+ El tipo de fisioterapia dependerá del nivel de la lesión y de las propias condiciones del paciente. Se divide en 2 fases: el periodo en cama, y el periodo en el gimnasio.

1. En Cama:
• La respuesta inicial a la lesión aguda del conducto medular es la parálisis flácida por debajo de la lesión (Diasquisis. Shock de 1 hora a 8 semanas).
* La flacidez y la falta de reflejos permanecerán en el tiempo si la lesión es completa y por debajo de L1 (96% de los casos). Si la lesión es completa por encima de L1 será espástica, y en el caso de ser incompleta, también será espástica. IMP
* Las lesiones a nivel de C3 son compatibles con la vida si se coloca un marcapasos diafragmático.
• La fisioterapia en este periodo se reduce a movilizaciones pasivas, Fisioterapia respiratoria y cambios posturales si son posibles.
 La Fisioterapia Respiratoria se realizará siguiendo patrones de respiración abdominal y torácica contra resistencia, así como con ejercicios de expansión torácica (con los brazos en la vertical en el decúbito supino), inspirómetros incentivados (tb sirve una pajita y un vaso), vibraciones, percusiones para despegar las secreciones y cambios posturales si se permiten.
 El paso previo a llevarlo al gimnasio es la Verticalidad (paso a silla de ruedas). Para acostumbrarles a la misma, se les coloca en un plano inclinado (Ojo con los corsés si tuvieron fracturas costales), comenzando con 30-45º de inclinación hasta llegar a la vertical a los 3-6 días. Conseguiremos con ello reajustar el S.N.Autónomo, para q entre otras cosas, no le de una lipotimia.

2. Gimnasio:
• Debemos elaborar un tratamiento tipo, q comprenderá varias fases según las condiciones y evolución del paciente:

+ En Sedestación:
 Movilizaciones pasivas a recorrido completo (según la edad y las condiciones físicas) y lentas (de hacerlas rápidas podemos desencadenar cuadros espásticos, pasarnos del límite anatómico, o traccionar de focos de fractura si los hubiese). Tomas proximal y distal sin intercalar articulaciones.
* Mejor en sedestación q en colchoneta, ya q se favorece el equilibrio y la interrelación con otros pacientes.
 Trabajo de Miembros Superiores y cintura escapular, realizando calentamiento previo y estiramientos antes y después.
 Equilibrio en sedestación (silla): colocamos a los pacientes en círculo y les mandamos q se pasen el balón, q se lo lancen unos a otros o q tiren a canasta, elevando esta progresivamente.
 Equilibrio en la camilla: se realizan con el paciente sentado en la camilla a horcajadas, en frente de un espejo, y el fisio colocado detrás.
1. Conseguir el apoyo de las manos adelante
2. Separar los brazos (primero uno sólo, y luego hacer la cruz)
3. Elevar hacia delante los brazos (primero uno y luego los dos)
4. Mover los brazos desde delante hasta la posición en cruz (favorece el equilibrio y la propiocepción de la cintura escapular)
5. Hacer giros (les da una mayor orientación espacial) yendo de una rodilla al centro, y luego a la otra rodilla.
6. Conseguir el apoyo posterior (clave para los cambios de sedestación a decúbito supino y al revés)
7. Realizar giros completos: ir más allá de la rodilla. Nos permite disociar los movimientos de ambas cinturas (escapular y pélvica)
8. Trabajar con un balón medicinal: llevarlo desde la colchoneta hasta encima de la cabeza, de tal manera q se favorezca la musculatura y el equilibrio
9. Realizar trabajos isométricos de la cintura escapular (aproximar las escápulas)
10. Realizar isométricos en diagonal, y cuando los controle, desequilibrarlo
11. Realizar lanzamiento de balón. A más alto tenga q tirar, menos base de sustentación tendrá y mayor será el equilibrio necesario. A más lejos nos coloquemos, más fuerza y control de tronco deberá desarrollar
12. Movilizaciones pasivas de pie y cadera
 Equilibrio en colchoneta: son necesarios para realizar los cambios de decúbito, enseñarles de nuevo a automovilizarse, seguir ejercitando brazos y disociar el movimiento de las cinturas. Se hacen los mismos ejercicios o muy similares a los q se hacen en camilla, y algunos más.
1. Disociación de cinturas con el balón medicinal
2. Paciente y fisioterapeuta espalda contra espalda. Pasarse el balón medicinal por los lados
3. Lanzamientos de balón, aumentando la distancia y la altura
4. Medio volteo con balón
5. Cambio de decúbito supino a prono: flexiona la rodilla y la cadera y luego la pone sobre la otra pierna, de manera q evitamos una posible luxación de la cadera homolateral, y la contralateral queda más alta, favoreciendo q se haga luego el giro
6. Pulsiones con pulsores aumentando la altura y yendo de anterior a posterior, así como balanceo sobre ellos. Con esto trabajamos la musculatura necesaria para las trasferencias.
7. Trabajo de abdominales:
- “Abdominales a 45º”: el paciente tiene la espalda apoyada contra una cuña de 45º. Parte desde ahí con los brazos extendidos y el balón medicinal cogido. Al ir hacia delante, la propia inercia del balón facilitará el trabajo de los abdominales. A más alta sea la lesión, más peso deberemos poner.
- Lo mismo pero desde abajo (sólo lesiones bajas). En este caso trabajan: hombro – pectorales – abdominales.
8. Enseñar a reptar al paciente. Para ello la lesión ha de ser inferior a T12, ya q se requiere del psoas. El paciente flexionará codo y cadera contralaterales y se impulsará desde esa posición.
9. Flexiones con el paciente en decúbito prono. Se puede poner una resistencia manual o con un saco en la zona interescapular. Si se hacen juntas trabajará más el triceps, y a más separadas se hagan, mayor trabajo de pectoral y biceps.
10. Ponerse en cuadrupedia. Con el paciente en decúbito prono, y el fisio detrás de él fijándole las rodillas, le pedimos q realice una extensión completa de brazo mientras le guiamos la cadera para q consiga la cuadrupedia. Cuando logre esto, haremos desestabilizaciones hacia delante, hacia detrás y en diagonal. Más tarde eliminamos un punto (q levante un brazo), y en el caso de lesiones bajas incluso 2.
11. Sedestación sobre sus pies. Es el paso siguiente al anterior. Una vez q haya equilibrio en cuadrupedia, le pedimos q vaya desplazando los brazos hacia atrás hasta q llegue a la sedestación sobre sus pies. Desde esta posición le quitamos un punto (le pedimos q nos coloque la mano en el hombro), y posteriormente le quitaremos 2 puntos (brazos en cruz).

+ Bipedestación: en función del nivel de la lesión podremos establecer la siguiente clasificación:
- C4-C7: bipedestación profiláctica (plano inclinado, sillas destinadas a tal fin,...)
- C7-T6: bipedestación con ortesis largas (Apoyo isquiático) o parapodium
- T6-T12: bipedestación con ortesis sin apoyo isquiático. Abarca toda la pierna sin el apoyo isquiático. Se inserta por debajo en el tacón del zapato mediante un compás. Posee una faja de bloqueo a nivel de las rodillas, y aros posteriores a nivel de muslo y pantorrilla.
- T12 o inferior: la bipedestación es posible con sus propios músculos o con el uso de férulas cortas (principalmente de estabilización de tobillo)
* La anestesia sublesional propia del lesionado medular hace q las ortesis deban estar bien acolchadas y fuera de todo roce con la piel o eminencias óseas.
* La consecución de todo esto depende de la edad, el biotipo y la motivación.
* De C7 para abajo también influye la existencia o no de retracciones y osteomas periarti-culares
 La bipedestación es fundamental en los lesionados medulares, ya q mejora la calcificación, el peristaltismo intestinal, facilita la función evacuadora y mejora la eliminación de la orina (comprometida por la lesión medular). En última estancia, la bipedestación frente a un espejo mejora la valoración del propio yo del lesionado.
** Patologías q pueden ser originadas por una sedestación prolongada **
- Degeneración del sistema cardio-vascular
- Síndromes de hipotensión
- Éxtasis venoso, trombosis, embolismo pulmonar
- Aumento del riesgo de enfermedad coronaria (aumenta el colesterol “malo” en sangre)
- Aumento del peso corporal (se enlentece el metabolismo basal)
- Alteración del intercambio gaseoso
- Mayor riesgo de atelectasias, neumonía, hipercalcemia y osteoporosis
- Da lugar a amiotrofias
- Daña los nervios periféricos
- Altera la percepción sensorial (tanto superficial como profunda)
 Técnica para llevar a la bipedestación a lesionados de T12 o inferiores:
>> Utilizamos férulas cortas, q posteriormente se retiran.
- Partimos de la sedestación, con las manos sujetas a las paralelas y los codos flexionados
- Pedimos una fuerte extensión de codos, que impulsará el tronco hacia arriba y delante, y una hiperlordosis lumbar, q será la q llevará al paciente a la bipedestación.
- El fisioterapeuta se coloca frente a él mientras se levanta. Le pedimos q lleve su cabeza a nuestro hombro.
- Más tarde lo hará delante de un espejo.

+ Protocolo de Ejercicios de Equilibrio en Paralelas:
>> Son previos a la marcha. Posteriormente se hacen los mismos ejercicios con bastones o muletas.
1.- Paralelas:
- Dentro de ellas, mandamos levantar un brazo, y luego el otro, intentando conservar el equilibrio (tenemos una base de sustentación grande).
- Proyectamos los brazos hacia delante: primero uno y luego el otro.
- Cambiamos el apoyo de las manos de anterior a posterior y viceversa.
- Realizamos balanceos.
2.- Marcha (2 tipos):
a) Pendular: en péndulo o semipéndulo
- Es posible en lesiones medulares entre T6 y T12 (por debajo se hace en 4 puntos porque tenemos el cuadrado de los lomos, q permite elevar la cadera).
- Se avanzan los brazos en flexión y el tronco se dobla hacia delante ligeramente (vigilar q las paralelas estén a la altura de las caderas), con lo cual se eleva la pelvis.
- Al estirar el codo entra en acción el tríceps y el dorsal ancho mientras eleva la pelvis (aunq esta no es su función, la va a desempeñar ya q el cuadrado lumbar, agonista ppal del movimiento, no funciona).
- La potencia muscular de tríceps y dorsal arrastra a los MMII, manteniendose un momento en suspensión para dejar caer los pies casi a nivel de las manos (de forma q pies y brazos forman una especie de trípode) dando el denominado “semipéndulo”, o bien por delante de éstas, dando el denominado “péndulo” (lo hacen más habitualmente los lesionados medulares altos, ya q aprovechan el impulso del balanceo para el siguiente paso)
b) En 4 Puntos:
- Lo hacen los lesionados por debajo de T12, ya q tienen unos cuadrados de los lomos activos, q permiten elevar todo el MI, con lo cual es posible dar pasos. En lesiones más altas se puede llegar a hacer, pero con bitutores.
- Asidos a las paralelas, avanzamos un brazo y la pierna contraria, elevando la pelvis hasta despegar el pie del suelo. Después hacemos el mismo procedimiento con el otro brazo y la otra pierna.

+ Ejercicios con bastones:
>> 1ºEjercicio: Balanceos
- El paciente está apoyado contra la pared (con férulas si las requiere)
- Le damos los bastones y nos colocamos delante
- Le pedimos q haga un balanceo, apoyándose sucesivamente en los bastones y la pared
* Apoyados en la pared con los pies ligeramente separados, los bastones por fuera de los pies ( a unos 12 cm) y la pelvis en anteversión
>> 2º Ejercicio: Lateralizaciones
- Descarga del peso sobre una pierna y el bastón homolateral, elevando el bastón contrario.
>> 3º Ejercicio: Proyecciones anteriores
- Elevar los bastones hacia delante (seguimos apoyados en la pared)

>> 4º Ejercicio: Cambios de peso con los bastones
- Apoyados en la pared, modificamos los pesos, de delante a atrás, y de adelante al medio (recto)
>> 5º Ejercicio: Eliminar el apoyo en la pared
- Cuando se consigue lo anterior, se hace de nuevo, pero separados de la pared
- Cambios de peso con los bastones sin apoyo
- Acercar las muletas a los pies para disminuir la base de sustentación
- Conservar la perpendicularidad del cuerpo con la pelvis en anteversión para lograr el trípode perfecto

+ Entrenamiento de las caídas:
 Una vez q el paciente ya se mantiene en los bastones, comenzaremos a trabajar las reacciones de apoyo frente a una camilla (le pedimos q suelte el bastón y se agarre a la camilla), bajando la altura de ésta progresivamente, hasta q las reacciones de apoyo se hagan en el suelo.
 Para levantarse lo harían mediante un giro a la posición de sentado o direcamente del prono a la bipedestación.

+ Cómo evitar la actitud viciosa de pasar desde la sedestación a la bipedestación tirando de las paralelas en una lesión baja:
* El llevar a cabo esta actitud viciosa supone un problema para pasar a bastones
* La lesión baja se refiere a que funcione el cuádriceps (pero lleva antiequino)
- El paciente se coloca sentado dentro de las paralelas, y nosotros nos colocamos frente a él, fijando sus rodillas con las nuestras para conseguir una extensión completa.
- Lo agarramos por debajo de las escápulas (por debajo de los brazos, como a los niños pequeños), y le pedimos q flexione los brazos y tenga cogidas las manos a las paralelas.
- Le ordenamos: “Cabeza a mi hombro y extiende la espalda” (al contrario de la mano, con la q vamos a sujetar luego la pelvis).
- Cuando esté a la mitad de recorrido, cambiamos una de nuestras manos a la pelvis para estabilizarle
- Cuando el paciente ya tiene un buen equilibrio y puede andar a 4 puntos, le fijamos una hemipelvis, ya q así por propiocepción, al sentir esa hemipelvis fijada, puede avanzar con la otra. Mientras una hemipelvis se mantenga fija y se apoye firmemente el miembro sobre el suelo, el miembro contralateral podrá avanzar.

+ F.E.S. (Funtional Electrical Stimulation) T6 – T12 // T10
 Técnica empleada para la bipedestación o la marcha por los lesionados medulares completos entre T6 y T12.
 Se usan corrientes de baja frecuencia (menor a 1Mhz. Mayor de 1Mhz es ya alta) y un estimulador de 2 canales, lo cual permite:
- Estimular el cuádriceps para conseguir la Bipedestación
- Estimular el reflejo de triple flexión (permite dar pasos)
 La marcha se logra por estímulos sucesivos de ambos canales, mediante pulsadores acoplables a las muletas.
 En la práctica, la lesión óptima para esta técnica es una T10 completa, ya q las incompletas, salvo excepciones, cursan con espasticidad, lo cual no permite un patrón de marcha en 4 puntos, porq va a hacer espasmos de manera aleatoria.
* El estimulador no debe pesar más de 100 gramos
 Técnica:
- Entrenar el cuádriceps en decúbito supino (estimularlo a ver si responde) para lograr un buen tono.
- Se haría lo mismo dentro de las paralelas hasta conseguir q pase desde sedestación a bipedestación mediante una contracción muscular del cuádriceps producida por estas corrientes.
- En bipedestación, alternar (sin exigir la marcha) contracción de una pierna con el reflejo de triple flexión de la otra (colocar electrodos en la cabeza del peroné y otro en en el maléolo peroneo para estimular el tibial anterior)
 Sobre esta técnica hay una mejora q consiste en colocar unos electrodos subcutáneos:
- Ventajas: autonomía del paciente
- Desventajas: poco t de autonomía (el músculo se agota enseguida)
* Entre finales del 99 y principios del 2000, la fundación Jiménez Díaz consiguió restablecer la movilidad en ratas, implantando neuronas productoras de 5-HT (serotonina) por debajo de la lesión medular. El inconveniente en humanos radica en q en el caso de las ratas, la sección era quirúrgica, regular y limpia. Además, el implante de neuronas es inmediato, no hay degeneración de tejido (porq no hay tiempo para ello) y no hay incompatibilidad entre tejidos, q ya están previamente preparados en laboratorio.

+ Tratamiento de la Espasticidad y de las Úlceras por decúbito:
 Escala de medición internacional de la espasticidad Asworth (de 1 a 5)
* La bipedestación va a disminuir la espasticidad.
 Fisioterapia:
- Movilizaciones pasivas lentas
- Presiones lentas y progresivas para luego mantener, e incluso posturas mantenidas (Ej: “atar” a la camilla en prono en flexos de cadera**)
** Mediante suspensión se podría tratar el espasmo en extensión. Para romper esa sinergia extensora, lo q mejor resulta es la flexión del primer dedo del pie, retirando instantánemente el miembro.
- Férulas de pies y manos
- Masaje de músculos espásticos
- Balón de Bobath
- Inmersiones en piscina a 37ºC (hidroterapia)
- Inmersiones en piscina con hielo (crioterapia). Da muy buen resultado en esclerosis múltiple con espasticidad.
- Electroterapia relajante tipo TENS
- Bomba de Baclofen // Lioresal R (+ + +). El criterio para recurrir a ella es el fracaso de otras técnicas.

* En un Asworth mayor de 5 (Epistótonos) no funciona ningún tratamiento fisioterápico, y por ello empleamos esta bomba, q es un tratamiento con drogas por vía intratecal.
Para la administración del mismo se requiere el implante de una bomba en el abdomen, conectada a un catéter q drena directamente en la médula por debajo de la lesión. Consta de un pequeño depósito para la droga y un ordenador q, previa programación, administrará una cantidad determinada de droga cada cierto tiempo. Necesita mantenimiento y revisión.
La capacidad de una bomba es de unos 250 g, pero se están perfeccionando para hacer el ordenador más pequeño y aumentar su capacidad.
Es el método más efectivo para la espasticidad.
Si el lesionado medular es incompleto, no se va a emplear esta bomba porq le privaríamos de músculos no paréticos q necesita para respirar, moverse,... En este caso, usaremos la toxina botulínica (Botox R), q produce parálisis, y q se inyectará en determinados músculos selectivamente (su efecto dura de 3 a 6 semanas). Su inconveniente es q crea tolerancia.
 Úlceras:
• Láser de He-Ne (no debe tener infecciones ni partes necrosadas):
* Limpieza previa del lecho con suero fisiológico
- 2J. Técnica de barrido durante 3 días seguidos
- Después se pasa a días alternos hasta la total cicatrización
• Si la úlcera está cavitada, usar el láser puntual de dentro a fuera (sin irradiar los laterales, para evitar q cierre por fuera y quede una cavidad dentro).

+ Trasferencia Silla-Cama, Silla-Silla:
1.- La silla pegada a la cama, una mano en la cama y la otra en la silla. Pulsar y transferir los glúteos a la cama
2.- Pasar una pierna a la cama y luego la otra

+ Transferencia Silla-Suelo:
1.- Aproximar la silla al borde de la colchoneta. Quitar los zapatos (para facilitar el deslizamiento delos pies). Mano en la parte superior del reposapies.
2.- Anclamos la base del reposapies en la colchoneta (evitamos así q al empezar a inclinarse la silla, quede sobre las ruedas pequeñas, q no tienen freno, y resbale). Desde ahí se va bajando poco a poco deslizándose por la colchoneta.
* Escala Asia: se expresa en porcentajes y sirve para medir minusvalías.

+ Transferencias Colchoneta-Silla:
1.- Calzarse (para no resbalar) y colocar las rodillas en flexión. Si el paciente tuviera un glúteo mediano potente y no aproximadores, sujetaríamos ambas piernas con una cincha para evitar q se separen por acción del glúteo mediano.
2.- Las manos se colocan en la parte superior del reposapies o bien una en la parte superior del reposapies y la otra en la rueda grande (son 2 posibilidades). Pulsamos hacia arriba.
* ¡Ojo!, tener los reposapies anclados.
* Elevar las paralelas para q tenga mucha más flexión de MMSS, y evitar así la actitud viciosa de traccionar o tirar de las paralelas para ponerse de pie.
+ Transferencias a Coche:
1.- Aproximar la silla al coche. Retirar el apoyabrazos.
2.- Introducimos la mano más próxima al coche y luego pulsamos con ella (apoyada en el asiento) para meter el cuerpo (las nalgas 1º). La otra sujeta al asidero.
* A la silla se le pueden quitar las ruedas y plegarla para meterla en el coche.

+ Subir y Bajar escaleras:
1.- Para subir escaleras, los bastones se apoyan en el escalón de arriba y se impulsa el cuerpo después, subiendo las piernas.
2.- Para bajar las escaleras es al revés: los bastones van por detrás.
* Se avanza como en la marcha pendular

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