa zona que puede estar aumentados (por metástasis por ejemplo), dando como síntoma al comprimir este nervio una disfonía por una parálisis cordal izquierda. Recordar siempre el tumor del surcus superior que es el Tumor de Pancoast que afecta la parte superior del tumor y que puede comprometer el PLEXO BRAQUIAL. Por el compromiso de los nervios frénicos puede observarse en la r(x) de tórax un ascenso de un hemidiafrágma que en radiografías anteriores no estaba, así que por lo tanto OJO en paciente fumador que en una radiografía de tórax tenga un ascenso hemidiafragmático que no estaba en una radiografía anterior porque nos hará sospechar de una lesión a lo largo del recorrido del nervio frénico, que puede estar por ejemplo en el mediastino.
o Compromiso vascular: El aumento de ganglios linfáticos puede ir generando una obstrucción mecánica a nivel de la vena subclavia y de la vena cava superior lo que puede determinar el Sd. De vena cava superior  Paciente con cara hinchada, con circulación colateral superficial torácica, edema de extremidades unilaterales. OJO!!
o Derrame pericárdico: Ocurre cuando el cáncer, a parte de comprometer a la pleura, también compromete el pericardio y generar un taponamiento cardiaco.
o Derrame pleural: Signo de compromiso importante. Siempre que observen un derrame pleural en una neoplasia, generalmente es de pacientes en etapa IV (etapa muy avanzada). Generalmente los derrames pleurales de neoplasias serán medianos o medianos-grandes, nunca serán chicos y en general también serán HEMORRAGICOS (lo que nos orienta mucho). Las únicas entidades que nos darán derrames pleurales MASIVOS Y HEMORRAGICOS serán la TBC y el Ca Pulmonar. Los derrames paraneumónicos son generalmente más pequeños (no tan comprometedores) y con las características típicas de su líquido (ej: turbios). Recuerden que la citología de los derrames pleurales neoplásicos son de muy bajo rendimiento, no más allá del 10 al 20% (de encontrar células). Una vez que se hace el diagnóstico de derrame pleural paraneoplásco es sinónimo de Pleurodesis (porque ya no hay nada más que hacer).

o Compromiso pared torácica: Fundamentalmente cuando hay compromiso del surco superior, en que el cáncer traspasa la pleura generando compromiso costal con destrucción de costillas  Por lo tanto, destrucción de costillas nos orienta más a cánceres del surco superior.
** La gran mayoría de los cánceres pulmonares son de la vía aérea. El único cáncer que afecta al alveolo es el bronquiolo alveolar. La gran mayoría de los cánceres son de la mucosa bronquial. Por lo mismo, cuando estos cánceres producen una obstrucción de la vía aérea se genera hacia distal una neumonía (neumonitis obstructiva) por lo que el paciente con cáncer pulmonar puede debutar con una neumonía y a la vez con un derrame paraneumónico (derrame pequeño). Ahora bien, si este derrame es de gran compromiso (mod a mod-grande) más que ser paraneumónico sería paraneoplásico porque nos estaría indicando compromiso pleural.
• Clínica tardía:
o 95% sintomáticos
o 27% del tumor
o 32% metástasisej: dolor de cadera, sd. Convulsivo (metástasis cerebral), en general los pacientes con metástasis consultarán por síntomas no respiratorios. El cáncer pulmonar tiene mucha clínica, tanto por el compromiso intratorácico (de pulmón a pulmón), como por el compromiso pleural, pero fundamentalmente por compromiso de cerebro, hueso y suprarrenales que son las principales metástasis (preg. prueba).
o 34% sistémicos

• Clínica de las metástasis:
o Ganglionares: Generalmente intratorácicas. Ocasionalmente uno puede palpar adenopatías supraclaviculares, pero el compromiso es principalmente intratorácico.
o Cerebrales
o Óseas
o Hepáticas
o Suprarrenales

• Síndromes Parameoplásicos:
Nunca olvidar que el Ca pulmonar puede producir un Sd. Paraneoplásico. Estos pueden ser de tipo:
o Endocrinos:
 Síndrome de Cushing
 Hipercalcemia no metastásico
 Síndrome de secreción inapropiada de ADH
 Ginecomastia  Ojo en varón en el que se descarta que está con tratamiento estrogénico por un Ca prostático.
o Neurológicos:
 Neuropatía sensorial periférica subaguda
 Encefalomielítis
 Síndrome miasténico
 Polimiositis
o Hematológicos:
 Anemia
 Alteraciones leucoeritroblasticas
 Coagulopatías
 Sistémicos: 20%. CEG, baja ponderal y fiebre (Ca pulmonar como causa de Sd. Febril de causa desconocida)
 A veces Colagenopatías.
ETAPIFICACIÓN DEL CÁNCER PULMONAR.
Lo importante de etapificar el Ca pulmonar es para determinar el pronóstico y la terapéutica.
• T es el tamaño y extensión tumoral local
o Tx= cáncer oculto, citología (+)
o To= tumor primario ausente por efecto de terapia.
o Tis= cáncer in situ.
o T1= nódulo redondeado <3 cm rodeado de pulmón normal. o T2= masa >3 cm, con invasión pleura visceral y/o compromiso endobronquial a más de 2 cm de carina traqueal, atelectasia ó neumonitis obstructiva parcial.
o T3= Cualquier tamaño con invasión de pared torácica, diafragma, pleura mediastínica, pericardio, atelectasia ó neumonitis obstructiva total
o T4= Compromiso mediastino, corazón , grandes vasos, tráquea, esófago, vertebras, Carina traqueal (cuenta historia de paciente con evolución tortida de neumonía tratada que finalmente tenia un Ca a 1 cm de la carina y que presentaba disfonía), citología en LP ó pericardio y tumor satélite intralobular (en otro lóbulo es M1)
• N son los ganglios
o Nx= No se ha determinado presencia de ganglios
o No= No hay ganglios
o N1= Ganglios peribronquiales ó hiliares ipsilaterales ó intrapulmonares por extensión tumoral. Los ganglios intrapulmonares son muy pocos, por eso que el linfoma pulmonar es RARO (no confundir con linfomas del mediastino), no es una patología frecuente.
o N2= Ganglios mediastínicos ipsilaterales o subcarinales.
o N3= Ganglios hiliares ó mediastínicos contralaterales, escalenos o supraclaviculares.
• M son las metástasis
o Mx= No se ha determinado presencia de metástasis
o M0= Sin metástasis a distancia
o M1= Presencia de metástasis a distancia
**Recordar que una vez establecido el Dg. De Ca pulmonar, antes de plantear la posibilidad quirúrgica siempre se debe evaluar la extensión (metástasis)  Tac cerebral, Tac abdomino-pelvico, Cintigrafía ósea y si es posible de realizar el PET, etc.
ESTADIOS DEL CANCER PULMONAR AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO
Como se observa en la imagen, la gran mayoría de los pacientes llegan a consultar cuando se encuentran en la etapa IIIA, IIIB y IV, lo que determina, desgraciadamente, que el pronóstico de vida sea muy bajo  Los pacientes es etapa IIIA+IIIB tienen una sobrevida de 10-15% a 5 años. El tratamiento para cada Ca va a depender de su histología, pero generalmente actúan como terapias paliativas. El 90% de los pacientes en etapa IV mueren antes de 3 meses.

DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER PULMONAR
• Estudios de seguimiento con radiografía de tórax y/o citología de expectoración no reducen la mortalidad de cáncer pulmonar aunque detectan casos precoces. La radiografía de tórax es un mal elemento para el diagnóstico y seguimiento de un Ca pulmonar porque solo lo hace visible cuando tiene 8 mm a 1 cm de diámetro (muy avanzado). Si no se cuenta con otro estudio, lo ideal es hacerla cada 6 meses en pacientes con factores de riesgo (tabáquico, clínica, etc.)
• La radiografía de tórax tiene falsos negativos muy elevados: 65-90% de cánceres no visibles en Rx de los meses previos. Sobre todo en las zonas del pulmón que son difíciles de evaluar con la r(x) de tórax como lo son la parte retrocardiaca, zonas hiliares, y fundamentalmente el mediastino.
• TAC de baja dosis: detecta 4 veces más que Rx especialmente en etapas precoces. Produce falsos positivos pero en nódulos no neoplásicos, lo que nos permite descartar que se trata de algo maligno. Buena alternativa.
• Anticuerpos monoclonales para antígenos de cáncer pulmonar en expectoración.
• Broncoscopía con fluorescencia (hematoporfirina).
ESTUDIO CÁNCER PULMONAR
• Rx tórax
• TAC de tórax
• Broncoscopía (bronquios, carina, etc.). Importante en tumores traqueales en donde es un examen diagnóstico y terapéutico.
• Mediastinoscopía, frente a dudas. Por ejemplo en paciente fumador en que el TAC indica un ganglio mediastínico de 1 cm, nos permite hacer un DD ya que un paciente fumador puede tener un ganglio aumentado sin necesidad de tener un Ca sino que solo por el hecho de ser fumador???????. También es un buen estudio porque permite la etapificación del paciente.
• Biopsia por punción bajo TAC. Bastante útil aunque no es de un 100% de confiabilidad. El riesgo es mayor en pacientes enfisematosos porque puede generar un neumotórax o sangrado.
• Biopsia quirúrgica  Fundamental. Por vía de toracoscopía y mediante la biopsia rápida nos va diciendo que tipo de carcinoma es.
• Cintigrama óseo y cerebral.
• TAC abdominal y pelviano.
** Antes de plantear cualquier terapéutica, es necesaria la realización de todos estos estudios para poder definir si el paciente puede optar o no a una resolución quirúrgica, o determinar que tipo de tratamiento es el acorde según su estado.
El TAC de tórax es una de las mejores opciones porque detecta nódulos menores de 0,5 cm y porque permite la realización de broncoscopía virtual. En la imagen del medio se observa una masa homogénea en el pulmón derecho, con límites no definidos
Con respecto al PET (Tomografía de emisiones de positrones), es una glucosa marcada que nos ayuda a detectar la captación de ésta a través del metabolismo de las células neoplásicas, es decir, nos ayuda a identificar zonas de crecimiento neoplásico tanto del tumor primario extirpado (seguimiento) como de las metástasis existentes  Nos ayuda tanto para el diagnóstico como para el seguimiento. El problema es que tiene algunos falsos positivos como en las enfermedades infecciosas y en la Sarcoidosis, y también que es un examen caro ($ 300.000). A pesar de lo anterior es un examen muy bueno y fundamental en todo estudio de cáncer (E y S va entre un 80-90%).
HISTOLOGÍA CANCER PULMONAR
• Espinocelular 30%  El 100% es a causa del tabaquismo. Es el de mejor pronóstico, porque si se diagnóstica precozmente la cirugía anda muy bien.
• Adenocarcinoma 45%  Cáncer muy complicado porque es un cáncer de índole periférico que da metástasis con mucha facilidad. Mal pronóstico.
• Células grandes 5% Son los que pueden responder a la quimioterapia.
• Células pequeñas 15%
• Carcinoides  Tumores que entre comillas son un poco más benignos y que en general son de compromiso endobronquial. Muchas veces los pacientes consultan por neumonías que se repiten en el mismo lugar. Su diagnóstico es fundamentalmente a través de la fibrobroncoscopía y/o algunos mediadores.
• Mesoteliomas  Tumores que felizmente han ido disminuyendo con la restricción del uso del asbesto.
• Blastomas
• Sarcomas Son tumores relativamente raros
• Linfomas
• Melanomas
** Fundamentalmente el espinocelular y el adenocarcinoma ocupan casi el 80% de los cánceres pulmonares (¿? prueba)
TRATAMIENTO COADYUDANTE Y/O PALIATIVO
• Radioterapia
• Quimioterapia
• Braquiterapia  Todo lo que refiere a procedimientos bronquiales como las prótesis.
• Láser terapia

NODULO PULMONAR SOLITARIO
DEFINICIÓN
• Opacidad única de aspecto esférico de <3 cm rodeada de pulmón normal, sin derrame pleural, sin atelectasias, ni adenopatías mediastínicas. ETIOLOGÍA • 80%: carcinoma broncogénico ó granulomas. El profe no está de acuerdo con el porcentaje de 80%, porque dice que va a depender fundamentalmente de la EDAD DEL PACIENTE y si se trata de un paciente TABAQUICO o no. Así que ojo con estos 2 antecedentes. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Neoplásico: a. Benigno: hamartoma (su diagnóstico se puede realizar con un 80% de seguridad a través del TAC), pseudotumor inflamatorio. b. Maligno: carcinoma broncogénico, linfoma no hodgkin, carcinoide, metástasis pulmonares (recordar que el pulmón como un gran filtro puede recibir células neoplásicas de cualquier lado). **Recordar que los cánceres que dan más metástasis pulmonares son: • Intraabdominales: Ca gástrico, hepático, de origen ginecológico y los de colon. • Intratorácicos: Ca de mama  A través del derrame pleural o de una linfangitis carcinomatosa (recordar las líneas B de kerley). 2. Infeccioso: a. granulomas (micobacterias, hongos)  como el tuberculoma. b. embolías sépticas y abscesos (bacterias, nocardias)  Las embolias sépticas son siempre PERIFÉRICAS, encontrándonos en el pulmón con algunos nódulos en escavado. El diagnóstico siempre mediante la observación de un NODULO CON UN VASO NUTRIENTE (signo patognomónico de embolia séptica). Por lo tanto, en la radiografía vamos a tener un nódulo con un vaso nutriente más algunos nódulos en escavado periféricos mientras que otros no. c. neumonia redonda (neumococo). d. parásitos (echinococcus)  Hidatidosis. 3. Inflamatorios: Enfermedad de Wegener (nódulos múltiples, algunos en excavado y asociado a patología respiratoria alta), nódulo reumatoide (se ven con muy poca frecuencia, pero cuando están hacen muy difícil su diagnóstico), sarcoidosis (produce más bien nódulos pequeños que nódulos grandes). 4. Vasculares: malformación AV pulmonares (se ve una masa dentro del pulmón con una colita que es el vaso que da origen a la malformación), hematoma, infarto pulmonar. 5. Vía aérea: quiste broncogénico congénito, mucocele  Todos raros. DIAGNÓSTICO • Hallazgo asintomático en RX tórax (0,2% de Rx). • Malignos en 10-40%. • Orientan a maligno: o TABAQUISMO (>1 p/a 10 veces más probable)
o > 50 años.
o nódulo > 3 cm, bordes espiculados, difusos ó lobulados, crecimiento rápido, sin calcificaciones ó calcificaciones excéntricas ó punteados (EXCENTRICAS y no las clásicas que se describen como en palomitas de maíz que son centrales). Recordar también que las calcificaciones se observarán en las metástasis de los osteosarcomas.
** NO OLVIDARLOS (preg. prueba): Paciente varón mayor de 50 años con nódulo mayor de 3 cm SIEMPRE SOSPECHAR MALIGNIDAD, independiente si es fumador o no!!!!!
• Benigno: Nódulo con márgenes lobulados, centro con grasa (que se determina bien por la densidad que da al TAC) y calcificaciones en palomita de maíz (centrales)  HAMARTOMAS. Pero OJO en pacientes sobre los 50 años en que el TAC dice que es un hamartoma, NO QUEDARSE TRANQUILOS (a no ser que tenga una radiografía que no ha variado en 2 años, uno pudiese mantener al paciente en observación) y realizar tratamiento quirúrgico lo antes posible, porque solo la biopsia nos puede dar un 100% de tranquilidad.
• Maligno: Nódulo con bordes espiculados y calcificaciones excéntricas.
ALTO RIESGO DE MALIGNIDAD

EN RESUMEN
En todo cáncer siempre se debe realizar un estudio completo para evaluar el RIESGO OPERATORIO, ya que no todo paciente puede operarse.
Biopsia excisional se refiere a biopsia quirúrgica.



TUMORES PLEURALES
• Más comúnmente metastásico:
o Pulmonar, glandula mamaria
• Primario: MESOTELIOMA
o Maligno – mas común
o Benigno – raro
• Otros : tumor fibroso solitario
MESOTELIOMA MALIGNO
• Patología generalmente propia de pacientes hombres que están en contacto con el asbesto. Cuando se hace el diagnóstico, lamentablemente se está fuera de cualquier tipo de tratamiento satisfactorio.
• Relación H/M – 11.4/2.8 x año (2000 casos EUA)
• Incidencia duplicó entre 1975 y 1984
• Asbesto : crocidolite y amosite
• Microscopia: epitelial, mesenquimatoso (fibroso), mixto
• No hay tratamiento satisfactorio
• Clínica:
o 40-70 años (2/3 de los pacientes)
o Dolor torácico y disnea insidiosa
o Perdida de peso, tos seca
o Hipoglicemia intermitente  IMPORTANTE!
o Osteoartropatía pulmonar hipertrófica.
De partida, en esta radiografía no se observa diafragma izquierdo, por lo que esa zona puede estar ocupada por un derrame pleural. También se observa un engrosamiento periférico mamelonado de la pleura y que el pulmón está siendo englobado por este engrosamiento que corresponde al tumor, lo que se observa mucho mejor en el TAC. Observen las diferencias de tamaño entre cada pulmón.
En algunas oportunidades uno puede ver en forma paralela las placas pleurales típicas producidas por el asbesto.

MESOTELIOMA PLEURAL MALIGNO
• Es un tumor primitivo de la pleura asociado a la exposición de asbesto.
• Tipos: epitelial (menos agresivo), fibroso y mixto.
• Clínica: insidioso, dolor torácico, disnea progresiva, CEG y fiebre ocasional. Acropaquia.
• Radiografía de tórax: derrame.
• El TAC muestra engrosamiento nodular pleural.
• Diagnóstico de certeza: Biopsia por toracotomía ó VATS ya que citología no diferencia de adenocarcinoma pulmonar.
• Pronóstico:
o Sobrevida de 8-12 meses  Muy malo en general.
• Terapia.
o 1.-Pleurectomía-Pleuroneumonectomía.
o 2.-En estudio: Interleuquina 2 y terapia génica.
¿Cuanto tiempo pasa desde la aparición del tumor primario hasta que se hace sintomático? Hay un estudio de EEUU en que se dieron cuenta que la radiografía no sirve. Ahora con respecto a la pregunta va a depender de la histología del tumor, de su crecimiento, de su localización, etc. Por ejemplo, el bronquioloalveolar que es un tipo de Ca pulmonar es fundamentalmente periférico a diferencia del epidermoide que es generalmente central por lo que debuta por cuadros de neumonía. Ahora, los periféricos solo darán síntomas cuando comiencen con el compromiso de la pleura o cuando ya han dado metástasis, por eso lo importante de su diagnóstico precoz y de la necesidad de exámenes preventivos (placa de tórax) y de seguimiento continuo en pacientes tabáquicos, aunque tenga radiografía de tórax normal (idealmente cada 6 meses o cada 1 año).
Comparte este artículo con tus amigos
 
Top