Si alguien quiere saber de sintamos y signos miren el aviador q es una buena película.

Definición
• La IV Edición del DSM, describe al TOC como “obsesiones y compulsiones recurrentes lo suficientemente graves como para consumir tiempo... o causar un malestar marcado o un deterioro significativo”
• Este cuadro se caracteriza de modo fundamental por la triada: obsesiones, compulsiones y dudas.
Las dudas de cerré la puerta o no cerré la puerta, conteo no conté cuantos cuadraditos había en el suelo

Definiciones psicopatológicas
• Una obsesión es un pensamiento, una idea, sentimiento o sensación, intrusivo y recurrente.
• Una compulsión es una conducta consciente, estereotipada y recurrente, como contar, comprobar o evitar.
• Las obsesiones incrementan la ansiedad, mientras que llevar a cabo las compulsiones la reducen, y resistirse a estas la aumentan.

Paciente varón de 38 años de edad q va viajando en el vehículo publico y ve un papel arrojado en el suelo y el viene la idea, lo recojo, y no quiere recogerlo y se siente intranquilo, angustiado, va y lo recoge y se va, vuelve a ver otro papel en el suelo, vuelve hacer lo mismo, 3 horas después llega recién a la hora de destino, con sus bolsillos en los pantalones bien llenos de los papelitos q recogió, una obsesión y una compulsión

Paciente número 2 muy frecuente, va y se lava las manos, sale y dice me habré lavado bien, regresa nuevamente a lavarse las manos, sale de la habitación del baño y dice y si no me he lavado bien y vuelve a ingresar y esta 10 a 20 minutos lavándose con las escobillas, se lava las uñas, bien con las manos q dan pena por el tipo de trato q se les da.




Epidemiología
• La prevalencia a lo largo de la vida en la población general se estima en 2-3%
• En los EE.UU de Norteamérica alrededor de 6 000 000 de personas sufren de esta enfermedad. El 50% de los casos comenzaron en la niñez o la adolescencia
• La prevalencia de TOC en niños es de 1%, he visto pocos TOC en niños y lo q visto era curioso eran un TOC de masturbación, bueno generalmente los papas llevan a la niña xq decía tiene se sienta en la puntita y empieza a pujar a pujar hasta q deja de pujar y eso lo hace 3, 4 o 5 veces.
La niña mas pequeña q tenia ese cuadro tenia 3 añitos
• Afecta por igual a varones y mujeres, aunque en la adolescencia los varones suelen ser mas afectados.
• Edad media de inicio: 20 años.
• 2/3 de los pacientes presentan síntomas por primera vez antes de los 25 años y menos de un 15% después de los 35.
Si encontramos un paciente con TOC mas de 35 años si o si hay q pedirle una TAC o una RMN xq podemos encontrar alteraciones orgánicas
• Se han reportado casos hasta en niños de 2 años de edad

Comorbilidad
• Los siguientes cuadros desarrollan síntomas obsesivos y compulsivos
• TDAH (déficit de atención)
• Secuelas de encefalitis
• Síndromes de retardo mental
• Síndrome de Guilles de Tourette, en cual se caracteriza por algunos tic mas q todo, pacientes q siempre arrugan la nariz o siempre andan escupiendo

Etiología: factores biológicos
• Muchos estudios respaldan la hipótesis de la disregulación serotoninérgica en la formación de las obsesiones y las compulsiones.
• Algunos estudios implican a los sistemas dopaminérgicos y colinérgicos dentro de la etiopatogenia de este cuadro clínico

Entonces cambiamos un poco nuestro esquema aquí no camina mucho noradrenalina
• Estudios con Tomografia por emisión de positrones han puesto en evidencia un aumento de la actividad en los lóbulos frontales, ganglios basales (especialmente nucleo caudado) y el cíngulo.
• Por TC y RMN se ha encontrado disminución bilateral del volumen de los caudados. Las estructuras mas involucradas son núcleos caudados,…, corteza pre frontal, serotonina como principal neurotranstimisor involucrado en este cuadro.
• Los datos disponibles concuerdan con la hipótesis de que el TOC tiene un componente genético importante
• Los estudios familiares han demostrado que un 35% de los familiares de primer grado de los pacientes con este trastorno, también lo presentan.
• No se ha podido determinar aun la influencia cultural y conductual en la transmisión de este trastorno.
• En estos pacientes se ha observado una incidencia superior a lo normal de alteraciones inespecìficas dl EEG; además de una disminución de la latencia REM.
• Los estudios neuroendocrinos han evidenciado similitudes con los cuadros depresivos (no supresión con el test de la dexametasona en 1/3 de pacientes y disminución de la secresión de hormona de crecimiento con infusiones de clonidina )

Etiología: fact. conductuales
• De acuerdo a la teoria del aprendizaje, las obsesiones son estímulos condicionados.
• Las compulsiones se establecen por mecanismos diferentes. Por ejemplo una persona descubre que cierta acción reduce la ansiedad asociada a un pensamiento obsesivo. Asi, se desarrolla una evitación activa en forma de compulsiones o rituales con el fin de controlar la ansiedad.

Etiología: fact. psicosociales
• Factores de personalidad: Solo un 15 a 35% de pacientes con TOC desarrollan rasgos obsesivos premorbidos. Fundamentalmente los trastornos de personalidad tipo C se torna obsesivos o sea los perfeccionistas, no pueden dejar nada sucio en la casa
• Factores psicodinámicos: Freud describió tres mecanismos de defensa principales que determinan la forma y cualidad de los síntomas obsesivos y de los rasgos del carácter: aislamiento, anulación y formación reactiva.

Etiología: fact. psicodinámicos
• Los enfermos de TOC desarrollan dos obsesiones importantes: necesidad de controlar y la necesidad de organizar las acciones de controlar.

Los niños que tienen tendencia a desarrollar el TOC tienen la necesidad de vivir con seguridad, certeza y control ( asi, son ordenados y se dedican a arreglar sus ropas, muebles y objetos). Por cierto que ese orden no es una virtud del niño cuya tendencia es a vivir en desarreglo y desorden

Si encuentran un niño disciplinado, respetuoso, arreglado lo mas posible es de q no sea un niño, xq los niños por naturaleza son desordenas y desarreglados, pero a veces los adultos cuando exigimos muchas disciplina, mucho control en los niños podemos predisponer a la larga la aparición de estos cuadros.

Diagnóstico DSM IV TR
• A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por:
1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados y causan ansiedad o malestar significativos.
2) Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivos sobre problemas de la vida real.
3) La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
4) La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente

Es infrecuente q venga una persona q y q diga dr tengo la necesidad de contar los cuadraditos del suelo, generalmente después de muchos años recién el paciente busca ayuda, en primer lugar xq trata de controlarlos, de ignorarlos, pero con el paso de los años dicen si son ideas q se forman en mi mente y no puedo controlarlos y necesito una ayuda.

• A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las compulsiones se definen por:
1) comportamientos, (p.e. Lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p.e. Rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.

Una pacientita q tenemos tiene q rezar para q no venga el pensamiento q tiene el diablo dentro, entonces esa persona puede hacer un acto compulsivo, tiene q ser de carácter repetitivo

2) El objeto de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos, sin embargo estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquellos que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.

Hay pacientes q tienen 2 o 3 compulsiones y obsesiones seguidas, xq ej un paciente q me toco ver una vez, tenia lo siguiente: cuando iva por la calle y veía una cabina de internet, tenia la obsesión de entrar a la cabina de internet cuando ingresaba se sentía mas tranquilo, cuando se sentaba y esta frente a la pantalla le entraba la obsesión de q tenia q entrar a paginas triple X, y calmaba, y una vez q entra la página triple X le venia la 3ra obsesión masturbarse y hasta q no se masturbara, y cuando se masturbaba recién esta tranquilo y así cuando pasa todo eso recién podía ir a la calle y seguir haciendo sus actividades.

El tenia el antecedente de q antes de q entrara a internet cuando pasaba por el barrio donde esta el cien rosa tenia q entrar siempre y veía la película y se tenia q masturbar.

3) B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.
4) C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo.
5) D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones no se limita a él.
6) E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica

Síntomas obsesivos compulsivos en los adultos
Obsesiones %
Contaminación 45 las mas frecuentes
Duda patológica 42
Somáticas 36
Necesidad de simetria 31
Agresivas 28
Sexuales 26
Otras 13

Compulsiones
Comprobación 63
Lavados 50
Contar 36
Necesidad de preguntar o confesar 31
Simetria y precisión 28
Acumulación 18
Múltiples comparaciones 48

Como ven las obsesiones mas comunes son de contaminación las compulsiones pueden ser mentales o motoras.

Síntomas mas frecuentes en niños
• Obsesiones mas comunes: contaminación y morbidez
• Las compulsiones pueden ser mentales (contar), motoras (lavado de manos, verificación) y otras como vestirse, aseo o repaso.
• Pueden presentar además: pensamiento mágico, mundo de fantasía, rigidez de pensamiento, perfeccionismo y utilización de un código de valores similar al del adulto

Aquí hay algo interesante si hay pensamiento mágico podemos estar pensado q es una esquizofrenia y como uno siente q es como q le hablan a la cabeza muchas veces el dx diferencial puede ser difícil

Valoración psicológica
• Se utilizan dos escalas: Una es la Yale Brown Sacale para TOC modificada para niños. Esta escala esta compuesta por 16 preguntas, de las cuales 10 constituyen su nucleo, mide la intensidad, la frecuencia, la interferencia, la molestia y la resistencia ofrecida ante la presencia de los síntomas.
• La otra escala es la de la Universidad de Padua en Italia.

Diagnóstico diferencial
• Sindrome de Asperger
• Esquizofrenia
• Sindromes convulsivos
• Corea de Huntington
• Trastornos de conducta
• Trastorno de la Tourette
• El trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad
• Las fobias
• Trastornos depresivos.

Curso y pronóstico
• En más de la mitad de los pacientes el inicio del cuadro es súbito.
• Entre un 50-70% de estos pacientes empiezan a manifestar síntomas tras algún acontecimiento estresante.
• Desde el inicio de la enfermedad hasta que el paciente decide consultar un especialista pueden pasar de 5 a 10 años.

Lógicamente es las fácil consultar por una obsesión de contaminación o de duda q consultar por un cuadro sexual.

La semana pasada vimos con los chicos un cuadro en el q tenia la necesidad de masturbarse y no quiso ese día comentarnos mas, tenia un paciente en el q tenia la necesidad de tener la medias pantis de sus vecinas hasta q no las conseguía no esta tranquilo, era terrible, pero después q las conseguía tenia q masturbarse con las medias.

• El curso es largo, variable; a veces fluctuante y otras veces estable
• Entre un 20-30% presentan una notable mejoría. Lógicamente dependiendo del tipo de obsesión y compulsión. En un 40-50% la mejoría es moderada. Un 20.40% continúan en la misma situación o empeoran.

Y a veces el cuadro es tan grave en los cuadros sexuales q llegan a la ciclo cirugía, este es uno de los pocos cuadros q se hace ciclo cirugía, se genera un AOT en la unión del circuito estriato corteza frontal, entonces se hace con laser antes se hacia con bisturí.

• Un tercio de los pacientes presentan un trastorno depresivo mayor y existe riesgo de suicidio.
• Un pronóstico peor se asocia con una baja resistencia a las compulsiones, inicio en la infancia, naturaleza extravagante de las compulsiones, necesidad de hospitalización, existencia de un cuadro depresivo y delirios

Tratamiento
• FARMACOTERAPIA:
– Clomipramina: La dosis va de 25 a 250 mg/día
– IRSS: Se recomienda el uso de fluvoxamina (200 mg/d) y fluoxetina (50 mg/d)
– Otros: litio, Carbamazepina, clonazepan, alprazolam, venlafaxina y citalopran.

• TERAPIA CONDUCTUAL: Es tan eficaz como la farmacoterapia. La técnica mas utilizada es la de exposición y prevención. Tiene una versión modificada que se asocia con ludoterapia

• TERAPIA FAMILIAR

Autor: Dr. Juan Manuel Zevallos Rodríguez
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