1) Historia y mecanismo del trauma:
La información recogida de la víctima, cuando respondieron posibles, o la primera que realizaron la operación de rescate son valiosos. Los conceptos de la biomecánica del trauma, el estado inicial de la víctima en lugar del tratamiento, diagnóstico, respuesta a la infusión de fluidos al principio y el tiempo transcurrido desde el trauma va a ayudar en la sospecha de lesión abdominal.

1.1) El trauma penetrante:
A menudo, precisa de la intervención quirúrgica, la minoría de los casos un enfoque conservador.

1.1.1) Armas de fuego:
La intervención quirúrgica está indicada en las lesiones de armas de fuego en contravención de la cavidad peritoneal, ya que más del 90% de los casos, importantes lesiones intra-abdominales.
En las lesiones penetrantes por armas de fuego, el tipo de arma, calibre, la distancia de disparo, el número de lesiones, los sitios del cuerpo afectadas y el examen de la entrada y / o salida de los proyectiles ayudan a individualizar las decisiones.
Las heridas por arma de fuego causan más daño a la intra-abdominal de extensión debido a su trayectoria más alta y la energía cinética se disipó, y los principales sitios de lesión, el intestino delgado (50%), colon (40%), hígado (30% ) y estructuras vasculares abdominales (25%).

1.1.2) apuñalar a:
Las lesiones de arma blanca que penetran en la cavidad peritoneal son menos propensos a causar lesiones a las vísceras abdominales.
En herida de arma blanca penetrante, el sexo del infractor, el número de lesiones, posición de las manos y el cuerpo alcanzado y el tipo de arma (longitud y diámetro) son de gran utilidad en la evaluación inicial.
Las heridas de arma blanca son más frecuentes en el hígado (40%), intestino delgado (30%), el diafragma (20%) y colon (15%).


En presencia de inestabilidad hemodinámica y / o signos peritoneales en la admisión en la sala de emergencia, la exploración quirúrgica es obligatoria!

1.2) traumatismo abdominal cerrado:
En trauma cerrado de abdomen, las vísceras son sometidas a movimiento de aceleración, desaceleración, compresión y cizallamiento en diferentes direcciones. Los órganos del parénquima, tanto por su tamaño sino por el peso son particularmente susceptibles a las heridas, la cizalladura del pedículo vascular, aplastar y romper el sitio de la transición y la fijación anatómica.
El bazo y el hígado son los órganos más frecuentemente lesionados en el trauma abdominal cerrado.

2) Los signos y síntomas:
Cada paciente con trauma debe ser tratado de acuerdo a la sistematización de la encuesta principal del Programa de Apoyo Vital Avanzado de Trauma (ATLS).
En la evaluación de los pacientes con sospecha de traumatismo abdominal, los esfuerzos se centran en hacer el diagnóstico de la lesión abdominal, y de menor importancia el diagnóstico topográfico de la lesión específica.
El cuadro clínico más frecuente es la presencia de shock hemorrágico sin causa aparente. Se excluyen otras causas de shock hemorrágico en el pecho, retroperitoneo / pelvis y huesos largos.
Los signos en la exploración física puede no ser evidente en la admisión. Alrededor del 40% de los pacientes con gran volumen de hemoperitoneo no puede tener manifestaciones clínicas al inicio del estudio.
El uso de opioides deben evitarse en pacientes con hipovolemia, traumatismo craneoencefálico o trauma abdominal, que puede empeorar la hipotensión, depresión respiratoria y conducir a evitar la apreciación de los hallazgos clínicos.
El abdomen debe ser examinado a fondo en su parte delantera y trasera, así como las nalgas y la región perineal. La presencia de hematomas, contusiones, hematomas y heridas abiertas localizadas son indicativos de un trauma y debe ser bien caracterizado.
La auscultación del abdomen confirma la presencia o ausencia de ruidos intestinales. La presencia de sangre o el contenido puede producir íleo gastrointestinales, resultando en disminución de los ruidos intestinales.
La percusión del abdomen puede mostrar el sonido del tímpano debido a la dilatación gástrica en el cuadrante superior izquierdo u opacidad difusa cuando hemoperitoneo está presente.
La rigidez abdominal puede hacer que la exploración abdominal voluntaria fiables. Por el contrario, la rigidez involuntaria de los músculos abdominales es un signo fiable de irritación peritoneal. El dolor en el rebote, generalmente indica una peritonitis establecido por el escape de sangre o contenido gastrointestinal.
Los signos de irritación peritoneal puede indicar la necesidad de cirugía, pero en la presencia de la estabilidad hemodinámica, especialmente en el trauma cerrado, se puede realizar una tomografía computarizada para la estadificación de las lesiones anatómicas con la posibilidad de un tratamiento no quirúrgico de trauma del parénquima visceral.
Compresión manual de las crestas ilíacas anterosuperiores pueden mostrar un movimiento anormal o dolor en los huesos lo que sugiere la presencia de fracturas pélvicas en pacientes con trauma cerrado de tórax.
El tacto rectal debe ser parte obligatoria del examen físico de pacientes con traumas múltiples, dando información, como la presencia de sangre en el lumen del recto fragmentos de huesos pélvicos que penetran en el recto, el crepitar de la pared posterior del recto (retropneumoperitôneo), la atonía del esfínter (lesión médula espinal) y la alta posición de la próstata (uretra). En los pacientes con herida penetrante abdominal o punzada de fuego, la identificación de la presencia de sangre en el tacto rectal muestra que hubo una perforación intestinal, cuyo tratamiento es la cirugía, sin necesidad de más investigaciones.
Del mismo modo, el examen vaginal en las mujeres puede describir signos de violencia sexual, el sangrado y la presencia de espolones óseos debido a fracturas de la pelvis.
El examen del perineo y el pene puede mostrar sangrado uretral y equimosis en el escroto, que sugiere fuertemente la presencia de lesión de la uretra, que contraindican el cateterismo.

El examen abdominal es importante, pero no es fiable. Es importante destacar que el hallazgo de un resultado positivo en el examen físico del abdomen debe sugerir la presencia de una lesión interna, pero su ausencia no descarta la posibilidad de lesiones! De ahí la importancia de los exámenes complementarios, en particular el de la imagen.

3) MEDIDAS DE AUXILIAR examen abdominal:
3.1) de la sonda nasogástrica:
Su objetivo es descomprimir el estómago, lo que reduce el riesgo de aspiración. Puede, sin embargo, detectar la presencia de sangre elevar la sospecha de lesiones en el tracto digestivo superior, una vez que el sangrado de distancia de las fracturas nasomaxilofaciais ingestión.
Las contraindicaciones para la instalación de una sonda nasogástrica son las fracturas de la fractura del tercio medio facial y la sospecha de la base del cráneo. En estos casos, se utiliza a través del tubo.

3.2) de la sonda vesical:
La cateterización permite el control de la producción de orina, que puede ser utilizado para evaluar la respuesta clínica a la reposición de líquidos. Un catéter urinario es también importante para evaluar el aspecto de la orina. La presencia de hematuria macroscópica indica la posibilidad de lesiones en el tracto urinario alto o bajo.
El uso de catéter urinario está contraindicado cuando hay signos sugestivos de lesión uretral son: sangrado uretral, hematoma en el escroto o el perineo y la próstata en una posición elevada en el examen rectal digital. Dados estos resultados, una cistouretrografía inyector se debe realizar antes de intentar pasar el catéter. Si la lesión no se detecta en la uretra, puede pasar el catéter.

4) Diagnóstico:
4.1) después de un trauma contundente:
En todos los pacientes con disminución del nivel de conciencia, con signos positivos en el examen físico o mecanismo de la lesión que conduce a la sospecha de traumatismo abdominal deben ser sometidos a una investigación diagnóstica para confirmar o descartar lesiones abdominales. La investigación de diagnóstico que se realice dependerá de la situación hemodinámica después de la reposición de líquidos y tenemos dos situaciones clínicas:
1 - el mantenimiento de la inestabilidad hemodinámica pacientes incluso después de reposición de líquidos agresivos, líquido peritoneal o el diagnóstico de ultrasonido del abdomen se debe utilizar porque son pruebas muy sensibles para detectar la presencia de sangre;
2 - en pacientes que mantienen la estabilidad hemodinámica después de la reposición de líquidos, el examen de elección es la tomografía computarizada, debido a su alta especificidad permite la puesta en escena adecuada anatómica de las lesiones abdominales, que puede permitir que el tratamiento no quirúrgico de las lesiones órganos parenquimatosos.

4.2) trauma penetrante:
Los pacientes con inestabilidad hemodinámica y signos de traumatismo abdominal obvio, tales como la evisceración con la exposición del intestino o epiplón y peritonitis generalizada deben ser sometidos a una exploración quirúrgica inmediata.

5) Pruebas adicionales:
5.1) Pruebas de laboratorio:
Además de la determinación del grupo sanguíneo y pruebas cruzadas de muestras de sangre se puede utilizar para las mediciones de hematocrito / hemoglobina, recuento de glóbulos blancos, niveles séricos de amilasa, la dosis de alcohol u otras drogas y las pruebas de embarazo para las mujeres en edad fértil han sufrido traumas.

Los valores iniciales de los niveles de hematocrito y hemoglobina no reflejan la cantidad de sangrado intra-abdominal. Exigir hasta varias horas a ocurrir y que no hemodilución refleja los valores de hematocrito. Por lo tanto, su valor inicial puede servir como una base para la comparación.

Laboratorio de pruebas de la serie, con cambios como la disminución de los glóbulos rojos, la aparición de leucocitosis y aumento de la amilasa pueden ser signos ocultos de la lesión abdominal.
El examen de orina puede llegar a ayudar en el descubrimiento de micro-hematuria, lo que sugiere la presencia de lesiones del tracto urinario en pacientes con inestabilidad hemodinámica al ingreso.

5.2) las radiografías:
Una radiografía simple de abdomen es de poca contribución de diagnóstico en el traumatismo abdominal.
En el traumatismo abdominal cerrado, sólo cuando se quiere identificar la presencia de aire libre en cavidad peritoneal (neumoperitoneo) y la integridad de la cúpula diafragmática, la radiografía simple de tórax con cúpulas pueden caracterizar una posible ruptura de víscera hueca y la hernia diafragmática.
Las radiografías simples del abdomen, de pie, y en decúbito supino puede identificar la presencia de aire retroperitoneal (retroneumoperitoneo) en general, para una mejor definición de los riñones o la sombra del músculo psoas. La presencia de la supresión de la sombra de la lesión muscular del psoas sugiere hematoma retroperitoneal. Sin embargo, el hallazgo de las fracturas de las costillas inferiores, columna lumbar, las apófisis transversas de las vértebras lumbares y la pelvis puede sugerir una lesión concomitante de órganos adyacentes, el bazo, principalmente, el hígado y los riñones.

5.3) contrasta los rayos X:
La cistouretrografía inyector está indicado en casos de sospecha de lesión uretral (sangrado uretral, hematoma del perineo y la próstata en una posición alta o no palpable en el examen rectal digital), antes de la introducción de un catéter permanente.
En los pacientes con un catéter y la sospecha de lesión a la vejiga, cistografía, la vejiga consigue mediante la reposición de 250 a 300 ml de contraste hidrosoluble, seguido de tres puntos de vista (anteroposterior y perfil después de vaciar la vejiga), se utiliza especialmente en los pacientes traumatismo pélvico se presenta con hematuria macroscópica.
El seriography del esófago, estómago y duodeno y el enema de bario del colon se realiza con menos frecuencia en casos seleccionados de lesiones sospechosas del duodeno y el colon retroperitoneal, que no presentan manifestaciones clínicas tempranas.

5.4) La ecografía abdominal:
La ecografía, también conocido como FAST (Sonografía evaluación se centró para Trauma), está sustituyendo a LPD. El ensayo puede realizarse en la cabecera por un médico entrenado. Examinamos cuatro áreas en busca de líquido libre, saco pericárdico, la fosa hepatorrenal (espacio Morrison), fosa esplenorrenal y la pelvis.
El objetivo del cribado es la detección y cuantificación de hemoperitoneo (colecciones de más de 250 ml) para identificar pacientes con un diagnóstico y no el órgano dañado.
En los pacientes críticos, donde no se hagan más claro el FAST indica leche desnatada en polvo.
En los pacientes hemodinámicamente inestables con FAST positivo, laparotomía está indicada.

Ventajas de la USG abdominal:
• Tiene una alta sensibilidad (entre el 80 y el 99% en la detección de hemorragia intra-abdominal);
• Es fácil de usar;
• Puede ser portátil;
• Es una forma rápida;
• Se puede repetir;
• No hay riesgo de efectos de la radiación.
Las principales limitaciones de la ecografía en trauma abdominal:
• El examen es observador dependiente;
• El gas intestinal y la obesidad afectan a la interpretación;
• La baja sensibilidad de líquido libre con un volumen de menos de 500 ml;
• Se pueden proporcionar resultados falsos negativos en la presencia de lesiones retroperitoneales y lesiones intestinales.

5.5) la tomografía computarizada:
La tomografía computarizada no se debe realizar en pacientes hemodinámicamente inestables y aquellos con signos evidentes de peritonitis que requieren exploración quirúrgica inmediata.
Contrastes soluble administrada por vía oral o intravenosa, produce mejores resultados en la interpretación de las imágenes y por lo tanto ser utilizado. El contraste oral permite la evaluación de la parte superior del tracto gastrointestinal y el uso intravenoso permite evaluar la integridad del órgano y para evaluar el flujo vascular. La extravasación de contraste intravenoso cerca del hilo de las vísceras afectadas confirma la indicación de cirugía.

Las ventajas de la TC del abdomen:
• Permite una adecuada evaluación del retroperitoneo y lesiones viscerales de comunicación con una alta especificidad para la lesión del hígado, el bazo y el riñón.
• Permite la puesta en escena anatómica de las lesiones de varios órganos abdominales. NOTA: Esta clasificación de la ayuda al cirujano en la toma de decisiones en relación con la indicación quirúrgica.

Desventajas de la TC de abdomen:
• Requiere el traslado del paciente a la industria de la radiología;
• Seguimiento de la paciente durante el examen;
• Existe la necesidad de un radiólogo capacitado para interpretar las imágenes;
• Se presenta una buena sensibilidad y especificidad de las lesiones gastrointestinales diafragma y el páncreas.

5.6) lavado peritoneal diagnóstico (LPD):
Indicaciones:
• El examen abdominal no fiable (los pacientes con alteración de la conciencia debido a un traumatismo craneal y / o intoxicación por drogas deprimiendo el sistema nervioso central o traumatismo de la médula espinal);
• incapacidad para el seguimiento del abdomen en pacientes anestesiados para la cirugía en otros segmentos corporales submetidosa exámenes abdominales o extra largo.

¿Cómo es la leche desnatada en polvo?
Va sonda gástrica y de la vejiga hace asepsia y antisepsia, la anestesia local con xilocaína. Hay, pues un catéter en la cavidad peritoneal a través de una pequeña incisión infra-umbilical bajo visión directa.
Durante la aspiración inicial, la devolución de 20 ml de sangre en el adulto (o un niño-10 ml) es una señal inmediata de la positividad. Si esto ocurre, debe ser infundida en 1.000 ml de suero fisiológico a 10 ml por cada adulto o niño-libra. Se debe obtener al menos 200 ml de líquido de retorno (efluentes) para una exploración exitosa. El efluente se envía a la bioquímica analiza, con la dosis de la fosfatasa amilasa, alcalina y recuento de células.
Si el examen es negativo, se quita el catéter y la sutura de la aponeurosis y la piel. Si la prueba es positiva, basta con retirar el catéter, se trata de una curación y dirige al paciente a la sala de operaciones.

Los criterios de positividad (LPD laparotomía exploradora se indica):
• La devolución de 20 ml de sangre en los adultos, o 10 ml en niños), durante la aspiración inicial;
• 100,000 glóbulos rojos / mm ³ o más;
NOTA: 10.000 glóbulos rojos / mm ³ en las lesiones en la parte inferior del pecho, después de la explotación local se confirmó una lesión en el diafragma.
• 500 o más leucocitos;
• La amilasa por encima de 75UI / L;
• Salida de los restos de comida, la bilis y materia fecal.

NOTA: El aumento de las células blancas de la sangre se produce en la respuesta inflamatoria al material extraño en el peritoneo, en especial las heridas de las vísceras huecas, pero requiere un período de 3-5 horas para que este valor tiene una utilidad, ya que antes de ese momento la sensibilidad es baja .

Ventajas de la LPD:
• Es muy sensible para la detección de sangre (98%);
• Es rápido y fácil de llevar a cabo;
• No requiere equipo sofisticado.

Las principales limitaciones de leche desnatada en polvo:
• baja especificidad para la presencia de sangre;
• Se pueden proporcionar resultados falsos positivos en el sangrado de la pared abdominal;
• Precisión de baja para el diagnóstico de lesiones intestinales;
• No volver a mostrar las lesiones del retroperitoneo y por lo tanto no tiene sensibilidad para las lesiones traumáticas del páncreas, los riñones y la porción retroperitoneal del duodeno;

Contraindicación absoluta para realizar la leche desnatada en polvo:
• Presencia de signos o síntomas indicativos de laparotomía, como neumoperitoneo, peritonitis y la evisceración con trauma penetrante.

Las contraindicaciones relativas para realizar la leche desnatada en polvo:
• la obesidad mórbida;
• el embarazo;
• cirugía abdominal anterior;
• coagulopatía preexistente;
• cirrosis avanzada.

5.7) La laparoscopia:
Su uso en el diagnóstico de trauma abdominal permanece limitado por varias razones:
• La necesidad de equipos especiales y personal capacitado;
• La necesidad de quirófano y anestesia general;
• Riesgo de embolia gaseosa y neumotórax a tensión por el neumoperitoneo;
• No se puede realizar en pacientes inestables;
• Alto costo.

6) sometió a laparotomía exploratoria INDICACIONES:
• traumatismo abdominal cerrado con la hipovolemia y la punción abdominal positiva;
• Trauma abdominal abierta con la hipovolemia y la punción abdominal positiva;
• eviscerado;
Trauma • Se abrió la penetración del PAF;
• herida de arma blanca penetrante con signos peritoneales;
• La presencia de neumoperitoneo o retropneumoperitôneo;
• El traumatismo penetrante con shock hipovolémico;
• diafragmática ruptura;
• La extravasación de contraste.

7) TRATAMIENTO
• Rafia
• Resección
• La externalización (fijación de un cuerpo fuera de sus límites anatómicos con el fin de realizar un drenaje o la ablación).
• Taponamiento (colocación de vendajes o gasas sobre un área de supuración continúa después de la hemorragia se detuvo el flujo de mecánica).
• Control de daños (tres fases: 1) Puesta en funcionamiento, 2) Reanimación en cuidados intensivos, 3) reoperación previsto). NOTA: Evita el paciente evolucionó con shock, acidosis metabólica y requieren transfusiones de sangre adicional, debido a la hipotermia y la disfunción de las plaquetas.
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