*Revisar clase año pasado de semiología cardiovascular y respiratoria.
Se define como un síndrome clínico complejo, que puede resultar de cualquier daño estructural o funcional del corazón que altere la habilidad del ventrículo izquierdo básicamente (también puede ser el derecho) para llenarse o para expulsar la sangre.
Causas de la insuficiencia cardiaca:
Infarto, taponamiento, hipertrofia del musculo por una hipertensión arterial descontrolada.
Se puede definir la patogenia de la I.C desde tres aspectos: ETIOPATOGENIA
1. Daño miocárdico directo:
- Infarto agudo al miocardio, la cardiopatía isquémica que es lo más frecuente.
- También pueden haber otros fenómenos inflamatorios o no inflamatorios, adquiridos por autoinmunidad u otras causas donde están las miocardiopatias dilatadas o hipertróficas y las miocarditis que son inflamaciones.
- Déficit de vitaminas que es lo menos frecuente.
2. Sobrecarga del ventrículo:
Sobrecargas de volumen: son aquellas en las que las cavidades del corazón se ven sobrecargadas por una cantidad de sangre mayor a la que se tolera, por ejemplo en un defecto en el tabique interauricular un orificio que se denomina comunicación interauricular. Que hace que la sangre pase de un sitio de mayor presión adonde uno de menor presión y en ese sitio se acumula la sangre que viene desde las cavas superior e inferior más la que había pasado al ventrículo izquierdo. La comunicación interauricular e interventricular es un defecto congénito, son las CIA, CIV, LA INSUFICIENCIA AORTICA O MITRAL, la válvula se hace insuficiente y devuelve la sangre al corazón, el CONDUCTO ARTERIOSO persistente o permeable que comunica el tronco de la arteria pulmonar con la aorta que esta en la condición fetal y se cierra al nacimiento.
Sobrecargas de presión:
- Estenosis o estrechez aórtica
- HTA sistémica
- Estenosis pulmonar
- Coartación aórtica


3. Las restricciones en el llenado ventricular, son aquellas en las que el ventrículo izquierdo no se puede llenar bien. Por ejemplo:
- Estenosis mitral que no deja pasar sangre desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo en forma adecuada.
- Pericarditis constrictiva, inflamación del pericardio que comprime al corazón y hace que en la diástole el corazón no pueda relajarse adecuadamente, permanece apretado y no deja que la cantidad suficiente de volumen caiga desde la aurícula al ventrículo.
- Miocardiopatía restrictiva, es el simil de la pericarditis pero se diferencia que la pericarditis tiene un pericardio fibrosado y engrosado. En cambio en la miocardiopatia, tenemos un pericardio normal pero el miocardio por un proceso inflamatorio se endurece y se relaja menos.

Causas de insuficiencia cardiaca:


Esto fue sacado de estudio de Framinghan, que era un pueblo de eeuu, que tenia poca influencia de su entorno era una población cerrada. Se hizo un estudio poblacional de las enfermedades cardiovasculares. Muchos de los datos que se tienen vienen de ahí.

Si se tiene algún tipo de patología que me puede desencadenar insuficiencia cardiaca, la probabilidad de que se desencadene dependerá del control que se tenga por ejemplo en una hipertensión descontrolada.

Factores de riesgo, que pueden llevar a producir insuficiencia cardiaca:

1. Hipertrofia ventricular izquierda: Engrosamiento que se debe a sobrecargas de presión. En una hipertensión no controlada puede llevar a la aparición de hipertrofia en el ventrículo.
2. Envejecimiento
3. Enfermedad coronaria
4. Hipertensión arterial
5. Diabetes Mellitus
6. Obesidad
7. Tabaquismo
Estudio de la incidencia de la insuficiencia cardiaca, dependiendo de los factores de riesgo que se consideraban: (diapo)
*Lo que determino la mayor incidencia del desarrollo de insuficiencia cardiaca, en las dos poblaciones jóvenes, mayores, hombres y mujeres. Fue la hipertrofia ventricular izquierda, lo que quiere decir que si un paciente es hipertenso y en el electrocardiograma tengo hipertrofia ventricular izquierda hay mayor probabilidad de desarrollar insuficiencia cardiaca que otro que no lo tenga, por lo tanto tengo que ser mucho más exigente en el control de la hipertensión y realizar exámenes periódicamente.
Diapo *HVI (hipertrofia ventricular izquierda) no solamente para el desarrollo de la insuficiencia cardiaca, sino que también enfermedades coronarias y accidente cerebrovascular (AVC). Si un paciente es solo hipertenso la probabilidad de desarrollar AVC, falla cardiaca, y enfermedad coronaria es una. Pero si además de HTA tiene HVI, la probabilidad se eleva considerablemente. La HVI, producto de una HTA mal controlada es la principal causa de los accidentes cerebrovascular, la insuficiencia cardiaca y las enfermedades coronarias.
Clasificacion de la insuficiencia cardiaca:
a) Según comienzo y evolución: 1.Aguda
2. Crónica
b) Según la capacidad funcional: de acuerdo a la NYHA
c) Según la cavidad que esta comprometida: insuficiencia cardiaca derecha o izquierda
d) Según tipo de disfunción ventricular: disfunción sistólica o diastólica.

*La insuficiencia cardiaca puede ser aguda o crónica, derecha (retrógrada) o izquierda (anterógrada), de gasto cardiaco alto o bajo gasto y puede ser sistólica o diastólica.
Insuficiencia cardiaca sistólica: Falla la eyección
Insuficiencia cardiaca diastólica: Falla el llenado.
Más de 50 % de los pacientes mayores de 60 años son capaces de tener insuficiencia cardiaca con función sistólica conservada, es decir, tienen la capacidad de eyección y contractibilidad normal pero tienen un llene diastólico alterado. Lo que produce los mismos síntomas, edema pulmonar, incluso la muerte.
Tipos de insuficiencia cardiaca:
Insuficiencia cardiaca aguda:
- Edema pulmonar agudo: Aparición de liquido en el intersticio pulmonar
- Shock cardiogénico: consiste en la disminución de las presiones de transfusión que no son capaces de mantener una oxigenación adecuada de los tejidos periféricos.

Insuficiencia Cardiaca Crónica:
Es el paciente que tiene falla cardiaca, disnea de esfuerzo, ortopnea, etc., y que tienen un tiempo largo de evolución.
Hace aproximadamente 6 años se hizo una nueva clasificación de la IC de acuerdo a los estadíos clínicos, y podremos decir que las etapas son:
A: pacientes que no tienen IC pero que si poseen los factores de riesgo antes mencionados que puden desarrollar la IC. Diabetes, obesidad, etc.
B: aquellos que no tienen manifestaciones clínicas de IC pero cuandose les hace un ecocardiograma presentan una disfunción ventricular.
C: paciente con síntomas de IC
D: paciente que presenta síntomas que son refractarios, es decir, síntomas que son tratados pero que perduran.
La clasificación funcional: (relación a la facilidad con la que se presenta DISNEA)


o Capacidad funcional I: Disnea frente a grandes esfuerzos
o Capacidad funcional II: Disnea frente a ejercicio moderado (por ejemplo caminar 5 cuadras)
o Capacidad funcional III: Disnea con actividad ligera (por ejemplo al hacer el aseo)
o Capacidad funcional IV: Disnea con actividad mínima o en reposo
Tipos fisiopatológicos de la disfunción
Disfunción sistólica Contractilidad (disminuye) o
Postcarga (aumenta)
Qué elementos pueden significar un aumento de la Postcarga:
- Presión arterial elevada
- Estenosis valvular aortica
Disfunción diastólica Compromiso de la distensibilidad o
Anormalidades del llene ventricular

¿Por qué es importante saber que la IC es aguda o crónica, que tiene disfunción sistólica o diastólica? Es importante la consideración de estos elementos para poder hacer el diagnóstico diferencial de la disnea por ejemplo.

Las manifestaciones clínicas más importantes de la IC son:
- La disnea
- La fatigabilidad
Que básicamente hacen disminuir la tolerancia al ejercicio,
- Retención de líquido Que puede significar congestión pulmonar
A nivel periférico produce edema o congestión visceral

Manifestaciones clínicas de IC :
- Lo primero viene a ser la disnea, que puede ser de que tipo.
o Esfuerzo: se utiliza la clasficacion funcional
o Reposo: puede ser de decúbito (ortopnea)
o Disnea paroxística nocturna
Estos son los 3 tipos de disnea más importantes, y cuando sea el momento de realizar la historia clínica de un paciente hay que preguntarlas de manera dirigida, ya que no siempre los pacientes lo contarán espontáneamente.
Ahora revisaremos cuales son las causas de los síntomas
1- Disnea: generalmente se debe a problema de acumulación retrograda de presiones.
A qué se puede deber: aumenta la presión a nivel de la arteria pulmonar, aumentando la presión hidrostática, difundiendo liquido desde el intravascular hacia otros tejidos, pudiendo dirigirse a los alveolos, generando congestion pumonar y disnea, ahogo o falta de aire.
Por qué aumenta la presión de la arteria pulmonar: porque aumenta la cantidad de sangre en la auricula izquierda, ya que no se envía el volumen anterogradamente el volumen hacia la periferia y se quda un resto de sangre que se acumula a retrograda.
*****L a IC derecha e izquierda van a provocar disnea
¿Cuál es la primera causa que genera una IC derecha?  Insuficiencia Cardiaca Izquierda
 Ya que como el VI no es capaz de bombear todo el contenido, aumenta la presión de auricula izquierda
aumenta la presión de las venas pulmonares
 luego aumenta la presión de los capilares pulmonares
 luego la arteria pulmonar (ante la presión aumentada sostenida la actividad del musculo liso de la arteria pulmonar es alta, generándose una hipertensión de la arteria pulmonar que en un principio es reversible si se trata, pero que posteriormente se hace permanente, aumentándole la postcarga al ventrículo derecho)
 luego el ventrículo derecho aumenta la presión, generando además retrógradamente congestión hacia la periferia

2- Fatigabilidad: es otro elemento fundamental de la IC. Se debe a que el corazón ya no es capaz de perfundir el debito necesario para los requerimientos específicos de cada tejido.
3- Retención de liquido: que tiene que ver con el aumento de la presión de la arteria pulmonar y este aumento se debe como primera causa a la IC izquierda. También hay otros factores que pueden generar esta retención de liquidos, por ejemplo un tromboembolismo pulmonar que aumentan la presión sin que haya un compromiso del lado izquierdo del corazón. Hay otras causas pero en este momento no es necesario saberlas.



Cuadro Clínico
Síntomas: Disnea reposo, decúbito, de esfuerzo y la disnea paroxística nocturna (DPN)
DPN: disnea que se produce en la noche, en decúbito que siente de forma brusca la sensación de falta de aire o apremio respiratorio, dura de 15 a 20 min, y cuando no se soluciona al ponerse de pie puede producir un edema pulmonar agudo. La DPN podríamos decir que es como un “pre-edema pulmonar agudo”, es decir los pulmones se congestionan pero de manera controlada.
Otros síntomas :
 Fatiga
 Debilidad muscular
 Tos
 Anorexia
 Insomnio 
 Oliguria- Nicturia

No es infrecuente que la tos sea el único indicador de IC, en pacientes que consultan por este síntoma que no remite ante tratamientos pulmonares.
La anorexia: hay una cosa que se llama la caquexia cardiaca, que son pacientes que se ven “consumidos” desde el punto de vista de su musculatura y su tejido graso por la IC mantenida.
La nicturia es una poliuria en la noche debido a la redistribución hidrosalina nocturna.

Signos:

 CARDIACOS
 Taquicardia
 Ritmo de galope
 (3er y 4to ruido)
 Desplazamiento choque de la punta
 Soplo

 EXTRACARDIACOS
 Ingurgitación venosa yugular bilateral
 Hepatomegalia congestiva
 Ascitis
 Edema escrotal, pared abdominal y de EEII
 Cianosis

*Anasarca: edema generalizado

****Referente al 3er y 4to ruido:
1er ruidos: cierre válvulas auriculo ventriculares
2do ruido: cierre válvulas semilunares




3er ruido: es el que caracteriza al “galope ventricular”
4to ruido: “galope auricular”

3er y 4to ruido son manifestaciones categoricas de IC, es un elemento en el examen físico que hace plantear la IC.
Haciendo un compendio uno podría decir que dentro de todas las cosas que hemos visto de los signos y síntomas, podríamos clasificarlos algunos como más propios de la IC Izquierda y otros de la Derecha.
Insuficiencia Cardiaca Izquierda:

Insuficiencia Cardiaca Izquierda:
 Disnea con ortopnea (DPN)
 Edema Agudo de Pulmón
 Cianosis
 Tos con esputo espumoso y/o hemoptisis
 Estertores
 Crepitos
 Diaforesis (sudoración profusa)


Hay un bajo debito urinario, o sea hay que cuantificarlo porque es la única forma en que uno puede saber, ahora existe un problema porque el paciente tal vez no quiere orinar todas las horas entonces uno puede cuantificarlo en 12 horas, o en algunas horas más o se tiene una sonda “foller” puesta que es un catéter urinario que sirve para medir y cuantificarla en forma permanente la orina.
Preg: Que es la respiración de chayne Stokes
Res: Es aquella respiración que se da en múltiples situaciones, la más frecuente en pacientes que tienen enfermedades cerebro vasculares principalmente accidentes cerebrovasculares en donde hay un gran compromiso de masa encefálica y en el segundo lugar en la insuficiencia cardiaca (Hipoxia mantenida, bajo debito). La respiración de cheyne Stokes es básicamente que en el centro respiratorio localizado en el bulbo raquídeo pierde sensibilidad y el paciente hace respiraciones episódicas (respira, hace polipnea, eso hace que le CO2 se barra absolutamente, tanto que cae demasiado y ahí recién se estimula el centro respiratorio , cayo tanto que el centro se da cuenta de que estoy hiperventilando y comienza a disminuir la ventilación, y el paciente respira de forma episódica y muy espaciada hasta que empieza a aumentar el CO2 , a aumentar, aumentar y solo cuando llega a un límite máximo hace que se gatille nuevamente el centro respiratorio y nuevamente hace polipnea . En síntesis pasa de la bradipnea a una respiración episódica muy disminuida a una taquipnea (solo rápida) o polipnea (rápida pero superficial) (más taquipnea que polipnea)). Solo se estimula el centro respiratorio cual el nivel de CO2 es extremo, una hipocapnia muy marcada y en ese momento lo capta y frena sus estímulos ventilatorios hasta que desaparecen y ahí aumenta el CO2, es un circulo viciosos, solo gatilla cuando el CO2 es muy alto y solo lo inhibe cuando es muy bajo. Lo ideal es ver a un paciente con ese tipo de respiración para no olvidar nunca dichas características.

Esa era la insuficiencia cardiaca izquierda
Disnea
Edema Pulmonar
Cianosis
Tos
Manifestaciones de congestión pulmonar como: Estertores, crepitos
Anorexia
Taquicardia
Astenia
Respiración de chayne Stokes
Cianosis periférica
Oliguria

Clínica de Insuficiencia cardiaca derecha
Es más bien congestiva
• Hepatomegalia
• Ascitis
• Esplenomegalia
• Edemas Periféricos
• Ingurgitación Yugular
• Disminución de la presión arterial
• Aumento de la frecuencia cardiaca
• Oliguria
• Nicturia

La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico complejo y existen criterios para poder describir en forma clínica cuando un paciente tiene o no i. cardiaca. Muchas veces la clínica es totalmente suficiente para poder definir si uno tiene apremio respiratorio porque le está fallando su corazón o por otra cosa. Por ejemplo, si uno tiene disnea, ¿Por qué no es un asma? ¿Por qué no es una enfermedad obstructiva crónica producto de un tabaquismo? ¿Por qué no es una silicosis? ¿Porqué no es un tromboembolismo pulmonar? Hay muchos diagnósticos que se superponen por los mismos síntomas por lo tanto ese es uno de los elementos. Ahora si uno tiene que comenzar a definir cuál es el elemento más importante en la clínica dentro de los síntomas para definir que el paciente tiene insuficiencia cardiaca yo les diría la ORTOPNEA que es mucho más fiel representante de la insipiencia cardiaca que la disnea de esfuerzo. Uno puede tener disnea de esfuerzo por otras causas, pero ortopnea es muy de insuficiencia cardiaca.
Dentro del examen físico…
• El tercer o cuarto ruido cuando uno es capaz de pesquisarlo es un elemento decidor
• La inspección venosa es importante:
• La ingurgitación yugular: Cuando al paciente lo ponemos en 45°, se ve la yugular y uno pone una reglita, esta no puede ser visible por sobre la Clavicula mas de 4,5 cm. Si existen más de 4,5 cm quiere decir que hay ingurgitación yugular. Esto depende del ángulo en que uno ponga al paciente. Esto es totalmente relativo y cuando vean esto se va a dar cuenta que en la práctica no es tan fácil. Si el paciente tiene ingurgitación yugular no queda duda, tanto así que a veces empuja el lóbulo de la oreja con la tensión de las yugulares.
• reflujo hepato yugular: El hígado esta congestivo, si se presiona y le pido al paciente inspirar profundo hago que la yugular aumente en su llene
• hepatomegalia: Es aquella en la cual el hígado sobrepasa 1, 2 o más cm el reborde costal y además es sensible a la palpación y tiene consistencia blanda, eso es un hígado congestivo.
• También se evalúan los pulsos en el examen físico, aquel puso que es alternante, de una amplitud y el otro menor en general es aquel que refleja un gasto cardiaco bajo y una disfunción sistólica importante.
• La perfusión periférica se puede evaluar en cuanto a la calidad de la perfusión de las extremidades, es decir un paciente que tiene la piel de las manos y las piernas, la nariz, los labios de coloración normal con una temperatura adecuada, sin una sudoración fría, sin cianosis y sin que estén helados uno dice que este paciente está bien perfundido. Desde el punto de vista cardiovascular, sería muy extraño que un paciente estuviera con insuficiencia cardiaca y uno le tocara la piel y notara que esta está a tibia que no hay coloración violácea, eso en general no ocurre, salvo en situaciones de shock distintos. Cuando uno va a evaluar a estos pacientes, siempre tiene que considerar la cosa clínica, a veces le dicen a uno tómele la presión y le ponen estas maquinitas que se llaman Dynamot que toman presión arterial media y extrapolan la sistólica y la diastólica, y dicen que esta hipotenso tiene 70 30, entonces uno mira al paciente que está consciente, lo toca y está bien perfundido y eso no puede ser. LA CLINICA MANDA SOBRE CUALQUIER COSA Y SOBRE LOS EXAMENES. Un paciente bien perfundido que no tenga cianosis, ni palidez, que no hay elementos de vasoconstricción periférica: tiene un buen gasto cardiaco.
• El edema se puede deber además de la cosa cardiaca a otros elementos, por ejemplo cuando hay insuficiencia venosa crónica, trombosis venosas o cuando hay enfermedades de otro tipo como cirrosis o fallas en la producción de albumina o perdida de albumina como el síndrome nefrótico o la ascitis.
A la palpación y percusión del tórax, lo más importante es el latido del ápex que denota un crecimiento cardiaco. La punta del ventrículo izquierdo esta en el 5° espacio intercostal, línea medioclavicular izquierda, si eso esta desplazado hacia el 6° espacio intercostal el corazón creció, habitualmente crece hacia abajo y hacia afuera, es decir se desplaza hacia el 6° o 7° espacio intercostal y hacia la línea axilar anterior o incluso media, eso denota cardiomegalia desde el punto de vista clínico. Por otro lado si solo se desplaza hacia abajo y no hacia la izquierda uno podría sospechar que lo que ocurre ahí no es un crecimiento del ventrículo izquierdo sino que el corazón está creciendo a expensas del ventrículo derecho.
La auscultación, se pueden escuchar soplos cardiacos, en los campos pulmonares pueden haber crepitos, sibilancias (denota habitualmente obstrucción bronquial que es característico del ASMA, aparece en la insuficiencia cardiaca porque produce la acumulación de liquido, edema en todos lados, intersticio, etc. y también en la pared bronquial que produce disminución del lumen), derrame pleural. La auscultación además puede dar el ritmo de galope que es el 3° y 4° ruido.
El paciente con Insuficiencia cardiaca izquierda lo que tiene es disnea, en este caos es la expresión máxima de la ortopnea, el hombre duerme sentado o no duerme y tiene claramente una facie de falta de aire como “pescado fuera del agua” xD
En la insuficiencia cardiaca derecha, se ve más placida de la cara, no tiene tanta disnea porque la presión de la arteria pulmonar llego a tal nivel que ya no tiene congestión pulmonar, o sea la sangre se para antes de llegar al pulmón y no tiene liquido en el intersticio del pulmón ni en el alveolo. Lo que tiene más es cianosis, ingurgitación yugular, gran hepatomegalia y edema de la pared y de las extremidades inferiores y puede haber ascitis también. Dejo de tener disnea porque la presión irreversible de la arteria pulmonar hace poco probable que la cantidad de sangre sea suficiente para pasar al territorio pulmonar. Si yo tengo un paciente que tiene insuficiencia cardiaca izquierda lo que pasa es que se acumula retrógradamente liquido en el pulmón y el paciente tiene disnea por eso. Si el paciente dejo de tener insuficiencia cardiaca izquierda, empezó a tener hipertensión pulmonar, empezó a haber hipertensión primero de la aurícula izquierda, de las venas pulmonares, del capilar pulmonar, de la arteria pulmonar, del ventrículo derecho, de la aurícula derecha, si empezó a ocurrir eso llega un momento en que la presión de la arteria pulmonar es tan importante que el corazón no puede vencerla tan fácilmente y empieza a acumular sangre hacia atrás, o sea el debito o volumen eyectivo del ventrículo derecho ya no es suficiente para llevar la sangre al pulmón y que pase al territorio izquierdo, o sea pasa menos sangre al lado izquierdo porque el corazón derecho no es capaz de bombear la suficiente por la presión existente en la arteria pulmonar que es una calería que esta my estrecha y no pasa lo suficiente al territorio pulmonar lo que provoca que no haya una presión hidrostática suficiente para exudar hacia el alveolo y al intersticio, entonces siempre que hay hipertensión pulmonar nunca hay tanta disnea. Los paciente con insuficiencia cardiaca derecha que tienen hipertensión pulmonar, lo que les ocurre es que aumenta la presión en el territorio venoso, desde las yugulares, hepatomegalia y edema en extremidades.
Cuando uno tiene un infarto, los infartos son habitualmente del ventrículo izquierdo, territorios distintos del ventrículo, pero hay un infarto que compromete un poquito del ventrículo izquierdo y compromete principalmente el ventrículo derecho, y cuando compromete el ventrículo derecho (es el infarto de ventrículo derecho) las características son la presión arterial muy disminuida, el paciente se ve mal, muy hipoperfundido, es decir pálido, sudoroso y frio. Después uno le toma una radiografía y los campos pulmonares están libres, no hay líquido en el pulmón. Y ¿por qué no hay liquido? Porque el ventrículo derecho se infarto y no es capaz de bombear la suficiente sangre al territorio pulmonar. Como llega poca sangre a los pulmones, es también poca la que llega luego al ventrículo izquierdo para ser bombeada a la circulación sistémica, por lo que se produce la hipoperfusión. Entonces esas son las principales características entre la insuficiencia cardiaca derecha y la izquierda.
La acumulación retrograda hacia el pulmón es característica de la izquierda. La insuficiencia derecha da nauseas, arrexia (principalmente por la congestión hepática), ascitis, anasarca, dolor hepático de esfuerzo (por la distensión de la capsula de glisson), edema periférico y postural, incluso edema facial. Cuando hay manifestaciones de congestión pulmonar, pero además de congestión sistémica es porque tenemos una insuficiencia cardiaca global (derecha + izquierda). Ahora, muchas veces los pacientes que tienen insuficiencia cardiaca tienen algún tratamiento y los síntomas se van confundiendo, pues hay muchos signos y síntomas que son propios más bien del tratamiento que de la insuficiencia cardiaca. Ahí tenemos por ejemplo que la digoxina puede causar nauseas y anorexia; que los diuréticos tiazídicos, como la hidroclorotiazida puede producir anemia, impotencia, alteraciones del azúcar, debilidad; que los IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) pueden producir hipotensión postural, al igual que otros vasodilatadores, como bloqueadores de calcio; que los IECA, principalmente el enalapril, además pueden producir tos; que la nitroglicerina sublingual causa cefaleas y migrañas.
Diagnostico diferencial
A veces uno puede tener disnea provocada por otras enfermedades, como enfermedad pulmonar parenquimatosa, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedades del intersticio como la silicosis, tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar, el asma, la anemia severa, enfermedades neuromusculares, alteraciones metabólicas como la acidosis. Todas estas son causas de disnea, pero no de edema.
También puede haber edema causado por otras patologías como el síndrome nefrótico (enfermedad renal en la cual hay pérdida importante de proteínas a través de la orina, lo que disminuye la presión oncótica del plasma y causa la extravasación de liquido hacia el intersticio), la cirrosis hepática, la insuficiencia venosa crónica y el linfedema, que habitualmente es producido por lesiones traumáticas o por cirugía.
Existen criterios para hacer el diagnostico de deficiencia cardiaca, por ejemplo los criterios de Framingham (un pueblo), que se organiza en criterios mayores (como el aumento de la presión venosa central, es decir ingurgitación yugular, el reflujo hepato-yugular, el edema pulmonar agudo, la disnea paroxística nocturna, cardiomegalia, estertores y tercer ruido cardiaco) y menores (como la tos seca nocturna, la disminución de la capacidad funcional, algunas hepatomegalias, edema postural, disnea de esfuerzo, derrame pleural y taquicardia). Al tener presencia al menos de un criterio mayor y dos criterios menores se puede hacer el diagnóstico de insuficiencia cardiaca.
*Dice que leamos las causas del edema y otras cosas que dejo en la diapo y que no menciono en clase.
El diagnóstico de insuficiencia cardiaca tiene entonces elementos clínicos y elementos de laboratorio como el ECG, la radiografía de tórax, el ecocardiograma, el cintigrama cardiaco, etc. Habitualmente no se usan todos estos elementos diagnósticos, sino que muchas veces basta la clínica, ECG, radiografía de tórax y a lo más un ecocardiograma. El péptido natriurético auricular es un examen que se eleva cuando hay insuficiencia cardiaca, de modo que sirve cuando, a pesar de todo lo anterior, existen dudas sobre si una disnea es de origen cardiogénico o no.
El ECG es imprescindible siempre para insuficiencia cardiaca, a tal punto que si el ECG es normal se debe dudar sobre el diagnostico, pues tiene un 98% de valor predictivo negativo para disfunción básicamente sistólica.
En la radiografía de tórax es importante fijarse en el índice cardiotorácico para ver si existe cardiomegalia (la silueta cardiaca no debe ser más ancho que la mitad de la caja torácica). Además es importante observar posibles edemas del intersticio (prestando atención a algún edema en las cisuras) y la aparición de algunas líneas como hilitos blancos, llamadas líneas A (al ubicarse cerca del hilio pulmonar en dirección oblicua hacia abajo) y B (al estar en el borde lateral del pulmon formando como una “peinetita”) de Kerley. Las líneas B de Kerley son características de la insuficiencia cardiaca. También se puede observar una variación de la vascularización hacia los ápices, que es una manifestación de hipertensión venosa pulmonar.
*una Hipertrofia del miocardio hará crecer los voltajes en ECG, desde unos 10 mm hasta 20 o incluso más. Este es uno de los criterios más importantes que se pueden apreciar en el ECG. Además la onda T se encuentra invertida. La mayoría de los pacientes cuyo ECG hace sospechar una hipertrofia del ventrículo izquierdo, efectivamente la tienen.

Resumen: ¿Que le pregunto al paciente?
• Presencia de disnea de esfuerzo
• Preguntar el numero de almohadas que necesita para dormir (ortopnea)
• ¿Qué pasa cuando se saca las almohadas? ¿se ahoga?
• ¿Despierta ahogado en la noche? (disnea paroxística nocturna)
• ¿Cuánto se demora en que pase el ahogo?
• ¿Se le hinchan las piernas? (edema)
• ¿Se tiene que levantar mucho al baño en la noche? (nicturia)

Lo importante es preguntar directamente los datos al paciente, porque a veces no los relata porque cree que son normales o debidos a otra cosa.

 Anorexia
 Aumenta FC
 Astenia (decaimiento)
 Respiración Cheyne-Stokes
 Cianosis periférica
 Oliguria (< 30 ml/hora)
Comparte este artículo con tus amigos
 
Top