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Monday, April 16, 2012

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Traumatismo raquimedular

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traumatismo raquimedular (TRM)

 "nivel sensorial y motor"
 refiere al segmento inferior de la médula que tiene funciones motoras y sensoriales normales en ambos lados.
Cada raíz del nervio espinal inerva  un área específica de la piel y el grupo muscular

 dermatomas
 las raíces nerviosas que reciben información sensorial en ciertas áreas de la piel

 miotoma
 conjunto de fibras nerviosas inervado por los axones del nervio motor dentro de cada segmentaria

 traumatismo de la médula espinal
 cualquier causa externa de la lesión en la columna vertebral, con o sin la médula espinal o las raíces nerviosas en cualquiera de los segmentos (cervical, dorsal y lumbosacra)
 lesiones de la columna vertebral (espina dorsal) y la médula espinal que resulta en un cierto grado de daño temporal o permanente de las funciones neurológicas.
 lesión primaria: daño mecánico en las neuronas
 lesiones secundarias: los cambios bioquímicos e histológicos que se producen días o semanas después de la lesión


Esta cascada de la destrucción es considerada el principal foco de laboratorio y tratamientos clínicos para limitar el alcance de las lesiones de la médula espinal.

 Terminología
 afecta a la conducción motora y sensorial
 Los términos indican el nivel de la lesión
 tetraplejia y paraplejia

 Epidemiología
 lesiones de la médula espinal se produce en el 15-20% de las fracturas
 Mundial: 9-50 casos por millón (área urbana)
SUS  2004: 505 muertes y hospitalizaciones 15.700
 accidentes de tráfico, accidentes industriales y el 70% del deporte
 Brasil: de 6 a 8 000 casos / año
 Masculino 04:01. Entre 15 y 40 años
 10% por el mal manejo, los pacientes del 17% a pie en la escena del trauma o fue al hospital por sus propios medios.

 Evaluación
 fractura s / compromiso neurológico, no por el poder de penetración baja y estable
 Las fracturas de alta energía, no penetrante que puede ser estable o inestable, con déficit neurológico o no.
 fracturas penetrantes, por lo general por los disparos.
 Las fracturas patológicas asociadas a tumores o trastornos metabólicos.

 Lesiones
El análisis preciso : 24 a 48 horas después de la lesión.
 = completa de la lesión a menudo dañan la raíz nerviosa en forame.Pode esperar que la función de esta raíz, procedentes de la médula espinal proximal retorno intacto, en seis meses. (Umphred, 2004).
Darcy : El total de la lesión que afecta a una de las causas tetraplejía C5.

 lesión incompleta
Presencia  preservación sacra, o la función de la preservación del motor parcial o total, sensorial, o ambas cosas, los segmentos S4 y S5 de la médula espinal. La sensibilidad y la contracción voluntaria de la lesión anal, esfínter anal externo indican sensorial y motora incompleta.
 En lesión incompleta, los músculos debajo de la lesión, algunos niveles pueden ser débiles y sólo se considera incompleta, ya que los segmentos sacros se conservan.

 lesión completa
 Puede haber una zona de preservación parcial.
 Por ejemplo: Si la lesión de un paciente se clasifica como C5, ASIA A, pero se ha alterado la sensibilidad en la T1, entonces T1 se llama la zona sensorial de conservación parcial.

 Nivel de la lesión
 La evaluación precisa de la sensibilidad y la fuerza muscular = lesión completa o incompleta y el nivel de la lesión.
 el nivel de lesión funcional describe el paciente lo que se refiere el segmento de nivel de la médula espinal permanece en la función y no se ve afectado el nivel.
 Los criterios específicos establecidos por la American Spinal Injury Association (ASIA) son uados para determinar el nivel y tipo de lesión. "Lenguaje universal".
 el nivel sensorial de la lesión se determina por la raíz del nervio último en el que la sensibilidad es normal.
 Los pacientes que sufrieron lesión de la médula espinal pueden tener diferentes niveles de daño a los lados derecho e izquierdo del cuerpo.

 Escala de Discapacidad de ASIA
 A = completa. No hay función motora o sensorial se conserva en el sacro S4 y S5 segmentos
 B = Incompleto *. Preservado función sensorial, pero no la función de motor, por debajo del nivel de neurológica e incluye sacro S4 y S5 segmentos.
 C * = incompleto. La función motora se mantiene por debajo de la neurológica, y 3 más de la mitad de los principales músculos por debajo del nivel actual nivel neurológico de la fuerza muscular inferior a
D * = incompleta . Función del motor se mantiene por debajo de la neurológica, y por lo menos la mitad de los músculos principales por debajo de la lesión tiene nivel de potencia inferior o igual a 3.
 E = Normal. Función motora y sensitiva son normales

 plexo cervical (C1, 2,3,4)
 Ramos piel
 n. occipital inferior (C2) se distribuyen a la región mastoidea, lado temporal, occipital y posterior. Anastomosis con nn. Occipital> (rama dorsal de C2), accesorios, auricular posterior y auriculares grandes.
 n. auricular grande (C2 y C3) se distribuyen a la región de la piel por encima y por debajo de la oreja.
 n. el cuello transversal (C2 y C3) inerva las ramas por encima y por debajo de la piel de la supra e infra-hioides.
 nn. Supraclavicular (C3 y C4) inervan la piel que cubre la región de la articulación esterno-clavicular, pectoral mayor, deltoide y el hombro.


 muscular Ramos
 mm. intertransversais cervical anterior (C2, C3 y C4)
 lado derecho de la cabeza (C2)
 recto de la cabeza (C1 y C2)
 a lo largo de la cabeza (C1, C2 y C3)
 a lo largo del cuello (C2, C3 y C4)
 escaleno (C3 y C4)
 romboides (C4)
 elevador de la escápula (C3 y C4)
* Esternocleidomastoideo (C2 y C3)
* Trapecio (C3 y C4)
 Ruta del Nervio Vago
 del plexo braquial (C5, 6,7,8)
 nervio mediano (C5, 6,7, 8 y T1) del nervio cubital (C7, T1 8)
 del nervio radial (C5, 6,7,8 T1)

 Las pruebas musculares
 Ascensor de la escápula (C4)
 deltoides (C5)
 bíceps braquial (C6)
 tríceps braquial (C7)
 del flexor largo de los dedos (C8)
 interóseos (T1)

 plexo lumbosacro
 del nervio obturador (L2, 03:04)
 nervio femoral (L2, 03:04)
 nervio ciático - L4, L5, S1, S2, S3
 del nervio peroneo común (L4, L5 y S1, 2)
 nervio tibial (L4, L5 y S1, 2,3)
 Las pruebas musculares
 flexor de la cadera ((L2 - L3)
 extensores de la rodilla (L3 - L4)
 dorsiflexores (L4 - L5)
 extensor largo del dedo gordo (L5 - S1)
 Pantiflexores (S1 - S2)
 flexores del dedo (S1 - S2)

 músculos lumbares, que reciben inervación
 - PSOAS - L3-L4
 - ilíaca - L3-L4
 - Sartorius - L3-L4
 - pectíneo - L1-L2
 - El tensor de fascia lata - L4-S1
 - cuadriceps - L2-L4
 - aductor largo - L2-L4
 - aductor corto - L2-L4
 - aductor mayor - L2-L4
 - gracilis - L2-L4


 cuadriplejía y la paraplejía
 4 = tetraplejia miembros afectados
 tetraplejia completa = pérdida leve de movimientos de los dedos (C8) o la pérdida completa del uso de las extremidades superiores (C1 a C4)
 T1 es el primer nivel de la lesión, que tiene paraplejia.
 lesión de la médula espinal con hiperreflexia y arreflexia.
 hiperreflexas lesiones de la médula espinal (neuronas motoras superiores)
 arreflexia (neurona motora inferior)

 Los tipos especiales de lesiones de médula espinal
 Síndrome de Brown-Séquard
Hemisección de la médula espinal
 síndrome central de la médula espinal
Más en los ancianos
 Síndrome anterior funículo
Las lesiones en la porción anterior de la columna vertebral
 síndrome de cauda equina
Raíces en el canal espinal lumbosacra



 Los síntomas
Pérdida del motor
 Por debajo del nivel de la lesión
 ASIA
- C5 = flexores del codo
- C6 = extensores de la muñeca
- = C7 los extensores del codo
- C8 = dedo flexores (falange distal del dedo medio)
- T1 = abductores de los dedos (dedo)

- = L2 flexores de cadera
- = L3 los extensores de la rodilla
- = L4 tobillo dorsiflexor
- = L5 extensor largo de los dedos
- S1 = flexores plantares del tobillo
 deterioro de los músculos respiratorios
 Las personas sanas, la inspiración se realiza mediante una combinación de los músculos del diafragma (C3 a C5) y intercostal (T1 a T11). Los intercostales se utilizan, así como los músculos abdominales (T8 a T12), en la espiración forzada y tos.

Los músculos del cuello (C2 a C4) permanece en reposo en las personas sanas, pero aparecen en los pacientes activos que se sometieron a una lesión cervical de la médula espinal.
 Pérdida Sensorial
 patrón de dermatomas en Asia (normal, alterado, desaparecidos y no probado
 Tato superficial y discriminativo
 La propiocepción también ayuda a predecir el resultado funcional.
 lesión completa.
 La espasticidad
 El bservado en la mayoría de los pacientes después de un período de shock medular (de duración variable después de la lesión)
 músculo esquelético, intestino, vejiga y órganos sexuales. La magnitud de la espasticidad y los músculos afectados variar
 Ayuda funcional
 El aumento de los irritantes.

 Disfunción intestinal
 pierde el control voluntario, total o parcial
 lesión por encima de T12 puede conducir a la pérdida de la capacidad de sentir cuando el recto está lleno. Las evacuaciones que se producen sobre la base de las reflexiones no se percibe.
- Reflexión de la neurona motora superior del intestino

 lesiones por debajo de T12 = puede relajar el músculo del esfínter anal (neurona motora inferior)
- Los intentos de evacuación de los intestinos y los retiros forzosos frecuentes o manual de las heces (para evitar el estreñimiento, la diarrea o la impactación fecal)

 Disfunción vesical
Formación  o ejecución de un programa de compensatoria vaciado: La maniobra de cateterización absorbente, condón o sonda suprapúbica, o intermitente creer.
 controlada por mecanismos voluntarios e involuntarios. Después se convierte en un trauma atónica. Dos tipos:
 Superior Motor neurogénica vesical (vejiga reflejo o espástica)
- Espasmos involuntarios (eliminación incontrolable y frecuente de la orina)
- Por encima del nivel del sacro.

 Motor Bajo la vejiga neurogénica (vejiga flácida)
- Los grandes volúmenes de orina puede ser retenida en la vejiga.
- La orina sale de la vejiga sólo cuando se está súper estirada



 Disfunción Sexual
 Los hombres con reflejo de la función motora son capaces de lograr una erección espontánea o por la estimulación refleja, pero no puede eyacular
Los hombres con  arreflexa función (la mayoría), y no muestra la erección o la eyaculación.
 la menstruación puede dejar por un año. Embarazada con normalidad.
 disreflexia autonómica o hiperreflexia autonómica
 Los pacientes con lesiones por encima de T6.
 El aumento de presión arterial, dolor de cabeza, sudoración, enrojecimiento o manchas en la cara, el cuello y los brazos, visión borrosa o escalofríos y campos de color en el campo visual, ansiedad excesiva o aprehensión, bradicardia o taquicardia, congestión nasal y síntomas mínimos o arritmias no hay otros síntomas que no sean hipertensas.
Ex  autonómica disrreflexia: A medida que se llena la vejiga se distiende. Los receptores de estiramiento de vejiga se activan y transmiten impulsos a la médula espinal sacra. A continuación, los impulsos ascienden a través del tracto espinotalámico y sinapsis con los ganglios de la cadena simpática. Esta estimulación SN simpático provoca una respuesta simpática, que incluye la constricción de los vasos sanguíneos y la presión arterial elevada.
Este aumento de la presión arterial es registrada por barorreceptores en el seno carotídeo, y se envía un mensaje al centro vasomotor en el tronco cerebral a través del nervio glosofaríngeo. En las personas con la médula espinal intacta, el centro vasomotor, a su vez, envía un mensaje (el cable) a los ganglios simpáticos que indica que el PA se incrementa y la disminución de disparar en respuesta a la vasoconstricción simpática. En la médula espinal descendente de la respuesta puede no ocurrir.
 reacción psicológica a la pérdida de
Las respuestas varían  = ira, depresión, aislamiento y tienen expectativas poco realistas.
 continua modificación de los objetivos de los nuevos avances se están logrando.

 Dolor
 hallazgo frecuente (65% y el 30% dolor severo)
 Dolor nociceptivo (músculo-esquelético): inestabilidad mecánica, la inflamación, los espasmos musculares y el uso excesivo de los músculos y las articulaciones
 Dolor Neuropático: aguda, como pinchazo, (hipersensibilidad a los estímulos normalmente inocuos) el fuego o una descarga eléctrica-como.

 Las complicaciones
 La hipotensión ortostática:
- Caída de la presión arterial cuando se está sentado y de pie
- Prendas de vestir abdominal o corsé y medias.
- Si el tiempo se cura, pero puede persistir por 10 a 12 semanas o más.
- Balance Board, silla de ruedas reclinable o drogas
 trombosis venosa profunda (TVP):
- Coágulo de sangre en una vena (el resto de inactividad y la cama).
- Anticoagulantes

 La osificación:
- Dentro de la cavidad articular y alrededor de la articulación.
- 10-20%
- Los síntomas (fisioterapeuta).


 Disminución de la densidad mineral ósea:
- Las lesiones completas
- En los primeros 3 meses después de la lesión (37% después de 16 meses)
- Fractura / cuidado en el tratamiento

 deterioro de la regulación de la temperatura:
- Sistema nervioso simpático
- Puede ser incapaz de sudar por debajo de la Ninel lesión / accidente cerebrovascular?
 recuperación LRM
La recuperación neurológica  no está relacionado con género, raza, tipo de fractura, mecanismo de lesión o de la duración y el tipo de procedimiento quirúrgico = variable más importante es la "extensión de la lesión."
 motor de la recuperación funcional
 principal factor determinante = extensión de la lesión en un mes.
 La mayor parte de la recuperación se produce en tres meses. Algunos pacientes experimentan una conversión completa de la lesión a incompleta.
Los músculos  clave inervado por lo general después de 1 mes = grado 2 o más. Mientras que aquellos con grado 0 no se recupera hasta el segundo grado.
 lesión completa: ¿No tiene la marcha de la comunidad. Con preparando para finales de año.
 76% con paraplejia incompleta y tetraplejia incompleta = probabilidad de 46% de convertirse en ambulante.


Tratamiento
 la estabilización de la columna vertebral:
- Salvar una vida = minimizar la pérdida de la función nerviosa + la alineación y la integridad de la columna.
- Fractura, luxación de los ligamentos de las vértebras y la ruptura
- Los síntomas tardíos de la inestabilidad cervical: Dolor y sensibilidad en el sitio de fractura o lesión, el aumento de dolor que se irradia al cuello y el brazo, y el aumento de la pérdida de la sensación de la fuerza.

- Hace unas décadas, las camas durante 12 semanas (la demora en el proceso de recuperación)
- Hoy se estabiliza la columna vertebral (refuerzos o cirugía) y comienza la rehabilitación.
- Con un halo-chaleco y collar cervical (lesión en el cuello)
- Refuerzo toracolombossacra, también llamado tronco chaleco.

 de Intervención de Fisioterapia
 Prevención de la deformidad y el mantenimiento de la ADM:
- Posicionamiento, ejercicios pasivos y el uso de ortesis.
- Ejemplo: lesión de C5 tiende a permanecer en la flexión del codo (bíceps está inervado, pero no tríceps) = home ortesis.
- Lesiones del cuello uterino = son más vulnerables a la limitación del hombro y el dolor asociado ROM = termoterapia, crioterapia o tener.
- Tenga cuidado con la prolongación involuntaria de los músculos lumbares (pasivamente con el terapeuta, camilla de estilo aparato o rango activo-asistida o cinturón)
- Tetraplejia pierde la función del tríceps y requerirá la extensión completa del codo y la muñeca para las actividades funcionales (aderezo) = posicionamiento ortesis.
- Directrices para el estiramiento de la familia y ADM.

 El fortalecimiento de los músculos debilitados:

- Los ejercicios de resistencia progresiva.
- Los pacientes con lesión completa UL = necesitará reemplazar durante la transferencia y la propulsión de la silla de ruedas.
- Durante la propulsión, más susceptibles a la fatiga de los músculos: pectoral mayor, por encima de la espina, el deltoides (parte media y posterior), el subescapular y el trapecio (parte media)


- Tetraplegia = mayor riesgo de patologías del hombro
- Los pacientes con lesiones incompletas También es necesario fortalecer las piernas.
- La estimulación eléctrica funcional (FES), también con el uso de ortesis.

 Desarrollo de la resistencia:

- Objetivo: la capacidad aeróbica y el rendimiento muscular (eficiencia en la movilidad y la salud en general)
- Las enfermedades cardiovasculares y la hipertensión
- Dificultad para mantener el peso corporal ideal
- Baja carga y repeticiones aumento, el uso de equipo de ejercicio para los brazos y de propulsión de la silla de ruedas.
 Programa de Ejercicios de respiración:
- Formación para los músculos de las extremidades superiores
- La fuerza y ​​la resistencia de los músculos respiratorios
- La movilidad de la caja torácica
- Aprender las técnicas de tos asistida
- Higiene Bronquial
- Drenaje postural
- Resistencia al diafragma
- Formación de los músculos inspiratorios 15 a 30 minutos al día durante 8 semanas.
- La progresión del grado de dificultad del ejercicio se puede lograr mediante el aumento de la resistencia, el aumento de la duración y el cambio de posición del paciente.
- Un chaleco puede facilitar la respiración cuando el paciente está sentado (favorece la sustitución de los músculos abdominales y mejora la capacidad pulmonar)
 El aprendizaje de habilidades funcionales:
- Las actividades incluyen la movilidad funcional en la cama y las transferencias, el alivio de la presión de sentarse, comer, vestirse, bañarse, usar el baño, lo que facilita el funcionamiento del intestino y la vejiga; conducir, caminar, moverse en la comunidad, la preparación de comidas y la casa limpia.
Por ejemplo: pacientes con lesiones en C6 hará uso de un agarre de tenodesis para manipular objetos

- Los pacientes con bíceps de grado 2, pero sin fuerza en los músculos de los hombros pueden recibir soporte móvil para la EM. Este dispositivo está conectado al respaldo y el brazo de la silla de ruedas.
 Técnicas de habilidades funcionales
 la movilidad en la cama:
- Teniendo
- Mover hacia arriba y hacia abajo en la cama
- Actividad de equilibrio
- Sentado
- El equilibrio en la posición sentada con las piernas extendidas o flexionadas

 Descargas:

- Superficie superior e inferior. Tetraplejia asistida alta traspaso se requiere o el uso de un dispositivo mecánico. Junta de vuelo sin motor (ULS débil) de transferencia con la flotabilidad (MMSS fuerte)
Transferencia-pivote (motor suficiente para sostener la carga en función de las extremidades inferiores
- Deben ponerse en práctica en todas las áreas en las que el paciente puede sentarse, alfombra, cama, cómoda, silla de ruedas, coches, baño, suelo y otros.

 entrenamiento de la movilidad en silla de ruedas:
- ¿Cómo maniobrar en espacios reducidos, en un terreno desigual, tales como grava o césped, por encima de obstáculos, subir y bajar rampas, pasando por puertas diferentes y se mueven hacia atrás, hacia adelante y hacia los lados.
- Silla de ruedas manual: aprender a hacer curvas, subiendo y bajando escaleras e ir desde el suelo a la silla.
- Los pacientes con tetraplejía son incapaces de controlar adecuadamente la silla

 Formación de engranajes:
- Refuerzo de mensajería instantánea para sustituir a los músculos debilitados.
- OTP (flexor de sustitución de la fase de apoyo o fases extensores de oscilación)
- OJTP (en sustitución de un músculo cuádriceps femoral debilitado
- Preparándose para MI evita que el músculo se contraiga?
- Refuerzo de cadera, rodilla, tobillo y pie (OQJTP)
- Preparándose para un movimiento recíproco (ORM), que controla las caderas para ayudar en el avance de la pierna.
- Dispositivo para sostener el conjunto de peso corporal por encima del nivel de la cabeza en combinación con el caminar en la cinta o en el suelo.
- Los pacientes con lesión completa no se basa en el caminar como locomoción, pero se puede utilizar como un ejercicio
- El alto costo de la energía para levantar el cuerpo con los brazos, la baja tasa a la cual el usuario se mueve o OJTP ORM, y la demanda en la musculatura del hombro es el movimiento como práctico
- Reducir las contracturas en flexión de la cadera, la rodilla y el tobillo (estiramiento)
 La obtención de dispositivos de adaptación:
- Fisioterapeuta y Terapeuta Ocupacional

silla de ruedas:
- Depende del nivel de la lesión, edad del paciente, la fuerza en las extremidades superiores, las actividades profesionales o de la escuela, las condiciones de vida, los recursos financieros, la presencia de otras anormalidades clínicas.
- Motorizado silla, con un dispositivo de control para el uso de la cabeza, la barbilla o incluso soplar en una dirección de dispositivo.
- Los pacientes que no son de alivio de presión = silla motorizada silla
- Sillas de ruedas manuales, extraleves rígidos, los pacientes más activos =
- Accesorios: respaldo alto, tamaño de la rueda, tipo de neumático, tipo de soporte para el brazo, el grado de inclinación del asiento, ángulo de inclinación de las ruedas y reposapiés


Los dispositivos de adaptación:

- Almohada, apoyando el borde de la tina de baño las heces, alta dentro del boxeo y equipos para facilitar la función, tales como llaves para armas o guantes.

 La prevención de las úlceras por presión:
- Santo (muy común en DD o sentado en la cama)
- Talones (los más vulnerables en DD)
- Tuberosidad isquiática (sentado)
- Debido a la pérdida de la sensación y el movimiento
- Prendas de vestir y gruesas hojas ásperas, arrugadas o dobladas, fundas de almohada, la humedad, el maíz, las quemaduras, ropa ajustada, mala nutrición, falta de higiene de la piel y deformidades ortopédicas.

- Tratamiento: El uso de colchones y almohadas especiales
- Tiempo, no son controvertidos.
- Para reducir la presión, el impulso o la inclinación de las extremidades superiores para elevar el asiento tuberosidades ciático. Silla con inclinación, los cambios de posición cada 2 horas. Use almohadas para tomar los puntos de presión detectable.
- Se puede hacer estallar en 30 minutos y tomar una semana para sanar, para reducir al mínimo la postura sentada. El estadio III y IV, la cirugía puede ser necesaria.

 Clasificación de las úlceras por presión.
 Etapa I: eritema parte de cuero e inflexible. En los pacientes con piel oscura, decoloración de la piel, calor, edema, induración o la dureza también pueden ser indicadores.
 Etapa II: lesión de espesor parcial que afecta a la dermis de la piel, la epidermis, o ambos.
 Etapa III lesión con daño completo grosor de la piel o necrosis del tejido subcutáneo que puede extenderse hacia, pero no más allá, la fascia profunda. La úlcera es un cráter profundo con o sin lesión del tejido adyacente.
 Etapa IV lesión en la piel de espesor total, con destrucción extensa, necrosis tisular o daño al músculo, hueso o estructuras de soporte, tales como tendones o cápsulas articulares.
Hay Estagiável: el tejido necrótico úlcera se presenta a modo de que es imposible determinar el estado del tejido a continuación.
 Evaluación de la accesibilidad en el hogar:
- Visita a la casa del paciente (barreras arquitectónicas)
- Dentro de la Movilidad y fuera del hogar
- Maximizar la independencia funcional
- Distribución de los muebles y el baño

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