Factores de riesgo

-El CaMa es la segunda causa de muerte por cáncer en la mujer chilena. La tasa de mortalidad por CaMa ha ido en aumento con los años. No se sabe si por más diagnostico o por mayor incidencia está aumentando.

En que estadío se identifican los CaMa?
-Se ha producido un desplazamiento hacia diagnosticar el CaMa en estadios más precoces. Esto se debe a que la mamografía como método de screening se está usando mucho más ampliamente.
-Esto es importante porque si se diagnostican antes mejor será la respuesta al tratamiento.

Riesgo estimado
-El riesgo estimado de CaMa en la USA es de 12.5%, es decir, una de cada 8 mujeres en USA tiene CaMa.
-En Chile el riesgo estimado es del 7%.

-La incidencia de cáncer es distinta dependiendo de las razas. La raza blanca de USA tiene más CaMa que la raza hispánica. Esto explica porque en USA hay más CaMa que en Chile. Las japonesas tienen tasas muy bajas de CaMa, inferior a las chilenas.

Incidencia
-A medida que aumenta la edad va aumentando la incidencia de CaMa. La mayor incidencia se da en los 70-80 años. Sin embargo puede comenzar a edades tempranas.

Factores de riego

-Son muchos. Los podemos dividir en riesgo bajo, medio y alto.

Riesgo bajo: aumentan el RR hasta dos veces.

Factores dependientes de hormonas
-Son la menarquía precoz (antes de los 12 años) o la menopausia tardía (después de los 55). Se debe a una extensión del tiempo en que la mama está expuesta a los estrógenos.

-La nuliparidad o primer hijo después de los 35 años también es FR porque apunta a lo mismo de los estrógenos. Durante los embarazos se suspende la producción de estrógenos, por lo que una mujer que no tuvo hijos o los tuvo tardíamente tiene mayor exposición a ellos.

-La lactancia y la multiparidad tienen un efecto protector, pero es moderado, no tiene tanta relevancia. Sin embargo, la no lactancia es factor de riesgo.

-El uso de ACO o TRH tiene un efecto de aumento del CaMa por mayor exposición a estrógenos. La obesidad en la postmenopausia también por la conversión periférica de estrógenos en el tejido graso.

-El cáncer de ovario y endometrio.


Factores no dependientes de hormonas
-Consumo de OH
-Origen judío
-NSE alto

Riesgo medio: RR entre 2 y 4

-Tener un familiar de primer grado con CaMa

-Tener una biopsia de la mama con una hiperplasia atípica que demuestre una evolución de las células mamarias hacia un posible estado canceroso.

-Tener una biopsia con un carcinoma lobulillar in situ: es un índice de riesgo de CaMa, el CLIS no es realmente un cáncer y no se trata como tal, es sólo un índice de riesgo. No confundir con el carcinoma ductal in situ que si es un cáncer y se trata como tal.

-Radioterapia de tórax (por un linfoma o haber tenido cáncer de una mama)

-Densidad ósea alta en la menopausia (nos habla de que la mujer ha tenido mucho más estrógeno durante su vida)

Riesgo alto: RR > a 4

-Ser mujer

-Aumento de la edad (hasta los 39 años es bastante bajo, sin embargo se va incrementando con las años y alcanza su máximo sobre los 60 años).

-Tener BRCA1 - BRCA2

-Tener más de dos familiares de primer grado con CaMa y uno de esos antes de los 40a (justifica hacer un estudio genético).

-Haber tenido CaMa

-Tener mamas densas (en la mamografía) durante la menopausia.

Riesgo de cáncer de mama hereditario

Son más o menos un 5%. Un 20% son BRCA1 y 20% BRCA2. Hay otras formas más raras pero los BRCA son los principales.

-Dos o más familiares con cáncer de mama u ovario.
-Cáncer de mama familiar adquirido antes de los 50 años en un familiar de 1º grado (madre, hermana).
-Cáncer de mama familiar bilateral o mama + ovario.
-Cáncer de mama familiar en un hombre.
-Cáncer de mama en familiar de origen judío (Ashkenazi).
-Historia familiar de cáncer hereditario (si tiene el gen BRCA)
BRCA-1

-Está en el cromosoma 17 y se asocia a Ca de mama, ovario, próstata y colon.

-En general es el más agresivo y se presenta como tumores de alto grado y a edades menores que BRCA1.

BRCA-2

-Se asocia a CaMa en mujer y en hombre. Se asocia también a ovario, peritoneo, próstata y páncreas.

-Se presenta a edades mayores que el BRCA-1.

Presentación clínica del CaMa
-Masa palpable mamaria o axilar (frecuentemente no sensible). Frecuentemente es nódulo en la mama, o en la mama y en la axila.

Una forma no frecuente (menos del 1%) es que solo tenga una masa axilar y que sea CaMa, lo que se llama (esto se llama cáncer de mama primario incierto). No se ve en la mamografía, ni en la RNM. Es pequeño para detectarse pero efectivamente si lo biopsiamos son células de cáncer de mama en la axila.

-Cambios en la piel mamaria (retracción, edema, eritema, ulceración). Ocurre en el CaMa avanzado. El edema se ve como piel de naranja.

-Cambios en el pezón (Retracción, ulceración, sangrado). El cáncer puede retraer el pezón y umbilicarlo, este es un signo de CaMa. El sangrado es inespecífico y en general puede deberse a causas benignas como papiloma de los ductos. Sin embargo, si hay sangrado hay que ser mal pensado y descartar un CaMa.

-Hallazgo radiológico (mamografía, ecotomografía, resonancia). Es el hallazgo más frecuente gracias a la mamografía de prevención.

Etapificación del CaMa

T. Tamaño de la masa en la mama.
-Estadio 1: hasta 2 cm de diámetro T1.
-Estadio 2: tumor entre 2-5 cm.  T2
-Estadio 3: mide más de5 cm  T3.

-Estadio 4: no depende del tamaño. Quiere decir que está invadiendo o saliendo de la mama. Depende de que este invadiendo

T4a: invasión de la pared torácica (se mete entre medio de los intercostales, más allá de los pectorales)

T4b: es la invasión de la piel. Compromiso de piel por extensión directa del tumor, con ulceración o nódulos subcutáneos dentro de la mama. También puede haber compromiso de piel con edema (piel de naranja) y eritema localizado

T4c: es la suma de a + b. Se produce cuando el tumor va desde la pared torácica hasta la piel.

T4d: inlamatorio. Es una forma especial de CaMa que es muy agresiva y tiene una mortalidad altísima. No parece cáncer, parece una inflamación como una celulitis (se pone roja toda la mama y empieza a salir por fuera de la misma). Cáncer inflamatorio con compromiso masivo de piel; se confunde por aspecto con celulitis infecciosa.

T4d no tiene ningún tumor. Sólo tiene enrojecimiento. Lo común es que se les de AB al inicio y no responden. Finalmente se hace el dx porque aparecen ganglios en la axila o porque alguien lo sospecha.

Es muy agresivo y tiende a dar metástasis tempranamente. Conviene diagnosticarlo lo antes posible.

N. Compromiso de ganglios

Esta es la Etapificación clínica, es decir, como se palpan los ganglios.

-N0: es sin ganglios

-N1: 1-3 ganglios

-N2: 4-9 ganglios

-N3: 10 o más ganglios

M. Metástasis

Mx: Compromiso metastásico a distancia no ha sido evaluado.

M0: Sin metástasis a distancia.

M1: Con metástasis a distancia.


Etapas
I. T1N0
II. T0N1 a T3N0
III. Las etapas 3 son N2 para arriba. Y los T4.
IV. Cuaquier cosa con M1


Estudio inicial para buscar metástasis de CaMa
-TAC de torax
-TAC de abdomen (hígado)
-Cintigrama oseo

-TAC de pelvis (se puede agregar por la asociación que hay entre el cáncer de mama y el cáncer de ovario, para descartar que haya un cáncer primario de ovario). Algunos lo hacen y otros no.
-Las metástasis cerebrales son tardías y no son parte de la evaluación inicial de las metástasis del CaMa.


Clasificación patológica de los ganglio

-Una vez que el paciente ha sido operado se sacan los ganglios de la axila. El patólogo los cuenta y suma cuantos de ellos son positivos. Dependiendo del número de ganglios conocidos va a cambiar el pronóstico de los enfermos.

-La p minúscula es porque es patológica.

pN0: sin metástasis
pN1: 1-3 ganglios comprometidos
pN2: 4-9 ganglios
pN3: más de 10 ganglios

El resumen de todo se resume finalmente en los estadios que van desde el I al IV.

Como se estudia la mama?

-Se hace con la mamografía. Esta debe hacerse en dos proyecciones. Oblicua y cráneo caudal.

-En la oblicua debe verse el musculo pectoral y llegar a la mitad o a dos tercios de la mama. Mientras menos pectoral se vea se nos queda más tejido mamario fuera y se nos puede escapar un cáncer.

Lesiones en la mamografía

Proyección lateroblicua (se ve el pectoral) y la otra es craneocaudal
Informe de mamografía: describe la piel, la posición de la mama, tejido glandular (simetrico o asimétrico), si es denso o no es denso, si hay lesiones como microcalcificaciones.

Benignas:
Forma: redonda, oval, lobulada.
Densidad: Homogénea
Bordes: Circunscritos. Regulares
Calcificaciones: gruesas, aisladas (son fibroadenomas fosilizados en las viejas)

Son redondeadas, de bordes bien delimitados, de densidades homogéneas. Pueden haber clacificaciones gruesas y aisladas.


Malignas
Forma: heterogénea, espiculada
Densidad: heterogénea
Bordes: Irregulares
Calcificaciones: múltiples, heterogéneas, de distinto tamaño y densidad, concentradas en un área.

Son espiculadas o heterogeneas, densidades heterogeneas, bordes irregulares, microcalcificaciones irregulares.


Estandarización del informe radiológico:
Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS).


-BI-RADS 0: Estudio incompleto. Requiere estudio adicional.

-BI-RADS 1: Examen normal.

-BI-RADS 2: Hallazgos benignos. Por ejemplo una persona que ya tuvo cáncer de mamas y fue operada e irradiada y se sano. Será siempre BIRADS2 porque va a tener cambios en la mama pero todos benignos.

-BI-RADS 3: Hallazgo probablemente benigno. Probabilidad de cáncer < 2%. Se sugiere control en 6 meses. -BI-RADS 4: Hallazgo sospechoso de malignidad. Probabilidad de cáncer 20-80%. Se sugiere estudio histológico. BIRADS4a: 20-40% BIRADS4b: 40-60% BIRADS4c: 60-80%. -BI-RADS 5: Hallazgo altamente sugerente de malignidad. Probabilidad de cáncer > 90%.

-BI-RADS 6: Cáncer de mama confirmado con histología.

Ecotografía mamaria
Es un estudio complementario muy importante de la mama. Nos ayuda a ver lesiones benignas y malignas.

También hay BIRADS para ultrasonido, solo se le agrega una US previa antes del informe.

Lesiones benignas
Forma: oval, lobulada.
Ecogenicidad: Hipoecogénica o anecogénica
Bordes: Regulares, pseudocápsula
Sombra acústica regular, quiste con reforzamiento posterior

Ovaladas y de bordes netos. Tienen seudocapsula con un reforzamiento que es homogéneo,

Lesiones malignas
Forma: heterogénea, irregular
Ecogenicidad: Hipoecogénica con áreas heterogéneas
Bordes: Irregulares
Sombra acústica irregular

RNM mamaria
Es nueva para el diagnostico, es un complemento y no se usa para screening.
Sirve para planificar mejor la cirugía en algunos casos seleccionados.
Métodos de biopsia mamaria

Citología del nódulo:
Biopsia con jeringa bajo ultrasonido.
Poco usada en Chile. Pero tiene buena certeza (95%) en manos entrenadas.

Biopsia con una aguja de trocar: aguja gruesa de 5mm. Se introduce guiada con el US.
Tiene un disparador. Corta y saca un trozo cilíndrico.

Biopsia estereotáxica

Hay lesiones que no se ven con US como las microcalcificaciones y debe hacerse biopsia estereotáxica.

Se ubica con mamografía la lesión. La mama cuelga y se punciona con la aguja de trocar para sacar la biopsia.

Tipos histopatológicos más frecuentes de Carcinoma in situ de la Mama

Es la etapa más precoz de encontrar el CaMa.

Carcinoma ductal in situ: es el más frecuente y tiene muchas formas de presentación.
-Sólido
-Cribiforme
-Comedo
-Papilar
-Micropapilar

Enfermedad de Paget: es un carcinoma in situ de la piel de la mama y en general se origina en el pezón y se va extendiendo hacia fuera. Por lo general da prurito. Puede estar solo como una lesión premaligna pero suele asociarse a carcinoma invasor de la mama.

Carcinoma lobulillar in situ (CLIS): es solo una indicación de riesgo de CaMa. Esto no se trata. No tiene terapia.

Tipos histopatológicos más frecuentes de cáncer infiltrante de la Mama

CARCINOMA INFILTRANTE

– Ductal (NOS) 70%
– Lobulillar 10%
– Medular 5%
– Cribiforme 4%
– Tubular 3%
– Mucinoso 2%
– Mixto 2%
– Papilar 1%
Menos frecuentes: sarcoma de la mama, linfoma de la mama.

Manejo quirúrgico del CaMa

Tenemos la radical (que es sacar toda la mama) y la parcial (sacamos solo una parte)

Dentro de las radicales tenemos la mastectomía radical modificada que es sacar la mama y los ganglios axilares. Esta es la más habitual que se hace en el CaMa.

Mastectomía total cuando el paciente ya se trató con mastectomía parcial y disección axilar, operándose solo la mama sacando lo que queda de ella.

La mastectomía subcutánea en la que se recorta mínimamente la piel. Se usa para el tratamiento de la cirugía estética. No es una mastectomía oncológica porque deja mucho tejido mamario detrás.

La mastectomía parcial en que se saca solo parte de la mama.

Indicaciones de mastectomía total

-Alto riesgo de recidiva local: Tumores multifocales, multicéntricos, microcalcificaciones extensas. Por ejemplo cuando hay múltiples tumores dentro de la mama y no se pueden sacar pedazos, sino la mama completa.

-Cosmético: Desproporción tumor/mama (mama chica/tumor grande).Persona con mama chica y tumor grande. Sacar el tumor deja una mama cosméticamente fea, es mejor quedar con una mastectomía que con una mama desformada.

-Márgenes positivos: si al hacer la resección parcial quedan márgenes positivos, y si repetidamente pasa esto, es mejor sacar la mama completa.

-Preferencia de la paciente por una mastectomía al tratamiento conservador.

-Imposibilidad o contraindicación de RT.

Técnica de la mastectomía parcial

-Sobre el área del tumor.

-Incisiones arciformes en Cuadrante Superior y radiadas en la zona inferior. También puede hacerse una incisión periareolar para sacar un tumor.

-Resecar cicatriz de biopsia previa ya que puede quedar cáncer en esa zona.

-Incluir losanjo de piel si el tumor es superficial. Hay que sacar la piel si el tumor es muy superficial.



-Intentar margen macroscópico de 1 cm. El mínimo que se acepta es de 1mm.

-En mamas pequeñas incluir losanjo cutáneo y llegar hasta la fascia pectoral hacia profundo.

-Marcar márgenes de la pieza operatoria con hilos (3 puntos). Usar hilo radio-opaco en piezas que requieren Mamografía.

-Marcar márgenes del lecho operatorio con clips metálicos. La idea es que el paciente cuando vaya a RT se sepa donde estaba el tumor y se le pueda dar más duro a esa zona.

Patólogo debe entintar márgenes, cortar y eventual biopsia rápida de márgenes sospechosos.

-Margen microscópico mínimo 1 - 2 mm (idealmente 1 cm). Márgenes menores deben discutirse en comité oncológico.

Cierre de la mastectomía parcial

-Hemostasia cuidadosa. Si quedan hematomas se puede diseminar el cáncer.

-Sin afrontar tejido mamario o pocos puntos profundos, evitando retracción cutánea. Si se afronta queda un hoyo muy feo en la mama. No afrontar para no afectar estéticamente la mama. Se deja abierto y se deja que en la cavidad se forme un seroma dejando un contorno de la mama mucho mejor.

-Preferible no usar drenaje. Porque con drenaje no se forma seroma y queda el hoyo.

-Sutura subcuticular e intradérmica a la piel.

Manejo de la axila

La axila es el factor pronóstico más importante en CaMa. Es decir, si hay compromiso de la axila la probabilidad de metástasis es mucho mayor.

El estado histopatológico de la axila es el principal factor pronóstico en el cáncer de mama infiltrante-

-La indicación de quimioterapia adyuvante, se basa en gran medida en el estado de los linfonodos axilares

-El examen clínico (palpar la axila) de la axila tiene un margen de error de 20 – 40% (falsos (+) y falsos (-)) El error clínico es altísimo.

-En axilas clínicamente (+), debe realizarse disección axilar

-En axilas clínicamente (-), debe realizarse biopsia del linfonodo centinela, (si se ha validado la técnica). En caso contrario, debe realizarse disección axilar, esto tiene riesgo de linfedema.

-Si la BLC es (+), también debe realizarse disección axilar.
Linfonodos axilares
Se clasifican en tres niveles separados por el músculo pectoral menor.

-Lateral: nivel 1
-Debajo: nivel 2
-Por encima: nivel 3

El compromiso metastásico de la mama es ordenado. Va desde el nivel 1 al nivel 3.

Cuando se hace una disección axilar se privilegia hacer del nivel 1 y del nivel 2 solamente. No se toca el nivel 3 disminuyendo el riesgo de linfedema. El nivel 3 se opera solo si el compromiso es extenso y es necesario sacar estos ganglios para no dejar enfermedad residual.

Morbilidad de la disección axilar
-Lesión nerviosa (parálisis, parestesia)
-Seroma (se aspira en el postoperatorio), hematoma, infección
-Reducción del rango de movilidad de la extremiddad superior (la mujer se inmoviliza por el dolor y necesita KNT para rehabilitarse)
-Linfedema (es la complicación más importante, que requiere drenaje linfático y vendas).

Linfonodo centinela

Se sigue el trayecto linfático de la piel. Se inyecta en forme periareolar tinta o bien un medio de contaste radiomarcado. A los 20 minutos se ve la axila.

Se ve con una sonda la intensidad de la radiación o bien el ganglio que se tiñó con la tinta.

Normalmente se saca entre 1 y 3 ganglios. Las probabilidades de error de esta técnica es muy baja.

Radioterapia

1. Solo a la mama. Cuando no hay compromiso de lo linfáticos
2. A la mama y a los linfáticos.
3. En caso de MT se le puede hacer a la pared torácica y a los ganglios.




Hormonoterapia: Tamoxifeno

-Metanálisis del EBCTCG 2000 (194 estudios randomizados – 66.000 pacientes) ilustra la importancia de los RE (+) como factor predictivo de respuesta.
-Demostró: 5 años de TAM = 41% de reducción en el riesgo anual de recaída y 34% en el riesgo anual de muerte.
-Se traduce en una reducción absoluta de 12% y 9% en la probabilidad de recurrencia y muerte a 15 años respectivamente.
-No beneficia a mujeres con enfermedad RE (-). Tiene que tener 0%. En los pacientes con 1% ya se reportan beneficios. Ahora, mientras más alto el marcador son mejores los resultados.

Si uno compara la QT y la HT son prácticamente iguales es sus resultados. Sin embargo, si nos enfrentamos a un paciente con RE+ le hacemos las dos cosas (la QT convencional y la HT) para sumar los dos efectos.

Gráficos:
Pacientes control tiene más recidivas que el que tiene HT.
Además mejora la sobrevida.

Inhibidores de aromatasa
Inhiben la conversión de estrógenos y se han utilizado con éxito.

Post menopáusicas. Se usa en aquellas que tienen histopatológicamente mayor riesgo. En ellas aumenta la sobrevida comparativamente con tamoxifeno en un 1%. Sin embargo tiene un costo muy superior. Por lo tanto se seleccionan las pacientes a usar inhibidores de aromatasa (fundamentalmente menopáusicas de alto riesgo)

-Beneficio en alto riesgo
-Aumento absoluto en sobrevida mayor que tamoxifeno
-Mayor costo

Guías clínicas chilenas

Son garantías de atender a tiempo a la persona. Es una patología auge.

Como se manejan los pacientes de alto riesgo de CaMa?

Son pacientes que todavía no han desarrollado cáncer.

1. Si tiene sospecha de ser genético, hacer un estudio genético.
2. Quimioprevención con tamoxifeno
3. Screening con mamografía

A quien ofrecer estudio genético??
-Historia individual o familiar que sugiera una causa genética del cáncer
-El estudio de esta condición genética se pueda interpretar adecuadamente, que los resultados sean buenos y se puedan interpretar de alguna forma.
-Los resultados del estudio genético ayudarán al diagnóstico, tratamiento y manejo del paciente y familiares que estén en riesgo de cáncer hereditario.

Si tenemos BRCA1-2 se ofrece mastectomía profiláctica que disminuye la incidencia de Ca en 90% y si agregamos ooforectomía la disminuimos en un 95%.

El porcentaje de mastectomías es bajo y el de ooforectomías es aún peor.


Modelo de Gail

Predice el riesgo a 5 años y hasta el final de la vida (riesgo alto > 1,7% a 5 años) en pacientes que no tienen riesgo hereditario de CaMa.

– Raza (Negra vs blanca)
– Edad (válido para > 35)
– Edad de la menarquia
– Edad al nacer el primer hijo vivo
– Nº de familiares de primer grado con cáncer mamario
– Nº de biopsias mamarias previas
– Presencia de biopsia con hiperplasia atípica

La idea es encontrar un grupo dentro de las mujeres con CaMa esporádico que se puedan beneficiar del tamoxifeno.

Recomendaciones de screening mamario

 Mujeres de riesgo normal: Mamografía anual desde los 40 años y continuarlo mientras la mujer esté en buenas condiciones de salud

 Examen clínico mamario (hecho por el médico) cada 3 años entre 20 y 40 años y posteriormente anual. Se hace comúnmente junto con el PAP, entonces es anual.

 Autoexamen mamario mensual opcional a partir de los 20 años. Consultar precozmente si detecta cambios en el autoexamen.

 Mujeres en alto riesgo iniciar screening 10 años antes que caso índice.







Casos clínicos

1. Mujer 63 años. Mamo con nodulo de 5mm BIRADS 5.

Ecografía
RNM
Biopsia core bajo eco

Dx. Nodulillar invasor

RNM muestra nodulo único

Plan:
Hospitalización
Linfocintigrafía
Pabellon hacemos la BLC rápida y vemos si es negativa o positiva.
MP con margen de 1 cm, biopsia rápida.

2. 39 años Nodulo mamario palpable de aspecto benigno
ECO tumores mamarios bilaterales
MAMO se ve 1 solo nodulo

Manejo nodulo benigno
-Seguimiento 6 meses (BIRADS 3)
-Biopsia TRUCUT
-Biopsia abierta (tumorectomía)

Filodes se puede confundir con fibroadenoma en anatomía patología. A veces la biopsia no da el dx, sino que los patólogos no se mojan el poto.

Fibroadenoma en mujer de 39 años que nunca tuvo nada pensar mal (en filodes y cáncer).

3. 58 años sana. Mamo con BIRADS 4

Biopsia estreotaxica porque son microcalcificaciones.

Las microcalcificaciones estaban a menos de 1mm de la piel por lo que tuvo que hacerse una biopsia radioquirúrgica.

Le salió un CDIS.

Tratamiento
MT / RT / tamoxifeno

4. 57 años Microcalcificaciones BIRADS 4

CDIS con foco de microinvasion

Invasion de las células tumorales en menos de 1 mm

Se maneja como ca invasor y se hace centinela

5. Serecion hematica por el pezón

MAMO
ECO
CITOLOGÍA

Buscar activamente lesiones. Si no la encontramos puede ser un papiloma muy pequeño asi microscópico.

Hacer una galactografía mirar el defecto de llenamiento y biopsias esa zona en sospecha de papiloma.

CIS grande
Mejor hacer BLC porsiacaso
MT
HT

6. 61 años Nodulo mamario externo
Mamo y eco

Puncion con aguja fina sale cáncer categórico.

Tratamiento
BLC MP RT
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