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Monday, June 24, 2013

Pie Diabético

en




Dr. Juan Bombin.

Definición:
2 definiciones:
• Complicación que representa el estado final de un pie neuropático y/o isquémico en un diabético.
• Estado de riesgo que conduce a lesiones que son origen de infecciones subcutáneas que pueden llegar a ser muy graves, con el riesgo de pérdida de la extremidad.

La mayoría de los pies diabéticos son neuropáticos.
Mayor riesgo de amputaciones altas en personas generalmente ancianos y de sexo masculino.
Etiopatogenia:
• Enfermedad arterial periférica obstructiva (Enfermedad ateromatosa clásica)
• Neuropatía periférica
• Infección
Enfermedad arterial Periférica Obstructiva:
• Angiopatía implica Isquemia distal

2 tipos: Macroangiopatía y Microangiopatía

• Macroangiopatía (Ateromatosis)
o Histológicamente indiferenciable de la ateromatosis de un paciente no diabético.
o Está relacionada con:
 Insulinoresistencia e Hiperinsulinemia
 Hipertensión arterial
 Dislipidemia
 Obesidad
 Hábito tabáquico
 Sedentarismo
 Aumento de la trombogénesis

• Microangiopatía :
o Se observa histopatológicamente  Engrosamiento de la membrana basal
o Sin embargo NO se ha demostrado disminución de oxigenación en la mb. endotelial
o No se sabe qué representa, por lo que se considera que la lesión principal es la ateromatosis

• Ateromatosis en diabético:
o Más Precoz
o Más frecuente
o Más progresiva
o Más grave
o Más a distal afectando arterias tibiales y peroneas principalmente, en un no diabético la ateromatosis más frecuente es en zona femoral, ateromatosis de Monckeberg.
o Similar tanto en DM1 como en DM2
Neuropatía diabética: Polineuropatía diabética
Frecuencia: 5 a 60% de la población diabética
Factores de riesgo :
• Grado y duración de la hiperglicemia en el tiempo (más importante)
o Hay correlación entre el grado y duración de hiperglicemia en el tiempo con la progresión de la neuropatía diabética, por lo que los diabéticos mal controlados y de mucha data tienen más frecuencia de neuropatía diabética
o A + hemoglobina glicosilada, mayor frecuencia de complicaciones.
o La Hb normal 6 a 7. Al ir aumentando la hemoglobina desde éste valor, se hacen + frecuentes la complicaciones

• Duración de la Diabetes
• Edad del paciente
• Sexo masculino
• Estatura mayor que el promedio: Mientras se es más alto, hay más neuropatía al ser “más largo y estar + a distal el nervio”
• Presencia de Nefropatía y Retinopatía

Afección de la neuropatía diabética:
• Motora:
o Atrofia de los músculos interóseos del pie
o Pérdida del tono y fuerza muscular
o Acortamiento del talón de Aquiles
o Limitación de la movilidad articular
• Sensitiva
o Progresiva pérdida de la sensibilidad tactil
o Pérdida de la sensibilidad térmica
o Pérdida de la sensibilidad al dolor
o Pérdida de la sensibilidad propioceptiva
• Autonómica:
o Progresiva pérdida de la capacidad de sudoración del pie
o Pérdida del control del sistema simpático (Autosimpatectomía lumbar en el curso del tiempo)
o Alteración de la regulación del flujo sanguíneo: Al no actuar el tono simpático, está vasodilatado, lo que hace que llegue + flujo pero se irriga poco el tejido al abrirse derivaciones arteriovenosas. Entra mucha sangre, sale mucha sangre.

Consecuencia de la neuropatía èAlteraciones de la biomecánica de la marcha
• Puntos de apoyo plantar anormales
• Cambio de presiones durante la marcha
• Limitación de la movilidad articular y pérdida de la elasticidad cutánea
• Modificaciones de la dinámica de la marcha
• Pérdida progresiva de la sensibilidad tactil, térmica y al dolor en los pies
• Sequedad y resquebrajamiento de la piel


Clínica:
• Anamnesis y antecedentes
• Examen físico  Evaluación neurológica y vascular
• Exámenes de Laboratorio  Evaluación de la DM, daño renal
• Exámenes vasculares específicos  Doppler, medición de Índice T/B, medición de la presión sistólica de ortejo mayor, Índice O/B, Pletismografía, LVNI
• Test del Monofilamento (de Semmes-Weinstein):
o Filamento estandarizado, se toca el pie y paciente dice si siente o no siente el pinchazo antes que se doble.
o Se hace en ciertos puntos estandarizados de la extremidad inferior.
o Todo el filamento estandarizado en cuanto a grosor, material, etc.
Clasificación
• Pie Diabético Neuropático
• Pie Diabético Isquémico
• Pie Diabético Séptico
• Pie Diabético Mixto

Pie diabético Neuropático:
Lesiones típicas:
• Úlcera neuropática: Ulcera indolora al roce. Por mala posición se produce úlcera:
o Mal perforante plantar
o Úlcera sobre un hallux valgus
o Úlcera en dorso de articulaciones falángicas
• Deformaciones ortopédicas: Pie de Charcot y dedos en garra.
o Descrito x Charcot en pacientes con tabes dorsal (Sífilis que produce bloqueo neurológico, pie es similar al de un diabético) Se cae el tarso y se produce ulcera neuropática en centro del pie.

Pie diabético isquémico:
• Se mide por Estadios clínicos de Leriche – La Fontaine:
o Estadio 0. Sin isquemia.
o Estadio 1. Asintomático.
o Estadio 2. Claudicación intermitente
o Estadio 3. Dolor de reposo
o Estadio 4. Gangrena isquémica de ortejos o del pie, úlcera isquémica.
• DM posee y pasan directamente a etapa 4
• Paciente de asintomático pasa a gangrena de ortejo, no es como paciente no DM que sigue estas etapas.
• Foto dedo necrótico con gangrena de ortejo.
• Amputacion del ortejo con necrosis de la base.

Pie diabético séptico:
• Pie edematoso engrosado y con piel amarilla
• Infecciones secundarias a herida plantar, que es la puerta de entrada a una infección severa.

• Infecciones superficiales
o Lesiones ungueales (onicocriptosis, onicomicosis)
o Lesiones digitales (panadizo, úlceras en dorso o bordes laterales de los ortejos, lesiones interdigitales)
o Celulitis pequeñas o incipientes
• Infecciones profundas
o Flegmones necrotizantes plantares, laterales o dorsales del pie
o Osteomielitis locales por contigüidad a una úlcera
o Fasceitis necrotizante.
o Gangrena gaseosa: (Aparece gas a Rx.)

• Clasificación de Wagner de las lesiones locales del Pie Diabético
• Grado 0. Superficie cutánea intacta. Prominencias óseas o callosidades anormales. PIE EN RIESGO.
• Grado 1. Úlcera superficial.
• Grado 2. Úlcera profunda que afecta tendón, hueso o cápsula articular.
• Grado 3. Úlcera profunda con abceso necrotizante del pie con o sin osteomielitis.
• Grado 4. Gangrena del ortejos o parte del pie.
• Grado 5. Gangrena de todo o la mayor parte del pie.
Tratamiento preventivo del Pie Diabético (Grado 0 Wagner, Leído de diapo)
• Educación y Control
• Información de su enfermedad al paciente
• Exámenes periódicos de los pies
• Auto-examen de los pies
• Examen de los pulsos arteriales
• Control metabólico
• Tratamiento de micosis
• Corte adecuado de las uñas de los pies
• Zapatos adecuados
• Evitar lesiones accidentales y quemaduras
Tratamiento
1. Evitar el apoyo
2. Desbridamiento
3. Cuidado de las heridas
4. Tratamiento de la infección
5. Reconstrucción vascular
6. Amputaciones
7. Otros
1. Evitar el apoyo
• Es esencial para la curación. LO MÁS IMPORTANTE
• La mayoría de las lesiones aparecen en prominencias óseas por apoyo en la marcha o por la presión del zapato
• El traumatismo repetitivo produce la lesión e impide la cicatrización
• Se indica Reposo en cama sin apoyar el pie
• Al levantarse será necesario el uso de plantillas o calzado ortopédico
• Técnica de Yeso de contacto total que distribuye uniformemente la carga en el pie
• Reposo en cama o se usa técnica de contacto total: Que toda la planta del pie tenga apoyo y se comparte la presión por todos los puntos de la planta.
2. Desbridamiento
• Consiste en la eliminación del tejido necrótico, desvitalizado o escaras
• Se ha visto que este material dificulta la cicatrización y es un medio de cultivo para las infecciones
• Se efectúa en forma quirúrgica. Muchas veces no requiere anestesia y se puede efectuar en pacientes ambulatorios
• Existen pomadas enzimáticas y uso de remolino de agua
• Dependiendo de la extensión y gravedad de la infección del pie se deberá efectuar un Aseo Quirúrgico mayor, en un quirófano y con adecuada anestesia.
• Tipos de debridación:
• Aponeurectomía plantar abierta.
• Aponeurectomía plantar + amputación de uno o más ortejos.
• Amputaciones abiertas de aseo de ortejos, trans-metatarsianas u otras.
3. Cuidados de las heridas
• Objetivos de los apósitos
• Optimizar el medio de la herida para favorecer la cicatrización
• Minimizar el riesgo de infección
• Prevenir traumatismos locales
• Tipos de apósitos
• Gasas húmedasè secas
• Gasas húmedas
• Apósitos hidrocoloides
• Vendajes multi-capa
4. Tratamiento de la infección
• El diagnóstico de la infección se basa más en criterios clínicos que bacteriológicos
o Existe infección clínica local cuando:
 Hay secreción purulenta (Pus)
 Hay signos de Celulitis
 Eritema
 Aumento de la temperatura local
 Sensibilidad o induración por edema localizado
• Si no hay signos de infección no se cultiva
• Clasificación de las infecciones del pie diabético
o Úlceras o heridas no infectadas
o Infecciones que no ponen en peligro la extremidad
o Infecciones que amenazan la extremidad
o Infecciones que amenazan la vida

Esquemas antibióticos
 
Úlceras no infectadas  
No usar antibióticos
Úlceras con celulitis discreta o supuración      
Ciprofloxacino.
Cloxacilina.
Amoxicilina-Ácido Clavulánico
Úlcera profunda, infección ósea, isquemia, hiperglicemia   
Cloxacilina y Cloranfenicol (según diapo)
Cloxacilina y Metromidazol (lo dicho)
Cefotaxima y Clindamicina
 
Úlceras no infectadas  
No usar antibióticos
Úlceras con celulitis discreta o supuración      
Ciprofloxacino.
Cloxacilina.
Amoxicilina-Ácido Clavulánico
Úlcera profunda, infección ósea, isquemia, hiperglicemia   
Cloxacilina y Cloranfenicol (según diapo)
Cloxacilina y Metromidazol (lo dicho)
Cefotaxima y Clindamicina

El tratamiento empírico inicial se mantiene por 7 – 10 días. Luego se debe tomar cultivo de la herida y administrar antibióticos de acuerdo al antibiograma. Necesariamente se toma cultivo para modificación del esquema empírico
Ventana antibiótica 1 a 3 dias sin tratamiento con nuevo cultivo para luego tratar con esquema sensible.
5. Revascularización
• La isquemia se diagnostica con el examen de los pulsos periféricos, estudios con doppler y pletismografía (LVNI)
• Isquemia se diagnostica con examen de pulsos periféricos y NO X ARTERIOGRAFIA.
• A lo más con LVNI
• Pulso periférico presente: NO es isquemia, dado que implica que hay presión de perfusión sobre 90 mm Hg.
o Excepto: en pacientes autosimpatectomizados por la DM: Paciente autosimpatectomizado posee apertura de shunts: El lado arterial y venoso están unidos por capilar y shunt previo.
o Neuropatia autonomica hace que se dilate el shunt arterio venoso y sale mucho flujo pasa x shunt y no por capilares, por lo que el tejido está isquémico, a pesar de pulso adecuado entra en gangrena, al no haber defensa adecuada.
• Posibilidades de tratamiento
o No es posible una revascularización:
 Lesiones no diabéticos son + proximales y permiten bypass
 Lesiones en diabéticos son distales por lo que no se puede hacer bypass
 Para hacer bypass se requieren 3 cosas:
• Entrada
• Prótesis
• Salida (Run off)
 DM al ser distal no se puede revascularizar por falta de Run off o escape o salida
• Posibilidades ante obstrucciones arteriales
o Angioplastía transluminal percutánea
o Cirugía arterial directa (Puentes o TEA)
o Simpatectomía lumbar (textual)
6. Amputaciones y reconstrucción del pie
• Muchas veces la cicatrización de las lesiones sépticas o isquémicas (revascularizadas o no) en un pie diabético se logra a través de una amputación y/o un injerto de piel
• Tipos de amputaciones
o Amputaciones mayores: Infracondílea, supracondílea.
o Amputaciones menores: Transfalángica de uno o más ortejos, transmetatarsiana de ortejos, amputación transmetatarsiana clásica, amputaciones atípicas (frecuentes)
7. Otros
• Control de la glicemia
• Control de las enfermedades asociadas
• Control del edema
• Control de la anemia
• Control de la nutrición
• Supresión del tabaquismo
• Uso de antiagregantes plaquetarios.
• Control de otras infecciones (micosis, ITU)
• Prevención de úlceras de decúbito
• Profilaxis de la trombosis venosa profunda
• Uso de cámara hiperbárica.
8. Rehabilitación y control posterior
• Se indica no apoyar el pie hasta la completa cicatrización de las heridas.
• Reiniciar la marcha reforzando la musculatura de la extremidad inferior contra-lateral y las extremidades superiores
• Al levantarse será necesario el uso de plantillas o calzado ortopédico adaptados a la nueva forma del pie.
• Se debe insistir en la educación al paciente y su grupo familiar acerca de su enfermedad y complicaciones.
• Debe seguir en control de todas sus patologías.
• Las agresiones de la vida cotidiana favorecen la aparición de lesiones y precipitan su evolución
o Herida peri-ungueal, de la planta del pie o erosiones por zapato
o Uña encarnada (Pedicuros)
o Quemaduras (Guateros y otros elementos)
o Micosis interdigital
o Callosidades por calzado inadecuado
o Sustancias irritantes, habitualmente tópicos
o Maniobras instrumentales en el pie

• La Diabetes Mellitus en un importante factor de riesgo de amputación de una extremidad
o Diabetes de larga data
o Edad mayor de 65 años
o Ausencia de sensibilidad en los pies
o Sexo masculino
o Ausencia de pulsos distales
o Amputación de la otra extremidad

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