Cáncer de mama I

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Tratamiento del Carcinoma lobulillar / ductal in situ (CLIS)

No traspasa la membrana basal. Puede estar dentro del lobulillo (lobulillar IS) o dentro del ducto (ductal IS).

No tiene posibilidades de diseminación.

Lobulillar: No es un cáncer. No se trata como cáncer.
Significa un alto riesgo de cáncer en cualquiera de las dos mamas. Tiene 50% de tener otro lobulillar en la otra mama.

Una de las opciones es un seguimiento estricto (mamo, eco y resonancia anual), la otra es que se haga quimioprevención con tamoxifeno por 5 años (baja el riesgo de cáncer a futuro a la mitad).

Es un hallazgo de biopsia por aguja core o mamotome. En este caso se saca un pedazo más grande, si se tiene un lobulillar in situ se hace una biopsia más grande porque en el 10% de los casos en la biopsia pequeña alrededor puede haber un cáncer invasor. Si luego de hacer la biopsia más grande se saca un pedazo con márgenes positivos para lobulillar in situ nos quedamos tranquilos.

Lo mismo ocurre con la hiperplasia lobulillar o ductal atípica uno hace una mastectomía parcial con marcación.

La opción extrema si hay antecedentes de camama es la mastectomía total bilateral

Carcinoma ductal in situ

Hay que tratarlo porque el riesgo de conversión a ductal invasor es altísimo.

Tiene tres alternativas:

1. Tratamiento estándar: Hacer mastectomía parcial (sacar la zona que tiene el carcinoma ductal in situ con un centímetro de borde aunque hasta 1mm es aceptable y posteriormente hacer RT solo a la mama). No se irradia la axila y no se hace BLC porque es in situ, no se puede expandir aún.


Hay una excepción y es que sea una zona de daño muy extensa y nos queda la duda que bajo el tumor biopsiado hay un cáncer invasor. En ese caso si se hace BLC porque después ya no se puede hacer.

Si después de la biopsia hay sospecha de carcinoma ductal invasor hacer BLC. La sospecha se basa en la extensión del tumor.

2. Mastectomía total: si el carcinoma ductal in situ de la mama es muy extenso (más de 5cm) se tiene que sacar toda la mama. No requiere de RT. También depende del resultado estético. Se hace una reconstrucción.

3. Mastectomía total + RT: el CDIS es tan grande que se saca toda la mama y queda con márgenes positivos. En ese caso después se debe hacer RT.

Todos se benefician de Tamoxifeno 20 mg/d x 5 a para evitar la aparición de cáncer en la otra mama.

Manejo del carcinoma mamario infiltrante (ductal o lobulillar invasor) en etapa precoz

Etapa 1 (T1N0) o 2 (T1N1)

Biopsia con TRUCUT O MAMOTOME dependiendo de la visibilidad a la eco o a la mamo.

Mastectomía parcial es siempre con RT y puede ser mastectomía total

Cuando hacer MT
Desproporción mama/tumor
Recidiva van todos con RT y MT siempre
Cuando no puede recibir RT (contraindicaciones de RT: embarazo en etapa inicial, enfermedad multifocal, multicentrio o si hay microcalcifiaciones extensas)

El examen clínico de la axila se equivoca para los dos lados, da FP y FN. En el fondo si no hay ganglios clínicamente palpables ir a BLC. Si hay ganglios palpables y accesibles se puede hacer una punción y una citología del ganglio para ver si es positivo y ahí nos ahorramos el trámite de la BLC y se procede directamente a la disección axilar. Si el ganglio es más profundo se puede hacer una biopsia core del linfonodo, si sale positiva se hace lo mismo.

Cuando hacer RT después de MT
Multiples ganglios positivos (con cualquier ganglio positivo se debiera irradiar, puede quedar células tumorales en el camino)
Tumor mas de 5cm

BLC
Isotopo radioactivo peritumoral y periareolar. Esto se llama linfocintigrafía.
Luego se inyecta la tinta.
Se parte por el centinela. Sacar el linfonodo principal y todos los que marquen el 10% de la radioactividad que marcó el linfonodo principal.

BLC si es negativo no hacemos nada con la axila y si es positivo le hacemos una disección axilar. Dependiendo del número de ganglios comprometidos requerirá o no RT de la zona axilar.

Si tenemos desproporción mama/tumor se puede hacer la total y dependiendo del tamaño del tumor (más/menos 5 cm) se realiza RT o no.

Luego de esto pensamos en QT: evaluamos si hacemos quimioterapia formal o con tamoxifeno (dependiendo si los receptores son positivos). En términos generales todas las mujeres que tienen axila positiva se benefician de QT.

Si tiene tumor de más de 2cm se beneficia de QT

Si es entre 1-2cm el criterio es mirar el grado de diferenciación, permeaciones vasculares. COMITÉ MULTIDISIPLINARIO

Cancer de mama LOCALMENTE avanzado

Están en etapa III
T3N0 es etapa II, de ahí para arriba es etapa III.
Miden más de 5cm
Se considera avanzado cuando infiltra piel y pared torácica (estos son T4)


Se lleva primero a QT neoadyuvante por alto riesgo de hacer metástasis. Además porque como invade la piel es muy difícil sacarlo sin dejar márgenes positivos en la piel.

QT neoadyuvante

Ventajas
Conservar la mama. Disminuye el tamaño tumoral para hacerlo más resecable
Transformar un tumor inoperable en operable. Tumor inoperable (más de 8cm) el margen siempre será positivo y a esos también se les disminuye el tamaño tumoral con quimio para después operarlo.
Mide la respuesta a la QT. Se ve cuanto se achica el tumor. Si responde seguimos con la misma quimio, si no responde la cambiamos. Me da un valor pronostico. Si el tumor de la mama responde lo más probable es que los ganglios también tengan buena respuesta.

Desventajas
Costo.
Operar para poner el catéter para poder administrar la quimio
La quimio podría negativizarme la axila. Hay que hacer el centinela primero, colocamos el catéter en la cirugía.


Esperamos que el tumor se achique con la QT, para luego dar paso a la MT y finalmente a la RT (se irradia si el tumor es más de 5cm).

Ojo: si se me achicó el tumor con la quimio puedo pasar a tratamiento conservador (en condiciones especiales).