1. Tipos de Lesiones Cerebrales:
1.- EMC: Enfermedad Motriz Cerebral (Parálisis Cerebral Infantil).
2.- TCE: Traumatismo Craneoencefálico.
3.- ECV: Enfermedad Cerebrovascular.
4.- Otras Causas: tumores, infecciones, fenómenos inflamatorios
 Intervención del fisioterapeuta:
- Educar (ppalm en las EMC): enseñar habilidades sensoriomotoras.
- Reeducar (TCE, ECV): reaprendizaje sensoriomotor.

2. Etapas de la Recuperación: (Según Bobath)
 Suele referirse a las ECV, ppalm a los ACV
1.- Etapa Flácida Inicial: dura de 4 a 6 semanas
2.- Etapa Espástica: una vez aparece es más reacia a tratamiento. Es la 1ª fase en los TCE.
3.- Recuperación Relativa: se recupera función hasta el año. El paciente va buscando compensaciones con lo que tiene.
* Plasticidad Neuronal: es la capacidad de recuperación de las neuronas tras una lesión isquémica o necrótica. Se basa en:
- La sustitución de áreas (asumen las funciones dañadas)
- La regeneración de las neuronas dañadas
- La reorganización del área lesional para ayudar a las neuronas dañadas.
* Es de importancia vital la intervención prematura del fisioterapeuta, al ser posible desde los primeros minutos, controlando las malas posturas iniciales y fomentando posturas funcionales. Si conseguimos inhibir las tendencias en las primeras horas, la etapa espástica se verá ya mucho más atenuada.

3. Objetivos del Tratamiento:
1.- Formar e implicar al personal sanitario y a los padres en el proceso rehabilitador.
2.- Prevenir o controlar la espasticidad y los patrones patológicos.
3.- Prevenir complicaciones asociadas:
- Paraosteoartropatías
- Dolores rebeldes a tratamiento, de origen desconocido y tórpida evolución.
- Algodistrofia
4.- Concienciar al enfermo de lo que tiene.
5.- Llevar al paciente a la situación más cercana posible a su estado funcional previo mediante el Autocontrol Propioceptivo Motriz.

4. Evaluación del Fisioterapeuta: (Hay que crear un protocolo que sea válido, fiable y universal)
Anámnesis
Forma Clínica:
a) Ictus Grave (la más frecuente): suele cursar con hemiplejia.
b) Ictus Menores: TIA (ataque isquémico transitorio) y RINT (accidente isquémico reversible. Dura menos de 48 horas).
c) Hemorragias subaracnoideas.
d) Demencias multiinfarto.
 Exploración Sensitivo-Sensorial (cinestésica, batiestésica,...).
 Valoración Motor-Funcional (calidad en la ejecución de los patrones de movimiento).
 Otros hallazgos de interés: psíquicos, trofismo, complicaciones asociadas (dolor)

>> Balance Motor: Brunnstrom, S.
1.- No hay movimiento.
2.- Inicia una Sinergia Involuntaria: el paciente sigue un esquema de movimientos ante determi-nadas situaciones: estornudos, sustos,...
3.- Sinergia Voluntaria: realiza pequeños movimientos voluntarios.
4.- Completa sinergia: realiza movimientos en toda la amplitud.
5.- Declina Sinergia: realiza movimientos pero no consigue coordinarlos del todo.
6.- Movimientos coordinados.
 
>> Valoración Fisioterápica de los principales Trastornos Neurológicos:

Área Motora

Área Sensitivo-Sensorial

Área Cognitiva

Parálisis (lesión central)

Flacidez (lesión central)

Espasticidad (lesión central)

Apraxia-Dispraxia

(problemas o incapacidad

para la planificación)

Patrones posturales patológicos

Patrones motrices patológicos

Trastornos de la sensibilidad superficial/profunda

Agnosias

(auditiva, visual, tactil,...)

Anopsia

Heminegligencia

(dejan descuidado el hemicuerpo afecto)

Alteración de la memoria (ppalm a corto plazo)

Labilidad emocional

Aumento de los rasgos de la personalidad premórbida

Desorientación

Trastornos del lenguaje (disartria – par craneal)

Reducción de los intereses

Depresión

                                                                  Trofismo, SNA
                                                                       Edemas
                                                              Alteraciones Cutáneas
                          Problemas de control de esfínteres y de los movimientos peristálticos

Valoración Fisioterápica de las Reacciones Estáticas Patológicas:
1.- Fenómeno de inclinación: la mayoría de los pacientes que sufen un ictus grave tienden a caerse al lado pléjico.
2.- Fenómeno del empujador: es el fenómeno contrario. Se da cuando el paciente tira con el lado sano para ese mismo lado y se inclinan. No se dejan llevar a la línea media.
3.- Sinergias de extremidades: son esteriotipias de las extremidades, flexoras o extensoras.
4.- Reacciones asociadas: sincinesias. Comportamientos primarios patológicos debidos al daño cerebral. Son de 3 tipos:
a)      de imitación (se deben evitar)
b)      de coordinación (se deben evitar)
c)      global (se dispara un patrón al estornudar, toser, etc)
5.- Atavismos: manifestaciones q afloran por la lesión cerebral (comportamientos primarios propios del recién nacidos). Son: RTL – Reflejos tónicos laberínticos; RTC – Reflejos tónicos cervicales simétricos y asimétricos; REC – Reflejos de extremidad cruzada; RP – Reflejo de prensión. Pueden ser aprovechables.
6.- Temblor: puede ser piramidal crónico por sobreestimulación.
7.- Dismetrías (calcula mal las distancias).

>> Patrones Posturales Patológicos:
1.- Sinergias Básicas de las EESS:

a)      Sinergia Flexora:
-          Flexión de codo.
-          RE de hombro.
-          Retracción de la escápula y/o
elevación del hombro
b)      Sinergia Extensora:
-          Extensión de hombro y codo
-          Pronación del antebrazo
-          RI del hombro
-          Brazo pegado al cuerpo

2.- Sinergias básicas de las EEII:

a)      Sinergia Extensora:
-          Flexión plantar e inversión
-          Extensión de cadera y rodilla
-          Adducción y RI de cadera
b)       Sinergia Flexora:
-          Flexión dorsal e inversión
-          Flexión de rodilla y de cadera
-          Abducción y RE de cadera

* La sinergia del miembro superior suele ser cruzada a la del miembro inferior.

5. Manejo de la Espasticidad:                                            (Bobath)

>> Evitar Desencadenantes:

-          Dolor
-          Ruidos
-          Maniobras bruscas
-          Tos
-          Bostezo
-          Estornudo
-          Sustos, sobresaltos
-          Estiramientos
-          Cuidados posturales
inadecuados
-          Incomodidad
-          Estado emocional


>> Tratamiento:
-          Cuidados Posturales:
à PCC: Puntos Clave de Control. Manejados correctamente con nuestras manos, se supone que se puede controlar la espasticidad de toda la extremidad.
à PIR: Posturas de Inhibición Refleja. Se mantienen mediante férulas para evitar posturas espásticas patológicas. No se le da hoy tanta importancia como él se la dio.
-          Algunos aplican hielo en las zonas espásticas.

6. Conclusiones:
1.- El cuerpo del paciente parece dividido en 2 mitades con diferente tono postural
2.- El paciente no sabe moverse y teme caerse
3.- La intervención precoz con el control tónico postural (asistir la neuroplasticidad) es vital
4.- Combatir la espasticidad
5.- Presencia de atavismos y estereotipias
6.- Valoración y tratamiento se imbrican durante todo el proceso recuperador.
7.- Balance Holístico


Tema 2: El Método Bobath


1. Neuroplasticidad:
à Es la habilidad del SNC de cambiar constantemente para conseguir metas motrices eficaces ahora y en el futuro.
à Es un proceso regenerador que se da sobre todo al principio.


2. Mecanismo de Control Postural Central (MCPC):
>> Sistema:


 

                        Detector                                 Integrador                              Efector


            Sistema Multisensorial                            SNC                      Musculatura Esquelética


                  Excitación                        Sensación        Percepción                  Movimiento

* Un estímulo (tacto, frío, orden verbal,...) provoca una excitación, que puede llegar al tálamo (sensación) o al córtex (percepción), en cuyo caso podrá originar una respuesta motora.
* Lo que se pretende en última estancia es q los estímulos sean percibidos, y que se elabora una respuesta motora coordinada.
>> Componentes:

            TONO                        INERVACIÓN                     COORDINACIÓN


                                               EQUILIBRIO

>> Tono:
· Puede ser dinámico o básico.
· El tono básico puede ser:
-          V1 (flácido. El brazo cae muy rápido)
-          V2 (normal)
-          V3 (espástico. El brazo tarda en caer o no cae).

>> Receptores:                                  Paeth Rohlfs B, 2000
à Extrínsecos:                                             à Intrínsecos:
-          Visuales          -   Auditivos                      -    Laberintos
-          Tacto              -    Presión                         -    Husos neuromusculares
-          Térmicos         -    Olfativos                      -    Orgános tendinosos de Golgi
-          Gustatorios                                               -    Barorreceptores

3. Objetivo General del Método:
à N1: Control del tono postural  (1º)
à N2: Control de la coordinación  (2º)
à N3: Automatismo del movimiento  (3º)
* Se quiere volver a llegar a un control suprasegmentario de lo perdido.

4. Resumen de los principales puntos del tratamiento:
1.- Evaluación
2.- Reducir la espasticidad, contrarrestando los patrones espásticos
3.- Inhibición y fraccionamiento de los patrones masivos
4.- Evitar las reacciones asociadas (sincinesias)
5.- Facilitar y estimular el equilibrio, el enderezamiento y los apoyos
6.- Concienciar al paciente (retroalimentación)
7.- Ejecución de técnicas y ejercicios

5. Evaluación Cualitativa:
a)      Actitudes espontáneas de la cabeza. Observar posibles asimetrias y analizar por qué se dan
b)      Actitudes espotáneas del tronco. Observar en decúbito si el manubrio está hundido o elevado. Ver en sedestación si aparece el fenómeno de inclinación, el del empujador,..., observar posibles dismetrías de la cintura pélvica,...
*    Movilizar suavemente cuello y tronco mediante serpenteo y maniobras q contrarresten la hipertonía.
c)      Presencia o no de Reacciones Asociadas.
d)     Presencia o no de Compensaciones. Dentro del mismo hemicuerpo hace compensaciones mediante patrones espásticos. Sobre estas compensaciones hay que hacer el control de los puntos clave (ej: cadera).

6. Protocolo de evaluación corta:
1.- Impresión general del paciente (orientado, colaborador,...)
2.- Estado de salud
3.- ¿Qué puede hacer el paciente?
4.- ¿Qué no puede hacer el paciente?
5.- Estado sensitivo
6.- Tono
7.- Objetivo primario del tratamiento
8.- ¿Qué puede hacer el paciente con poca ayuda?
9.- ¿Cuáles pueden ser sus limitaciones finales?
10.- ¿Qué se hará en el tratamiento?

7. Normas Generales del Tratamiento:
à Análisis del desarrollo ontogénico del tratamiento
à Aprovechar el potencial normal del paciente       IMP
CIMIENTOS: control de cabeza y tronco
PILARES: puntos clave de la cintura escapular y pélvica
PAREDES: brazos y piernas
TEJADO: habilidad de mano y equilibrio en bipedestación

8. Aplicación de Técnicas:
1.- Puntos Clave de Control:
-          Esternón (en la línea media y centro del cuerpo)
-          Cintura escapular                   -   Cintura pélvica
-          Dedos de la mano                  -   Dedos del pie
* Con los separadores (inhibidores distales de la espasticidad) se facilita el evitar la espasticidad en el resto de la extremidad.

2.- Ejercicios en decúbito (manos entrelazadas o cogidas por las muñecas):
-          Puente (levantar culo)
-          Volteos
-          Rodada
2.- Ejercicios en sedestación:
-          Estimular el enderezamiento (Usamos puntos clave lumbares y esternal)
-          Serpenteos
-          Automovilizaciones con manos estrechadas incluyendo giros de cuello
-          Apoyos con las manos a los lados
>> Posibles ejercicios en cuadrupedia
3.- Ejercicios de bipedestación:
-          Transferencias de una hemipelvis a otra
-          Preparación de la fase de oscilación de la marcha
-          Ejercicios de ubicación y sostenimiento en la vertical
-          Sostenimiento de objetos en varios puntos de la vertical (luego podrá hacer el movimiento entre ellos)
-          Serpenteos
4.- Deambulación:
-          Ejercicios de coordinación
-          Braceo

Tema 3: El Método Kabat

1. Mecanismo del Movimiento Normal:
Ver en Bobath
2. Recuerdo de Atavismos:
à Los usa para facilitar-inhibir posibles patrones espásticos
a) R. T. C. (Reflejo Tónico Cervical) Simétrico:
-          Al flexionar el cuello se da un predominio flexor en miembros superiores y extensor de miembros inferiores.
b) R. T. C. Asimétrico:
-          Postura del esgrimista”. Al girar la cabeza hacia un lado se produce extensión del brazo homolateral, flexión de la rodilla homolateral, flexión del codo contralateral y extensión de la pierna contralateral. Es un reflejo que el bebé usa para no voltearse al girar la cabeza (lo evita con las manos homolaterales y hace contrapeso con las contralaterales).
c) R. T. L. (Reflejo Tónico Laberíntico) en Decúbito Supino:
-          Está ligado a las posiciones de la cabeza.
d)  R. T. L. en Decúbito Prono:
-          Está ligado a las posiciones de la cabeza.
e) Prensión-Tracción
f) Triple Retirada:
-          Es un movimiento defensivo de triple flexión. En la extremidad superior el hombro hace extensión.
g) Extensión Cruzada:
-          La flexión de un miembro produce de forma refleja un predominio extensor del lado contralateral.
*   Aplicación Práctica: facilitar la actividad extensora del lado afecto mediante la flexión del 
     lado sano

3. Definición del Método:
            Frente a la cinesiterapia analítica (monoarticular), la F.N.P. constituye un enfoque terapéutico funcional de numerosas afecciones del SNC Y Periférico, traumatológicas, deportivas, etc..., que comprende una serie de técnicas elaboradas sobre una sólida base neurofisiológica, y pretende integrar de forma longitudinal y organizada (céfalo-caudal) todas las estructuras del SNC mediante la búsqueda de esquemas cinéticos q se correspondan con el movimiento natural del hombre

4. Propósito del Método:
à Restablecer los movimientos funcionales integrados q permitirán al paciente reemprender su vida normal.                        (E. Viel, 1989)
* Kabat busca este fin más activamente, mediante la ejecución de patrones cinéticos. Bobath, en cambio, guía la evolución con menos ejercicios acordes a patrones cinéticos, apoyándose más en la actividad natural de los gestos. Ambas técnicas buscan el mismo fin y evolucionan de continuo.

5. Objetivos:
1.- Conseguir trabajos isométricos e isotónicos de grupos musculares dentro de un patrón cinético
2.- Restablecer los patrones gestuales habituales
3.- Promover la actuación de componentes musculares débiles utilizando grupos musculares más poderosos (fenómeno de irradiación)
4.- Estabilizar y coordinar grupos musculares
5.- Normalizar las propiedades viscoelásticas musculotendinosas
6.- Aumentar la velocidad de ejecución de los ejercicios

6. Resumen de Técnicas:
1.- Contacto Manual (CM):
-          Lo realiza el fisioterapeuta mediante presiones (tomas amplias) y rascado de los músculos a estimular.
2.- Consignas   (Órdenes Verbales)
3.- Estímulos de estiramiento:
-          Consiste en llevar a un segmento articular a una posición de estiramiento para así facilitar una función.
4.- Reflejo de estiramiento:
-          Consiste en estirar bruscamente un músculo (más allá del punto de tensión) para así provocar la contracción refleja de defensa.
5.- Tracción y Aproximación / Tracción y Empuje:
-          La tracción favorece el movimiento, mientras q la aproximación favorece el mantenimiento de la postura, del equilibrio y de la estática.
6.- Resistencia máxima individualizada con desbordamiento energético:
-          Se trata de utilizar los músculos poderosos para irradiar la propiedad contráctil a los músculos más débiles. Se tiende a realizar ppalm con la musculatura proximal (irradiación desde proximal a distal). Ej: elevación contra resistencia de un hombro sano para irradiar la propiedad contráctil al otro q se encuentra parético o parésico.
7.- Contracciones repetidas unidireccionales (isométricas o anisométricas):
-          Se facilita la acción muscular.
8.- Iniciación Rítmica:
-          Actividad isotónica acorde a un ritmo de trabajo. Viene bien para iniciar el aprendizaje de patrones cinéticos.
9.- Inversión de Antagonistas: lenta-rápida:
-          Contracciones isotónicas o isométricas agonistas y luego antagonistas (patrón opuesto). Supone una facilitación de los músculos q más lo necesiten.
10.- Estabilización Rítmica:
-          Inversión de antagonistas realizada de forma muy rápida, de tal manera q se acaba con una cocontracción de todos los músculos (contracción simultánea de agonistas y antagonistas) q ayuda a las sensaciones propioceptivas de la articulación.
11.- Contracción-Relajación:
-          Tras una contracción enérgica (isométrica ppalm) obtenemos una relajación.
12.- Rotación Rítmica:
-          Es una técnica facilitadora del movimiento. Partimos de posiciones en cuadrupedia con distintas rotaciones de hombro y cadera, que posteriormente ayudarán a la actividad flexora de los miembros.
13.- Coadyuvantes:
-          Hielo (crioterapia) para relajar la espasticiadad.
-          Electroestimulación.
-          Biofeedback.

7. Patrones Cinéticos:



Patrones Individuales            Combinaciones bilaterales                 Patrones Totales
  (Un solo músculo)                                                                               (Globales)

                                   Músculos Pares           Miembros superiores e inferiores

>> Progresión de los patrones cinéticos totales:
à Está inspirado en el desarrollo psicomotor del bebé.
1.- Rodar de decúbito supino a decúbito prono y viceversa.
2.- Incorporarse a codos y rodillas desde decúbito.
3.- Reptación sobre codos y rodillas.
4.- Gateo sobre manos y rodillas.
5.- Incorporación a rodillas desde decúbito prono, y marcha de rodillas.
6.- Incorporación a la bipedestación desde los distintos decúbitos.
7.- Marcha, bipedestación.
8.- Ascenso y descenso de rampa.
9.- Escaleras.
10.- Carrera y Salto.

8. Discusión:
1.- Indicaciones: Todas à traumatológicas, deportivas, neurológicas (PC, lesiones periféricas), geriátricas,...
2.- Rigidez
3.- Complejidad (Son dificiles las tomas y contratomas).
4.- Patrones Masivos  (Su uso puede ser discutible). ¿?
5.- Dificil aplicabilidad de los patrones
6.- Empleo de reflejos Patológicos: a veces puede ser mejor inhibirlos.
7.- Inhibición ¿?
8.- Pertinencia Gestual ¿?

9.- Cadenas Facilitadoras:
à Están basadas en mecanismos de desbordamiento energético (irradiación): irradiar fuerza y funcionalidad desde los músculos proximales (poderosos) hasta las zonas q más lo precisan.
a)      Homolaterales
b)      Contralaterales (ejemplo anterior del hombro)
c)      Axioperiféricos
d)     Periféricos-axioperiféricos

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