Ocupación Pleural
La cavidad pleural es espacio virtual con sólo una pequeña cantidad de líquido entre las capas visceral y parietal de la pleura. Este líquido sirve como lubricante para el libre movimiento de los pulmones por los cambios de volumen que se presentan durante la respiración.
La ocupación de dicho espacio por otro material (aire, sangre, linfa, mayor cantidad del líquido habitual, etc) se considera patológico.
Derrame pleural
DEFINICIÓN
Es el acúmulo anormal de un exceso de líquido en la cavidad torácica que resulta del desequilibrio entre la formación del líquido pleural y su remoción. Se presenta más frecuentemente por enfermedades de la pleura o los pulmones, pero puede ser causado por alteraciones extrapulmonares
FISIOPATOLOGÍA
El movimiento de líquido entre las hojas parietal y visceral, está determinado por la ecuación de Starling del transporte de líquidos y por el drenaje linfático, lo que permite la entrada y salida de líquido y proteínas en forma balanceada para mantener un volumen y concentración constante de proteínas.
La presión hidrostática de la pleura parietal, es de alrededor de 30 cm de agua, que sumada a la presión hidrostática intrapleural de 5 cm de agua da un efecto neto de 35 cm de agua. Esto se contrapone a la presión coloidosmótica del plasma, de 34 cm de agua, menos la presión coloidosmótica del espacio pleural, de 8 cm agua, es decir una presión de filtración neta de 9 cm de agua (35-26 cm) lo que favorece la formación de líquido pleural. En la pleura visceral operan los mismos factores, pero con una presión hidrostática que proviene de la circulación pulmonar, la cual es menor. Así, la presión neta que favorece la absorción de líquido en la pleura visceral es de 10 cm de agua. El movimiento neto de líquido por el espacio pleural es importante, pudiendo ser de 5 a 10 litros/día.
El drenaje linfático contribuye a la movilización de líquido, principalmente del que contiene filtrado de proteínas. A partir de los vasos sistémicos de la pleura parietal ingresa un filtrado bajo en proteínas, el cual sale por los estomas pleurales. Este mecanismo linfático tiene una amplia reserva; para que se acumule líquido debe haber no sólo incremento en la formación sino también alteración del drenaje linfático.
Hay seis mecanismos responsables de la formación de un derrame pleural:
1- Incremento en la presión hidrostática capilar.
2- Disminución de la presión oncótica capilar.
3- Disminución de la presión del espacio pleural (clínicamente ocurre sólo ante colapso pulmonar total).
4- Incremento en la permeabilidad vascular.
5- Compromiso del drenaje linfático, y
6- Movimiento de líquido del espacio peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos (orificios) del diafragma.
DIAGNOSTICO

Cuadro Clínico
El derrame pleural no es una enfermedad, sino una manifestación de alguna patología que suele, incluso, amenazar la vida del paciente.
Se presenta de manera rápida o insidiosa. Es posible que se acumulen grandes cantidades sin que el sujeto tenga sintomatología o que ésta sea sólo dolor pleurítico. En otras ocasiones, el líquido se colecta rápidamente y se acompaña de disnea, insuficiencia respiratoria con cianosis y retención de bióxido de carbono.
La sintomatología depende, generalmente, de la cantidad de líquido y de su naturaleza. Es causada por inflamación de pleura, compromiso de la movilidad respiratoria e interferencia con el intercambio gaseoso.
Sintomatología:
- Disnea: es el signo mas común, secundaria a la disminución de la movilidad de la pared torácica, desplazamiento mediastinal contralateral, pérdida de volumen pulmonar del lado afectado o estímulo a los mecanorreceptores que influyen en la actividad neuronal respiratoria central.
- Tos: generalmente seca, no productiva que es debida a la inflamación pleural o compresión pulmonar. En caso de presentar expectoración: sugiere afección parenquimatosa, como neumonía.
- Dolor: es debido a inflamación de la pleura parietal inervada por ramas intercostales. Generalmente es agudo y se agrava por inspiración profunda. Esta bien localizado al área afectada. Si hay participación de pleura diafragmática puede presentarse dolor en hombro e hipocondrio del lado afectado por participación del nervio frénico.
Examen Físico:
El hemitórax afectado esta agrandado a menos que la derrame esté relacionada con colapso pulmonar y obstrucción de vías aéreas. En este caso los espacios intercostales están retraídos.
Disminución o abolición de la transmisión de la voz y del murmullo pulmonar, matidez a la percusión (columna mate), egofonía y soplo pleurítico.
METODOS DIAGNOSTICOS
Radiología:
La radiografía del tórax es el examen más importante para detectar la presencia del derrame pleural y con frecuencia sugiere su etiología (cardiomegalia y redistribución de la circulación venosa pulmonar en la insuficiencia cardiaca; masa o masas, atelectasias, erosiones costales que significan un carcinoma o una elevación del hemidifragma que sugiere un absceso subfrénico).
En la radiografía postero anterior y lateral, el hallazgo típico del derrame pleural es el velamiento relativamente homogéneo en las zonas dependientes del pulmón con la línea de Damoiseau.
En las placas radiográficas, el líquido pleural se distribuye de acuerdo con la gravedad y tendencia a mantener la forma del espacio pleural.
Ecografía:
Es útil para determinar localización y extensión del derrame, guiando a veces la punción.
TAC:
Permite diferenciar entre consolidación pulmonar y derrame, además de que detecta tumores o atelectasis tapadas por el líquido, linfadenopatías mediastinales o pequeñas cantidades de líquido no evidentes en la radiología. También ayuda a distinguir enfermedad benigna o maligna como causa subyacente del derrame pleural y a establecer si hay fibrosis o placas pleurales, o nódulos pulmonares periféricos.


CONDUCTA
Se debe realizar toracocentesis siempre, excepto en los casos en que se sospecha secundario a determinado proceso subyacente (p. ej: insuf. cardíaca). No tiene contraindicaciones absolutas, en caso de trastornos de coagulación se sugiere tratarlos y luego realizar punción. Las complicaciones son raras, siendo las más frecuente: el reflejo vagal y el Neumotórax.
CLASIFICACIÓN
Dependiendo de ciertas características físico químicas los derrames pleurales, se dividen en trasudados o exudados y según ello pueden corresponder a distintas causas etiológicas.
El aspecto macroscópico del líquido puede ser de rápida ayuda para determinar si se trata de exudado o trasudado en unión con datos clínicos y análisis bioquímico.
Del líquido pleural obtenido se debe analizar:
- Aspecto: puriforme (empiema), lechoso (quilotórax), hemático (neoplásico, TEP, postraumático).
- Olor: pútrido (infecciones por germ. anaeróbicos), amoniacal (urinotórax).
- Examen bacteriológico: Examen en fresco (Gram, hongos, BAAR), Cultivo (aerobiosis y anaerobiosis, Koch) y Antibiograma.
- Examen Anatomopatológico.
- Examen Físico Químico:
• De rutina: Proteinas, LDH, Glucosa, Citología (fórmula leucocitaria) y ph potenciométrico.
• Opcionales: Colesterol y triglicéridos, Amilasa pleural, ADA (adenosina desaminasa) e Interferón Gama, ANA (anticuerpos antinucleo) y FR (factor reumatoideo).
BIOPSIA PLEURAL
La indicación de una biopsia pleural es la presencia de un exudado cuya etiología no es clara, principalmente si se trata de un exudado linfocitario. No es un método utilizado en el servicio de urgencias; en general se debe hacer concomitante después de otros procedimientos diagnósticos (toracentesis). Los instrumentos más comúnmente utilizados son la aguja de Cope y la de Abrams. Las contraindicaciones para el procedimiento incluyen: obliteración del espacio pleural, diátesis hemorrágica, anticoagulación o la no colaboración del paciente. En tuberculosis la biopsia pleural tiene una sensibilidad del 75% (histología y cultivo del tejido), la cual aumenta hasta el 90% en conjunto con el cultivo del líquido pleural. En neoplasias es menos satisfactorio el resultado (sensibilidad del 68%), siendo más sensible la citología del líquido. Si se practica simultáneamente la biopsia pleural y citología del líquido, la positividad del procedimiento es aún más elevada.
TRASUDADOS VS EXUDADOS
Existen criterios para diferencialos, se considera como Exudado si presenta:
- Proteínas en el líquido pleural / Proteínas en plasma > 0.5
- LDH líquido pleural / LDH plasma > 0.6
- DH líquido pleural > 2/3 del límite superior del suero.
- LDH >200 u/l
- Colesterol > 45mg/dl
Otro análisis del líquido pleural de importancia es la concentración de glucosa. Un resultado bajo (< 60 mg/dl) en el líquido pleural es sugestivo de empiema, neoplasia, TBC, LES o pleuresía reumática. El pH normal es de 7.60 encontrándose menor a 7.30 en las mismas entidades patológicas descritas para la glucosa, y en la ruptura esofágica. La medición de triglicéridos es útil ante la sospecha de quilotórax (> 110 mg/dl) y la presencia de quilomicrones.
La medición de adenosina deaminasa permite la diferenciación de TBC pleural y neoplasia cuando es mayor de 45 UI.
El recuento y la diferenciación celular ayudan al diagnóstico etiológico del derrame. Los trasudados en general tienen menos de 1.000 leucocitos/ml; recuentos mayores a 10.000/ml se ven en derrames paraneumónicos, mayores de 50.000/ml en empiema. La linfocitosis es indicativa de TBC, neoplasia, linfoma, sarcoidosis, pleuresía reumática. Se encuentra predominio neutrofílico en neumonía, embolía y pancreatitis.



ETIOLOGÍA

Transudado: insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico, cirrosis hepática con ascitis.

• Exudado: Agentes físicos (Traumatismo torácico, radioterapia, iatrogenia). infecciones (bacterianas, tuberculosis - TBC), neoplasias, Cardiovasculares (TEP, Post IAM, post cirugía cardíaca), extensión de enfermedades del aparato digestivo (pancreatitis, abscesos, ruptura esofágica), enfermedades colágeno-vasculares (lupus eritematoso sistémico - LES, artritis reumatoide), drogas, otros.
Quilotórax
Presencia de linfa o quilo en la cavidad pleural. Diagnóstico por presencia de quilomicrones en liq. pleural o triglicéridos (>110 mg/dl).
CAUSAS
Malformaciones congénitas (linfangioma), Neoplasias (linfoma), Tu. mediastínicos, Infecciones (tuberculosis, filariasis), Enf. que afectan los vasos linfáticos (linfangioleiomiomatosis), Traumático, Iatrogénicos.
Neumotórax
Presencia de aire en cavidad pleural, sola o asociada a líquido (hidroneumotórax), a sangre (Hemoneumotórax) o a pus (Pioneumotórax).
CAUSAS
- Espontáneo (gente joven, longilíneos, blebs).
- Secundarios: Traumático, Iatrogénico, Neo, Infecciones (neumonía, TBC, hidatidosis), etc.
Hemotórax
Presencia de sangre en la cavidad pleural (Hto del líquido pleural > 50 % del hto en sangre).
CAUSAS
Traumático, Iatrogénico, Espontáneo (neoplásico, rotura de adherencias en neumotórax), Origen pulmonar (neo, TBC, neumonía necrotizante, TEP, etc.), Trastornos de coagulación, Enfermedad vascular (rotura aneurisma).
TRATAMIENTO
La conducta terapéutica depende principalmente de la causa del derrame.
- Trasudados: Se debe manejar la enfermedad de base causante del incremento en la presión hidrostática o disminución de la presión oncótica. En la insuficiencia cardiaca congestiva disminuye la presión venosa y mejora el gasto cardíaco con diuréticos, vasodilatadores e inotrópicos; con el manejo adecuado, los derrames se resuelven en días o semanas. En la cirrosis se debe restringir la ingesta de sodio y promover la diuresis; en general el derrame persiste hasta cuando la ascitis ha cedido clínicamente. En casos de insuficiencia cardiaca congestiva o de ascitis refractaria al tratamiento se puede considerar la pleurodesis química. En casos de urinotórax (derrame por uropatía obstructiva), la resolución de la obstrucción lleva a resolución temprana del derrame. En el síndrome nefrótico el tratamiento se debe enfocar a la nefropatía perdedora de proteínas.
Las toracentesis terapéuticas para evacuación del derrame se realizan cuando éste es importante y responsable de los síntomas del paciente (severa disnea).
- Exudados: el tratamiento también va enfocado a la causa. En el caso de los derrames paraneumónicos, los no complicados (pH > 7.20, glucosa > 60 mg/dl, LDH < 500 Ul), se resuelven con el tratamiento antibiótico dirigido a la neumonía, sin dejar secuela alguna. Si se trata de un derrame complicado (pH <7.10, glucosa < 40 mg/dl, LDH > 1000 Ul) se debe colocar un tubo de tórax para su drenaje. Para los que tienen características intermedias, se deben practicar toracentesis repetidas y vigilar su evolución. En el caso de empiemas, es imperativo la colocación de un tubo de drenaje pleural e iniciar un manejo antibiótico fundamentado en el resultado del cultivo. Si el empiema se encuentra loculado se puede intentar la aplicación de estreptokinasa o realizar un procedimiento de drenaje quirúrgico. Si no se puede controlar el proceso se hará una decorticación.
En el caso de TBC pleural, el tratamiento es el mismo que para otras formas de TBC (tetraconjugado); los corticoesteroides pueden considerarse en pacientes con síntomas muy severos incluyendo dolor pleurítico.
Las pleuresías secundarias a infección viral resuelven espontáneamente en un par de semanas.
La pleuritis reumatoidea se maneja con antiinflamatorios no esteroideos hasta que la inflamación ceda; se pueden dar corticoides orales en las primeras semanas, vigilando siempre la posibilidad de empiema. El derrame en sarcoidosis puede resolverse espontáneamente o requerir manejo con corticoides. El derrame por embolía pulmonar no altera el manejo; aunque hemorrágico no contraindica la anticoagulación.
En los derrames secundarios a carcinomas solo se realiza un manejo paliativo. En pacientes con importante compromiso del estado general y pronóstico pobre se pueden hacer punciones repetidas para drenaje del líquido, procedimiento que es mejor realizar en forma ambulatoria. La alternativa es la pleurodesis química a través de un tubo de tórax; las sustancias más utilizadas actualmente son la tetraciclina, la neomicina y el hidróxido de sodio al 0,5 %.
A pesar de todos los procedimientos diagnósticos efectuados, un considerable porcentaje de pacientes se recupera de derrame pleural sin que se haya esclarecido la causa. Es probable que estos sean casos de pleuritis viral.
Comparte este artículo con tus amigos
 
Top