1. DEFINICIÓN
La Diabetes Mellitus (DM) es grupo de enfermedades de etiología heterogénea, caracterizado por hiperglicemia crónica y trastornos en el metabolismo de hidratos de carbonos, proteínas y lípidos, como resultado de defectos en la secreción y/o acción de la insulina. La hiperglicemia se asocia a largo plazo con complicaciones en las funciones de órganos específicos (ojos, riñón, sistema nervioso periférico y cardiovascular).

2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Se puede utilizar uno de los siguientes 4 criterios:

1.- Glicemia de ayuno  a 126 mg/dl. (ayuno de a lo menos 8 hrs.)
2.- Glicemia casual  a 200 mg/dl, acompañada de síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, baja de peso sin otra causa).
3.- Glicemia  a 200 mg /dl, 2 horas después de una carga de 75 grs. de glucosa durante un TTOG.
4.- Hemoglobina glicosilada (HbA1c)  6,5%

En ausencia de clara sintomatología y descompensación metabólica el diagnóstico debe ser confirmado por la repetición de la glicemia en un día diferente.

3. CLASIFICACIÓN
La actual clasificación de la DM está basada en la etiopatogenia de la enfermedad y es la siguiente:

1.- DM tipo 1, caracterizada por destrucción de las células beta pancreáticas, de carácter insulino-dependiente. Puede ser de tipo auto inmune o idiopática, y aparecer en forma temprana o tardía durante la vida.
2.- DM tipo 2 , generalmente se presenta con grados variables de insulino-resistencia, pero requiere que exista algún grado de deficiencia en la secreción de insulina. Generalmente responden a medidas no farmacológicas y a hipoglicemiantes orales, aunque un porcentaje puede llegar a requerir insulina durante la evolución de su enfermedad.
3.- Otros tipos de DM, por ej.: MODY, secundarias a endocrinopatías, daño pancreático, fármacos o sindromes genéticos poco frecuentes. (ver tabla 1)



4.- Diabetes Mellitus Gestacional es la diabetes (o intolerancia a la glucosa) que se inicia durante el embarazo. Puede ser transitoria y mejorar después del embarazo, pero la paciente tiene alto riesgo de ser diabética a futuro.

5.- Intolerancia a la Glucosa y Glicemia de Ayuno alterada.
Se considera glicemia alterada en ayuno al rango 100 a 125 mg/dl. Se considera Intolerancia a la Glucosa una glicemia entre 140 a 199 mg/dl, 2 hrs post sobrecarga de 75 g de glucosa. Ambos estados se asocian con el desarrollo posterior de DM. La Intolerancia tiene un riesgo cardiovascular mayor que aquellos individuos normales.

4. COMPLICACIONES CRÓNICAS
Pueden ser específicas (microvasculares) o no específicas (macrovasculares), estas últimas más frecuentes en la DM tipo 2. En su genésis están involucradas: la hiperglicemia, la hipertensión arterial, la dislipidemia, el tabaquismo y factores genéticos.

1. Microvasculares: Retinopatía (en sus diferentes grados), Neuropatía (en sus diferentes tipos) y Nefropatía (en sus diferentes estados).
a) Retinopatía : se clasifica en :
● No proliferativa, Lesiones características: microaneurismas, microhemorragias y exudados céreos

● Pre-proliferativa (leve, moderada, severa y muy severa, según tipo y cantidad de lesiones). Lesiones características: microaneurismas, exudados céreos y algodonosos, hemorragias intraretinales, rosarios venosos
●Proliferativa, caracterizada por vasos de neo-formación. Pueden aparecer hemorragias pre-retinales (vítreas), presentarse un desprendimiento de retina o en los casos más severos (neoformación iridiana) un Glaucoma neovascular.
●Exudativa, cuya principal manifestación es el Edema Macular, el cual puede aparecer en cualquier grado de retinopatía que se sospecha por disminución de la agudeza visual y exudados céreos en el polo posterior


b) Neuropatías: se clasifica en

● Periférica, uni o bilateral, que puede ser de predominio sensitivo (la más frecuente: neuropatía crónica sensitiva simétrica distal), motor (Amiotrofia) o mixta
● Mononeuritis (nervios craneanos, torácicos o periféricos)
● Neuropatía aguda dolorosa (hiperálgica)
● Autonómica (cardiovascular, vasomotora, enteropatía y urogenital)

c) Nefropatía : incipiente (microalbuminuria persistente, hiperfiltración glomerular, aumento de tamaño renal), avanzada (proteinuria, sind.. nefrósico, disminución de la filtración glomerular) y terminal (sind. urémico)

2. Macrovasculares: Daño vascular ateroesclerótico, manifestado clínicamente como Cardiopatía Coronaria, Enfermedad Cerebrovascular y Enfermedad Vascular Periférica

5. EVALUACIÓN CLÍNICA
Comprende: anamnesis, examen físico y evaluación de laboratorio.

1. Anamnesis :
a) Antecedentes familiares de DM, HTA, enfermedad macrovascular, tiroidea y obesidad
b) Antecedentes personales: Nivel educacional. Peso de nacimiento (PEG y GEG se asocia a Resistencia Insulínica, PEG también se asocia a algunos tipos de MODY), historia obstétrica en mujeres (preguntar por DM gestacional previa y macrosomías), patologías asociadas a Sind. Metabólico (Obesidad, HTA, dislipidemia). En caso de diagnóstico previo preguntar por eventuales complicaciones micro y macrovasculares. Consumo de tabaco, alcohol y uso de fármacos (por posibilidad de DM secundarias). Actividad física y hábitos alimentarios.
c) Historia clínica: sintomatología (polidipsia, poliuria, polifagia), baja de peso. Otros síntomas (cambios visuales, fatiga, calambres, infecciones micóticas, en hombres balanitis). Preguntar por sintomatología específica como dolor precor-dial, alteraciones digestivas, claudicación intermitente, alteraciones distales de sensibilidad (manos y piernas), capacidad erectiva (en hombres). En obesos buscar síntomas que sugieran Apnea del sueño.

2. Examen físico :
1. Estado nutricional: peso, talla, IMC, circunferencia abdominal.
2. Presión arterial y pulso
3. Piel : buscar presencia de Acantosis Nigricans (ver figura)
4. Cabeza y cuello: en ojos revisar presencia de xantelasmas, arco corneal y alteraciones tales como pérdida de rojo pupilar, parálisis nervios craneanos (reflejo pupilar no puede olvidarse). Fondo de ojo siempre. Tiroides. Pulsos carotídeos (realizar auscultación de eventuales soplos).
5. Tórax: examen cardíaco y pulmonar habitual. En mujeres examen mamario general.
6. Abdomen: examen habitual. Buscar hepatomegalia (por casos de Esteatosis). Auscultación fosa renal en casos de HTA.
7. Genital : general (no olvidar tamaño testicular)
8. Extremidades: Inspección detallada en búsqueda de úlceras o deformidades. Pulsos radiales, inguinales, poplíteos, tibiales y pedios. Características de la masa muscular (por casos de Amiotrofia). Examen neurológico completo (reflejos rotulianos y patelar, sensibilidad táctil con monofilamento y dolorosa, sensibilidad vibratoria).
9. Aspectos especiales: ante sospecha de neuropatía autonómica cardiovascular, realizar test de hipotensión ortostática y revisar frecuencia cardíaca decúbito y prono.


Acantosis Nigricans Acrocordones


3. Evaluación de laboratorio :
a) En todo tipo de DM: solicitar hemograma (con recuento de plaquetas), hemoglobina glicosilada (HbA1c), creatinina, microalbuminuria (de 24 hrs o su relación con creatinina en orina matinal), electrolitos plasmáticos, estudio de lípidos, SGOT, SGPT, pruebas tiroideas. Seguimiento sebe hacerse con HbA1c (cada 3-4 meses), estudio lípidos (anual si es normal, semestral si está bajo tratamiento farmacológico), creatinina y microalbuminuria (anual si no hay signos de nefropatía).
b) Casos especiales: si hay sospecha de DM autoinmune (Tipo 1) solicitar anticuerpos específicos para diabetes (ICA, antiGAD, IAA, IA2) y eventualmente péptido C. Si hay sospecha de enfermedad pancreática pedir TAC de abdomen (no ecografía)
c) Evaluación cardiológica: debe realizarse obligatoriamente en todo paciente diabético tipo 2. El examen de elección es el Test de Esfuerzo, el que debe realizarse cada 2-3 años. Si hay problemas de costo debe realizarse un electrocardiograma anual, el que tiene significativamente menos rendimiento en la detección de la patología coronaria.


6. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES CRÓNICAS
Es importante el control glicémico, de la presión arterial y de lípidos sanguíneos con medidas no farmacológicas y farmacológicas

a) Objetivos de glicemia: el parámetro más importante es la Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). En DM tipo 1 y 2 debe ser 7% o menos. La glicemia de ayuno recomendable es entre 80 y 100 mg/dl, la postprandial (2 hrs) menor a 140 mg/dl (aceptable hasta 180 mg/dl). Estas cifras deben ser adaptadas a cada paciente considerando principalmente el riesgo de hipoglicemias y si se trata de prevención primaria o secundaria de complicaciones.
b) Presión Arterial: se recomienda niveles de PA sistólica entre 130-120 mmHg y diastólica de 80-70 mmHg.
c) Lípidos séricos: en DM tipo 2 las metas están claramente establecidas para patología cardiovascular. En prevención primaria: LDL-C  100 mg/dl, HDL-C  40 mg/dl y triglicéridos  150 mg/dl. En prevención secundaria idealmente debe llegarse a un LDL-C  70 mg/dl.
d) Microalbuminuria: se realiza en muestra de orina matinal (en su relación con creatininuria), esta última de realización más sencilla.
Los niveles se clasifican según la siguiente tabla:

Normal < 30 ug/mg creatinina
Microalbuminuria 30-299
Macroalbuminuria  300

La aparición de microalbuminuria persistente (2 de 3 exámenes alterados), obliga a un control estricto de la glicemia y presión arterial. Se debe agregar además un IECA o un bloqueador ATII, ya que ambos disminuyen la presión intraglomerular y previenen la el desarrollo de nefropatía.

Se ha demostrado que la euglicemia reduce las complicaciones microvasculares hasta en un 70% en ambos tipos de DM (estudios DCCT y UKPDS), y en DM tipo 1 hasta un 50% la patología cardiovascular. En DM tipo 2 sólo reduce la patología vascular distal, ya que el riesgo de eventos coronarios no se reduce significativamente.
El control de la PA reduce en forma independiente las complicaciones microvasculares y los eventos vasculares cerebrales.
Por último la reducción de cada 1 mg de LDL-C (con una estatina, específicamente) disminuye en un 1% el riesgo cardiovascular.
En un reciente estudio (Steno-2) se demostró que el tratamiento multifactorial (es decir lograr todos los objetivos arriba mencionados) reduce el riesgo de complicaciones microvascular hasta en 60% (en menor medida para neuropatía) y en un 50% para eventos vasculares mayores.




7. TRATAMIENTO

Hipoglicemiantes orales:

1. Insulinosensibilizantes :
a) Metformina
b) Tiazolidinedionas (Rosiglitazona y Pioglitazona)
2. Secretagogos:
a) Sulfonilureas (Clorpropamida, Glibenclamida, Glipizide, Glicazida, Glimepi-ride y Tolbutamida).
b) Glinidas (Repaglinida y Nateglinida)
c) Gliptinas (exenatide, sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina)
3. Inhibidores de -glicosidasa intestinal (Acarbosa)

Los hipoglicemiantes orales pueden ser usados, según el caso, en cualquier tipo de DM, a excepción de la DM tipo 1, cuyo único tratamiento es la insulinoterapia.

Insulinas:

1. Basales : NPH, Lenta, Glargina
2. Prandiales : regular (cristalina, rápida), Lispro, Aspártica
3. Pre-mezclas: de tipo bifásico, contienen un porcentaje como rápida y otro de liberación retardada (equivalente a la cinética de NPH). Ejemplo: Mixtard 30/70 (30% regular, 70% NPH), Novomix 30 (30% aspártica ultra-rápida, 70% aspártica liberación retardada).

En DM tipo 2, la insulinoterapia puede asociarse a hipoglicemiantes orales (de elección metformina para DM tipo 2)

Elección de hipoglicemiante oral en DM tipo 2

Debe ser escogido considerando cada caso en forma individual, tomando en cuenta morbilidades coexistentes (ej, daño hepático o insuficiencia cardíaca), complicaciones de la enfermedad (nefropatía) y costo de los fármacos. Debe iniciarse solamente una vez que la emergencia metabólica haya sido compensada. En ausencia de restricciones dadas por estos factores, y considerando que el IMC es un excelente indicador de reserva y resistencia insulínica, utilizar la siguiente recomendación (ADA & EASD):













Indicaciones de Insulinoterapia en DM tipo 2

1. Complicaciones hiperglicémicas agudas
2. Stress (cirugía, evento cardiovascular, infecciones de carácter sistémico)
3. Embarazo
4. Desnutrición
5. Fracaso a hipoglicemiantes orales (causa más frecuente)
6. Polineuropatía hiperálgica / Amiotrofia (indicación relativa)

Esquemas de insulinoterapia en DM tipo 2

Debe ser elegido en forma individual, considerando magnitud de la hiperglicemia, estado nutricional, edad del paciente, patologías concomitantes y hábitos de vida.
En la actualidad se recomienda, como primer paso, adicionar al tratamiento oral, una dosis de insulina basal (NPH o glargina), de preferencia nocturna, con el fin de normalizar la glicemia de ayuno. En caso de no lograr control satisfactorio, pueden utilizarse 2 dosis de NPH (matinal y nocturna), o 2 dosis de mezcla (NPH + prandial) o de pre-mezcla. El uso de insulinoterapia basal / prandial (1 o 2 dosis de basal y prandial con cada comida, 3 o 4 veces al día), debe ser indicada por un médico especialista.
8. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIÓN
Si bien la mayoría de las atenciones de un paciente diabético se efectúan en el sistema ambulatorio, deberá indicarse hospitalización en los siguientes casos:

1.- Al diagnóstico o debut:
a. glicemia  400 mg/dl
b. DM tipo 1 o sospecha de ella
c. cualquier nivel de glicemia con tendencia a la cetosis
d. coexistencia de una enfermedad o condición intercurrente grave (ej., deshidratación, neumopatía, angina inestable, pielonefritis u otra )
e. compromiso nutricional severo

2.- En cualquier momento de la enfermedad:
a. presencia de una complicación aguda grave (cetoacidosis, hiperosmolaridad, hipoglicemia severa )
b. coexistencia de una enfermedad o condición intercurrente grave
c. glicemia  500 mg/dl.
d. glicemia  400 mg/dl, con paciente sintomático. Si el paciente está asintomático la decisión queda a criterio de su médico tratante, a excepción de que exista fracaso secundario a hipoglicemiantes orales, caso que debe ser hospitalizado para inicio de insulinoterapia.
e. inicio de insulinoterapia en pacientes con compromiso nutricional (IMC  18)
f. inicio de insulinoterapia en pacientes añosos (más de 80 años)
g. pie diabético con indicación de ATB endovenosos, sospecha de osteítis o en caso de no seguimiento de indicaciones médicas.
h. coexistencia con Hiperquilomicronemia (triglicéridos  1000 mg/dl y quilomicrones en ayunas)
i. si el médico especialista lo recomienda.
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