1.Introducción
Las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus (DM) son los principales responsables de la morbilidad y la mortalidad de los pacientes diabéticos. Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte (52%) en pacientes con diabetes tipo 2 y estos pacientes constituyen alrededor del 30% de los ingresos a los Centros de Cuidados Intensivos (1). Varios factores de riesgo, son capaces de estar asociado con una mayor alteración cardiovascular observado en pacientes diabéticos. Estos incluyen la presencia de nefropatía diabética (ND) y la hipertensión arterial (HTA).
DN afecta a alrededor del 40% de los pacientes diabéticos y es una causa importante de insuficiencia renal en los pacientes que ingresan a diálisis de los programas. La mortalidad de los pacientes con diabetes hemodiálisis programas es mayor que la de los no diabéticos. Alrededor del 40% de los pacientes mueren dentro del primer año de tratamiento, principalmente debido a la enfermedad cardiovascular (2). El costo de tratamiento de la insuficiencia renal crónica (IRC) es alto. (3).
DN presenta una fase inicial denominada nefropatía clínica (microalbuminuria) y una etapa posterior se define como nefropatía clínica (fase de macroalbuminuria). Hay varias estrategias terapéuticas que se pueden emplear para revertir los cambios identificados en la fase de microalbuminuria en el IRC. La ND se diagnostica a tiempo mediante la medición de la albuminuria. Actualmente, existen procedimientos bien definidos para llevar a cabo detección simple y eficaz (4, 5). Es posible reducir los costos mediante el uso de un enfoque simplificado para la selección inicial. El grado de proteinuria y la albuminuria costo de R $ 0,17 y $ 0,78, respectivamente.

Los estudios realizados en países europeos muestran un alto beneficio / costo de las medidas de empleo para la prevención de la nefropatía diabética (6). Sin embargo, en los países en menos de 50% de los pacientes con diabetes de tipo 2 se prueban para el cribado de la nefropatía diabética (7).
La retinopatía diabética (RD) afecta a alrededor del 40% de los pacientes diabéticos y es la principal causa de ceguera en pacientes de entre 25 y 74 años (8). La mayoría de los casos de ceguera (90%) se relaciona con DR y se puede evitar por medios apropiados. Estas medidas reducen la progresión de las alternativas de retina, no revertir el daño ya establecido. Por lo tanto, es imprescindible que el diagnóstico de las enfermedades raras en sus etapas iniciales antes de las lesiones que deterioran la visión se produjo. El mejor procedimiento para realizar la detección precoz de RD no ha sido determinada. Lo ideal sería que el examen debe ser realizado por RD del médico de la vista pública, pero este sistema ha demostrado ser insuficiente en países como el Reino Unido en la medida en que sólo una pequeña parte de los pacientes tienen acceso a expertos (9). Imágenes de la retina obtenidos en los sistemas digitales se pueden ver en un monitor de ordenador y almacenados en los discos. La consecución de estas imágenes puede realizarse por personal cualificado y se analizan por oftalmólogos (10).
Brasileños datos epidemiológicos indican que las amputaciones de miembros inferiores se producen 100 veces más frecuente en pacientes con diabetes (11). Los pacientes diabéticos con úlceras en los pies representan la mayoría de los pacientes ingresados ​​en las salas de los Servicios de Endocrinología médica en los hospitales universitarios. Se estima que el Hospital de Clínicas de Porto Alegre, una estancia hospitalaria de 21 días para el tratamiento de las úlceras del pie en pacientes diabéticos con un costo de alrededor de $ 3,000.00. La mayoría de las úlceras del pie de pacientes diabéticos, debido a la disminución de la sensibilidad. Esto puede ser fácilmente detectado por la medición de la sensibilidad de los pies (12, 13).
Aunque no existen datos poblacionales sobre la prevalencia de las complicaciones crónicas de la diabetes en el Brasil, se estima que el número es alto. Por otra parte, probablemente sólo una pequeña fracción de la población de pacientes diabéticos se evalúa periódicamente para detectar la presencia de complicaciones en sus primeras etapas y recibe terapia de orientación adecuada.
Para reducir el impacto de las complicaciones en la calidad de vida de los pacientes diabéticos y prolongar su vida en una sociedad más sana y participativa se señaló que el proyecto se describe a continuación.

2. Objetivos
• Establecimiento y aplicación de métodos para la detección de la nefropatía y la retinopatía y las úlceras del pie y en riesgo de complicaciones del tratamiento detectadas.
• Desarrollar la investigación operativa en ciertos lugares que desarrollan el programa.

3. Métodos
3.1 Detección de las complicaciones
Población Objetivo
El seguimiento de las complicaciones crónicas se fomentará en todos los establecimientos y lugares que se dedican al cuidado de los pacientes diabéticos. Los métodos utilizados son simples y fáciles de usar y altamente sensible.
El seguimiento de las complicaciones crónicas se deben realizar 5 años después del diagnóstico de la DM. En los pacientes con DM tipo 1 y tipo 2 de detección también debe hacerse cuando los síntomas de disminución de la agudeza visual o en cualquier paciente con diabetes tipo 1 al principio del embarazo.
Nefropatía diabética
La exploración debe comenzar con la realización de los análisis de orina estándar y cultivo de orina en la muestra de orina ocasional. En ausencia de hematuria e infección del tracto urinario debe ser dosificado concentraciones de proteínas totales por el método cuantitativo en la misma muestra. Los valores de proteinuria> 430 mg / L tienen una sensibilidad del 100% y una especificidad del 80% para el diagnóstico de nefropatía clínica. Este diagnóstico debe ser confirmado por la medición de la proteína total en la orina de 24 horas. Si el valor de las proteínas totales en la muestra aleatoria de orina es <430 mg / L debe ser realizado como albuminuria en la misma muestra de orina. Los valores de albuminuria> 17 mg / l se considera diagnóstico de microalbuminuria (nefropatía incipiente) y los valores más bajos que esto se considera normal. La presencia de microalbuminuria deben ser confirmados en orina de 24 horas Tiempo de espera (el registro de la hora del comienzo y el final de la colección). (Figura 1)
En la Tabla 1 se muestran los valores de albuminuria, proteinuria y se utiliza para diagnosticar y NA (6, 7).
El nivel de albúmina en la orina debe llevarse a cabo por el método sensible y específico: imonubidimetria (ITM) o radioinmunoensayo.
Debido a la gran variabilidad de la biológica EE.UU., diagnóstico microalbuminuria se confirmó con una muestra y como una medida de 24-h orina lleva a cabo a un intervalo de 3 a 6 meses.
En pacientes con micro o macroalbuminuria se evaluó midiendo la creatinina en suero cada año para la evaluación de la función renal.
La retinopatía diabética
Lo ideal sería que la evaluación visual debe ser realizado por un oftalmólogo de la opinión pública. Una alternativa para lugares donde el acceso a los oftalmólogos es difícil es la obtención de imágenes digitales en los sistemas electrónicos. Estas imágenes tomadas por técnicos capacitados, se almacenan en los discos y posteriormente analizados por expertos. El hallazgo de cualquier grado de RD requiere una evaluación adicional para llevar a cabo en centros de referencia acreditados.
A riesgo de úlceras en los pies
Los factores de riesgo más importantes para la aparición de úlceras en los pies es la neuropatía periférica y enfermedad vascular periférica. La evaluación de estas complicaciones sobre la base de un examen de los pies, que incluye la palpación de los pulsos pedios y tibiales posteriores dorsal (puede estar ausente en el 10% de los sujetos normales) y la medición de la sensibilidad. Idealmente se hagan con 10 g de un monofilamento en las regiones del pie 10 (Figura 3) o un tono en el d Hz hallux 128.
En cada consulta debe llevarse a cabo la inspección de los pies para evaluar: la apariencia de las uñas (encarnada y / o deformada), deformidades de los dedos y el arco plantar, áreas de callos, grietas, roturas y ampollas, úlceras micóticas e intertrigo.
3,2. El uso de las medidas de tratamiento
Nefropatía
Los pacientes con micro o macroalbuminuria deben recibir inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) respetando las contraindicaciones (embarazo, la hipercalcemia, los pacientes ancianos con estenosis bilateral de la arteria renal o con enfermedad renal avanzada = creatinina sérica> 3,0 mg / dl) y los efectos adversos (tos, angioedema, urticaria, leucopenia, pérdida del gusto). La mayoría de los casos de DN también tiene hipertensión. Si no reducir los niveles de presión arterial <130/85 mm Hg con inhibidores de la ECA debe ser añadido a otras drogas. Usted puede comenzar con bajas dosis de diuréticos de tiazida (de 12,5 a 25 mg / día), indapamida o diuréticos de asa en la insuficiencia renal (creatinina sérica> 2,5 mg / dl) o beta-bloqueantes, como cardioselectivos ideal. Los pacientes hipertensos suelen requerir dos o más fármacos. El uso de agentes de bloqueo, los canales de calcio debe ser limitado en pacientes diabéticos, que puede estar asociada con aumento de la mortalidad de la enfermedad cardiovascular.
Macroalbuminúricos pacientes deben recibir la prescripción de dieta baja en proteínas (0,8 proteína / kg). Además, los pacientes deben ser evaluados al menos cada tres meses y se debe hacer todo lo posible para obtener un buen control glucémico y los factores de riesgo cardiovasculares asociados deben ser tratados de forma agresiva como la hipertensión, la dislipemia y el tabaquismo . En caso de ser examinados para detectar la presencia de otras complicaciones de la diabetes, a menudo asociadas, como retinopatía, neuropatía, enfermedad vascular periférica y la enfermedad isquémica del corazón.
Retinopatía:
En la presencia de cualquier grado de RD debe buscar el mejor control posible de la presión arterial (<130/85 mm Hg) y el control de la glucosa y los lípidos del suero. El cuidado de los ojos específica de acuerdo con las líneas generales del diagrama de flujo en el anexo que se celebrará en el Centro de Referencia entrenado.
A riesgo de úlceras en los pies
El monofilamento de detección de la sensibilidad reducida a más de 4 puntos de prueba o establece la sensibilidad a las vibraciones de la paciente en riesgo de úlceras. Estos pacientes deben recibir educación y materiales de información fueron evaluados cada 3 meses.

3.3 Estrategias
• Educar al público sobre la importancia de las complicaciones crónicas a través de carteles "Fuera de las puertas" de publicidad en lugares estratégicos en las principales ciudades.
• Difundir las normas a través de revistas científicas (AMB, EBA & M), volantes y folletos, reuniones científicas (programas locales, la Universidad de Harvard-Joslin-SBD, Congreso Nacional de Diabetes, Endocrinología, Oftalmología y el Congreso de Medicina Interna).
• Dar prioridad a la detección de complicaciones crónicas en los programas de educación.
• Sensibilizar a los responsables de la política de salud para la transferencia de los recursos necesarios para aplicar estas medidas a través del Sistema Único de Salud Estimular talleres y la capacitación periódica obligatoria para los médicos generales.
• Buscar recursos específicos, en general, la financiación internacional.
Apéndices
Figura 1: Diagrama de flujo para la detección y el diagnóstico de la nefropatía diabética.


Tabla 1.
Los valores de albuminuria y protenúria utilizan en el diagnóstico de la nefropatía diabética.


Categoria
 urina de 24 horas*
 Amostra de urina**
Normal
Normoalbuminúria

< 20 mg/min

< 17 mg/L
Nefropatia Incipiente
Microalbuminúria

20 a 200mg/min

17 a 174 mg/L
Nefropatia Clínica
Macroalbuminúria
Proteinúria

> 200 mg/min
> 500 mg/24h

> 174 mg/L
> 430 mg/

Tabla 2. Las instrucciones para aplicar el mundo de monofilamento de nylon
1. Mostrar el filamento al paciente y aplicarla en su mano para que pueda reconocer el tipo de estímulo y de "perder el miedo."
2. Pida al paciente que no se busque en el sitio que se está probando.
3. Pida al paciente a prestar atención y sólo responder "sí" cuando se siente el filamento no, pregunte si es o no siente, no para engañarlo.
4. Al aplicar el filamento, mantenga perpendicular a la superficie a prueba a una distancia de 1-2 cm, con una superficie lisa, hacen doblar a la piel y tire de ella, mental contando el número de secuencia "1001-1002" como el filamento toca la piel, se curva dentro y fuera de contacto.
5. No use movimientos bruscos en la solicitud si el deslizamiento de los filamentos a mano, caso omiso de la posible respuesta del paciente y probar el mismo sitio de nuevo más tarde.
6. Utilizar una secuencia aleatoria en los sitios de prueba, no para inducir al paciente para predecir el próximo sitio donde se aplica el filamento.
7. Si hay heridas, hiperqueratósicas necrótico o cicatriz, probar el perímetro de la misma, y no en la lesión.
8. Si el paciente no responde a la aplicación del filamento en un lugar determinado, continúe secuencia aleatoria y volver más tarde para confirmar que la ubicación.
9. Anotar sólo los resultados en la percepción del filamento en cada región probado.


Tabla 3. Cuidados generales para los pies insensibles
1. Examine sus pies todos los días, si es necesario pedir a un familiar o usar un espejo.
2. Dígale a su médico si usted tiene callos, grietas, cambios de color o úlceras.
3. Vista siempre calcetines limpios, preferiblemente de algodón o lana.
4. Use zapatos que no sólo se asombraron, preferentemente de cuero. No use zapatos sin calcetines.
5. Los zapatos nuevos deben utilizarse de forma gradual. Utilícelos sólo en los primeros días en casa de máximo dos horas.
6. Nunca camine descalzo, ni siquiera en casa.
7. Lave sus pies diariamente con agua tibia y jabón suave. Evite el agua caliente. Secar bien los pies, especialmente entre la tercera y cuarta, los dedos cuarto y quinto.
8. Después de lavar los pies utilizar una base hidratante de lanolina.
9. Corte las uñas rectas de manera horizontal. No quite los callos, uñas encarnadas o se ve bien. Busque un tratamiento profesional.
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